傅 妤 毛盛程 尋 英 王應(yīng)旻

浙江省立同德醫(yī)院 浙江杭州 310012

清代名醫(yī)黃元御的代表作《四圣心源》總結(jié)出“一氣周流”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，即以中氣（脾胃）為軸，推動(dòng)四象（肝、肺、心、腎）升降的圓運(yùn)動(dòng)[1]。木郁不疏，不升反陷是橋本甲狀腺炎重要的致病環(huán)節(jié)。橋本甲狀腺炎的臨床癥狀多樣，甲狀腺功能可表現(xiàn)為正常、亢進(jìn)或減退3個(gè)狀態(tài)。筆者試以黃氏“木氣下陷”之說(shuō)[2]為核心，淺談橋本甲狀腺炎的病因病機(jī)、分期辨證和治法，茲述如下，以饗同道。

1 木氣下陷的病機(jī)學(xué)說(shuō)

木氣下陷，是基于黃氏“一氣周流，土樞四象”的學(xué)術(shù)思想，指肝木因病難升反陷，膽火不降，中軸失轉(zhuǎn)，相火移位，破壞了“圓運(yùn)動(dòng)”平衡的病機(jī)理論。可導(dǎo)致土濕木陷、膽火上逆、水寒血瘀3個(gè)狀態(tài)，三者能互相轉(zhuǎn)化。

1.1 土濕木陷：黃氏重視脾胃中氣的樞紐作用[3]，指出“陰陽(yáng)升降，氣水循環(huán)，究其樞轉(zhuǎn)，全在中氣”?！端貑?wèn)·寶命全形論》有云“土得木而達(dá)”[4]，可知肝木調(diào)達(dá)有助于中土運(yùn)化；《四圣心源》則言“己土濕陷，抑遏乙木發(fā)達(dá)之氣”，中軸脾土濕困，阻礙肝木升發(fā)，是謂木土二者互為影響。若長(zhǎng)期飲食不節(jié)、外感寒濕，中焦土虛，釀濕成痰，阻滯氣機(jī)，可致木郁而陷；或情志久郁，肝木失疏，中軸旋動(dòng)受遏，四象升降失調(diào)，亦可致肝氣下陷。

1.2 膽火上逆：所謂“膽火”，即“膽木化氣于相火”[5]。黃氏認(rèn)為，肝為乙木左升，膽為甲木右降，兩者不僅共司疏泄，也是調(diào)節(jié)全身陽(yáng)氣升降運(yùn)行的重要環(huán)節(jié)。元陽(yáng)隨肝木之氣升揚(yáng)上交于心，相火隨肺金膽木之氣降斂下蟄于腎。若素體土虛水寒，肝木被遏，膽氣不降反逆，挾相火上炎；升降失衡，則肝氣下陷，郁而化熱。此上下俱熱之象，為肝膽失調(diào)、標(biāo)熱本寒所致。

1.3 水寒血瘀：肝腎者，乙癸同源，精血同生，互為影響；且肝主藏血，“血以溫升為性”，肝木得元陽(yáng)溫蒸而發(fā)，助血升散周循全身。若先天不足，或久病及腎，影響相火蒸騰，乙木難升，凝血成瘀。陽(yáng)虛內(nèi)生陰寒，加重氣血滯澀。另外，《四圣心源》有言“土濕之由，原于水寒之旺”“腎寒脾濕，則中氣不運(yùn)，是以太陰不升”，指出腎虛水寒阻礙脾土運(yùn)化，中軸升降受困，可加重木氣下陷。

2 橋本甲狀腺炎中醫(yī)病因及分期辨證

橋本甲狀腺炎，又名慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，表現(xiàn)為甲狀腺抗體升高和腺體彌漫性改變，屬于常見(jiàn)的自身免疫性疾病。臨床癥狀可因甲狀腺抗體滴度波動(dòng)而隨之轉(zhuǎn)化，多數(shù)患者甲狀腺功能正常或減退，也有少部分出現(xiàn)短期功能亢進(jìn)（甲狀腺毒癥期）。本病在中醫(yī)學(xué)典籍中并無(wú)確切記載；歷代醫(yī)家多將其統(tǒng)稱為“癭病”，重度甲減期或歸為“虛勞”范疇，并提出病因有情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、先天腎精不足等。氣滯血瘀，痰凝頸前，遂漸成癭腫，病位在肝、脾、腎三臟[6]?；邳S氏“一氣周流”的學(xué)術(shù)思想，“木氣下陷”所致土濕木郁、膽火上逆、水寒血瘀的病因病機(jī)理論，可解釋橋本甲狀腺炎甲狀腺功能正常、亢進(jìn)、減退的表現(xiàn)多樣性的本質(zhì)。故臨證時(shí)宜動(dòng)態(tài)評(píng)估，分期辨證。

橋本甲狀腺炎的甲狀腺功能正常期，證候多與“土濕木郁”的病機(jī)相關(guān)，是為起居無(wú)常，飲食無(wú)度，或因情志久郁所致。癥見(jiàn)頸前不適，喉間有痰，咽部異物感隨情緒波動(dòng)而變化。木郁偏重則煩躁易怒，太息連連，胸脅脹滿，舌邊點(diǎn)刺，脈弦；土濕偏重則乏力懶動(dòng)，納少不香，吐痰白黏，舌淡胖、多齒痕，脈細(xì)或滑。此階段可長(zhǎng)期存在，因木氣下陷之勢(shì)尚輕，證候無(wú)明顯陰陽(yáng)失調(diào)之象。

橋本甲狀腺炎的甲亢期常見(jiàn)于膽火上逆者。病者體質(zhì)素虛，肝木疏泄之力薄弱，若突然受到情志刺激，乙木暴遏不升，甲木橫逆而上。常癥見(jiàn)口苦心煩，失眠多夢(mèng)，若相火外浮則汗多難止、骨蒸勞熱。此期若肝木陷于中焦，則病痞脹便溏；肝氣陷于下焦，則病遺精尿濁，女子月事不濟(jì)[7]。舌邊尖紅或點(diǎn)刺，脈弦數(shù)或細(xì)數(shù)而沉取無(wú)力。此時(shí)期外見(jiàn)陽(yáng)亢之象為標(biāo)，實(shí)則“水寒土濕”里虛為本，故可由內(nèi)在情緒、外界壓力等誘因反復(fù)出現(xiàn)，最終多歸為甲減狀態(tài)。

甲減期常見(jiàn)于久病橋本甲狀腺炎患者，早期功能正常，或有短期甲亢病史。多由先天腎水不足，后天土木失調(diào)；或年老體衰，腎精虧虛為病因。所謂“久病必瘀”，該期病機(jī)與“水寒血瘀”有關(guān)?；颊咦杂X(jué)畏寒肢冷，咽中異物感持續(xù)不減，望之眼周發(fā)青，面色?白或晦黯，舌紫黯，脈弦緩或遲。此階段因腎陽(yáng)虧空，溫蒸無(wú)力，木氣久陷下焦，相火外泄，虛寒內(nèi)生，癥見(jiàn)腹痛便秘，或月事淋漓；若寒濕過(guò)重，陰翳彌漫，可有下肢浮腫，甚則水氣凌心而發(fā)驚悸。

3 結(jié)合病機(jī)，治法新探

橋本甲狀腺炎的經(jīng)典辨證思路是臟腑辨證與氣血津液辨證相結(jié)合，以疏肝、健脾、補(bǔ)腎為綱，聯(lián)合消痰、散氣、化瘀之法。臟腑功能及氣血津液之間互為影響，互成因果，臨證須立足全局，整體中反映局部。

縱觀黃氏論著，并無(wú)針對(duì)癭病的專門(mén)方劑?；凇耙粴庵芰鳌钡膶W(xué)術(shù)理論，圍繞橋本甲狀腺炎“木氣下陷”所致“水寒土濕木郁”的核心病機(jī)，在經(jīng)典辨證基礎(chǔ)上，其治法強(qiáng)調(diào)對(duì)“肝木”的開(kāi)郁和升舉，合以培土建中、調(diào)和四象，恢復(fù)氣機(jī)升降出入[8]。根據(jù)分期辨證，通過(guò)健脾化濕、降（膽）火斂金、溫腎消瘀的治療方法，促進(jìn)肝（陽(yáng)）氣升發(fā)，使中土樞軸正常運(yùn)轉(zhuǎn)，繼而陰平陽(yáng)秘，癭腫得瘥。

3.1 健脾疏肝，升陽(yáng)達(dá)郁：脾土為后天之本，氣血生化之源，中氣樞軸之關(guān)鍵?！巴翝衲鞠荨彼鶎?duì)應(yīng)橋本甲狀腺炎甲狀腺功能正常的長(zhǎng)期狀態(tài)，當(dāng)治以健脾化濕，疏肝開(kāi)郁，導(dǎo)引木氣升發(fā)。黃氏認(rèn)為，桂枝“最調(diào)木氣，升清陽(yáng)脫陷”，茯苓“泄水燥土，沖和淡蕩，百病皆宜”，故喜用苓桂劑[9]，代表方如桂枝烏苓湯、桂枝牡丹皮首烏湯、桂枝苓膠湯等。類方中除苓桂二者燥濕升陽(yáng)之外，用芍藥、當(dāng)歸、阿膠養(yǎng)血柔肝，榮養(yǎng)肝體；甘草、生姜、大棗、龍眼肉培土益氣，助脾生血；濕重者加以砂仁、陳皮；血郁者參以牡丹皮、郁金；痰多者益以半夏、白術(shù)；虛寒者增以干姜、肉桂。中土健運(yùn)，氣血充實(shí)，肝木得以左升。臨證實(shí)踐中，以苓桂劑為底方，情志抑郁者須添香附、柴胡、玫瑰花之品，加強(qiáng)疏肝開(kāi)郁之效，以促木氣升達(dá)。

3.2 降膽肅肺，升陽(yáng)散火：橋本甲狀腺炎“膽火上逆”的病機(jī)是肝膽失調(diào)，金火反逆生上熱，肝木郁陷生下熱，應(yīng)治以降（膽）火斂金，透熱升陽(yáng)。黃氏所創(chuàng)苓桂柴胡湯，方中柴胡清宣少陽(yáng)郁熱，與茯苓淡滲燥土、桂枝升陽(yáng)達(dá)表之物相伍，提升下陷木氣；牡丹皮、芍藥涼血清熱，助柴胡、桂枝二藥疏肝降膽；半夏、甘草化痰降濁，合茯苓調(diào)和中軸，使升降有序，四象歸位。該方原是治療骨蒸夜熱，故藥入少陽(yáng)之力薄；在針對(duì)橋本甲狀腺炎的辨治中，宜加用黃芩、郁金、夏枯草加強(qiáng)清泄膽熱，山藥培土益金；木陷中焦者，氣機(jī)不暢，可加用青皮、佛手行氣開(kāi)郁；木陷下焦者，腎失封藏，宜加萸肉、五味子斂陽(yáng)固精。此期外見(jiàn)上下俱熱之象，然病者以“水寒土濕”為本[10]，清膽化熱之力太過(guò)易傷及脾腎陽(yáng)氣，甚則影響肝木升發(fā)，因此辨治應(yīng)當(dāng)重視顧護(hù)陽(yáng)氣，中病即止[11]。

3.3 溫腎消瘀，升陽(yáng)通脈：《四圣心源》有云：“坎陽(yáng)虛虧，不能生發(fā)乙木，溫氣衰損，故木陷而血瘀?！贬槍?duì)橋本甲狀腺炎甲減期“水寒血瘀”的病機(jī)，當(dāng)擬溫陽(yáng)散寒，化瘀通脈，助肝木疏郁升達(dá)為治法。黃氏喜用天魂湯、玉池湯、桂枝姜附阿膠湯等方補(bǔ)火暖水，以消陰翳；用破瘀湯、苓桂丹參湯等方活血散瘀，宣陽(yáng)通脈。是以兩者相合，茯苓、桂枝燥濕升陽(yáng)，干姜、附子溫腎驅(qū)寒，補(bǔ)下焦龍雷之火，助肝脾陽(yáng)氣升發(fā)；人參、甘草培土益氣；牡丹皮、丹參、桃仁化瘀通脈；為防姜、附、參之品性熱浮散，加用龍骨、牡蠣潛陽(yáng)入陰，鎮(zhèn)心安神；益以芍藥、萸肉酸收斂陽(yáng)，且酸味入肝，能和養(yǎng)肝體[12]。臨證時(shí)，若遇肢腫驚悸者，倍茯苓、龍骨，加澤瀉、豬苓；女子月事紊亂者，應(yīng)隨其周期調(diào)治，以防藥物性熱動(dòng)血。

4 驗(yàn)案舉隅

來(lái)某，女，39歲。因“反復(fù)乏力14年，加重伴頸前不適3月”于2021年8月至我科初診。既往橋本甲狀腺炎合并甲減病史多年，規(guī)律口服優(yōu)甲樂(lè)50μg qd。自訴反復(fù)乏力，口苦，大便溏，夜寐不安，曾自服疏肝理氣類中藥，癥狀緩解不顯。3 個(gè)月前因家庭矛盾，出現(xiàn)頸前不適，如鯁在喉，伴乏力加重，心悸多夢(mèng)，時(shí)煩躁欲哭。復(fù)查甲狀腺功能全套示：促甲狀腺激素14.25mIU/L，抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPO-Ab）＞1000IU/mL，甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）856.54IU/mL，其余甲狀腺功能指標(biāo)無(wú)殊。甲狀腺彩超提示彌漫性改變。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果提示亞臨床甲減狀態(tài)，遂建議患者優(yōu)甲樂(lè)加量至75μg qd 口服，并聯(lián)合中藥湯劑內(nèi)服調(diào)理。刻見(jiàn)：患者眼周發(fā)青，手心冷汗，舌淡紫、舌下脈絡(luò)迂曲、苔黃膩，脈弦、雙尺部重按無(wú)力。診斷：癭病，水寒血瘀證。治以暖水消瘀，兼斂上焦浮火。擬黃氏苓桂丹參湯加減：茯苓、炒山藥、炒黨參各15g，桂枝、姜半夏、柴胡各9g，炒白芍、炒牡丹皮各12g，蒸萸肉、黃芩各10g，生龍骨、生牡蠣各24g，干姜、炙甘草各6g。7 劑，水煎服，每日1 劑。二診：患者自覺(jué)心悸乏力癥狀明顯好轉(zhuǎn)，頸前不適感稍改善，便溏，四肢仍逆冷。考慮坎陽(yáng)極弱，無(wú)力生發(fā)乙木，木陷血瘀，需強(qiáng)化溫腎散寒之力。故去姜半夏（避“十八反”），加附片5g，肉桂6g；《四圣心源》有云“泄利者，肝脾之陷下也”[13]，再加炒白術(shù)12g，炒山藥加量至20g。繼服5 劑。三診：諸癥好轉(zhuǎn)，訴唯口苦不解，伴口干，夜寐時(shí)夢(mèng)。望之舌尖偏紅，予附片減量至4g，生龍骨、生牡蠣各加量至30g，余同前，繼服7劑。四診：諸癥若消，患者喜不自禁。望之眼周青色亦稍有淡化，面部較前榮潤(rùn)。來(lái)某自訴情緒平穩(wěn)，人際關(guān)系亦隨之改善。

后守方微調(diào)繼服3個(gè)月，復(fù)查甲狀腺功能全套示藥物性亞臨床甲亢狀態(tài)，予優(yōu)甲樂(lè)調(diào)回50μg qd 口服。患者堅(jiān)持中藥間斷調(diào)理近1年，定期隨診，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整優(yōu)甲樂(lè)劑量。于復(fù)診時(shí)相遇，細(xì)觀患者眼周已無(wú)發(fā)青，精神狀態(tài)佳，復(fù)查T(mén)PO-Ab 6.47IU/mL，TG-Ab 61.93IU/mL，現(xiàn)優(yōu)甲樂(lè)劑量維持在12.5μg qd。