章村田 公培強(qiáng)

紹興市中醫(yī)院 浙江紹興 312000

肝硬化的病理本質(zhì)是正常肝臟組織形態(tài)破壞，肝臟彌漫纖維化，假小葉形成。肝硬化初期常無(wú)明顯癥狀，但到失代償期時(shí)常出現(xiàn)嚴(yán)重腹水、嘔血、肝昏迷等表現(xiàn)[1]。中醫(yī)學(xué)多將肝硬化歸于“臌脹”“嘔血”“黃疸”等范疇，其主要病理因素有“虛”“瘀”“濕”等，治法多為活血化瘀、健脾化濕、疏肝利膽等。

沈惠善主任中醫(yī)師系紹興市名老中醫(yī)，對(duì)肝膽疾病有豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。在長(zhǎng)達(dá)60年的臨床中，沈師自擬“歸芍四二湯”（當(dāng)歸、赤芍各30g，炒白術(shù)、莪術(shù)、制鱉甲、生牡蠣各15g，仙靈脾、仙茅、丹參、郁金各10g）治療瘀血型肝硬化取得了較好療效[2]。臨床證明歸芍四二湯可以有效延緩肝硬化的進(jìn)展，也可有效改善肝硬化腹水及肝區(qū)隱痛不適、乏力、黃疸等癥狀。本文就沈師自擬“歸芍四二湯”之變進(jìn)行介紹，以饗同道。

1 藥味之變

沈師在20世紀(jì)90年代時(shí)認(rèn)為肝硬化以“寒濕瘀”為主，自擬“桂姜四二湯”[3]（桂枝、莪術(shù)、仙茅、丹皮各10g，炮姜炭6g，仙靈脾、蒼術(shù)、制鱉甲各15g，炮山甲12g，丹參24g）治療瘀血型肝硬化，因當(dāng)時(shí)就診以農(nóng)村患者為主，南方地區(qū)多雨多濕，患者多在田地勞作，常易感受寒濕邪氣。寒性凝集而收引，濕性黏滯，影響氣血運(yùn)行，凝固形成瘀血，盤踞于肝臟，長(zhǎng)久演變成癥瘕，此類肝硬化非溫藥不化，非活血不散，當(dāng)治以溫化。全方以桂枝、炮姜炭為主藥，桂枝溫經(jīng)通脈、散寒祛瘀、蕩滌寒濕，炮姜炭辛溫走竄，因其味辛、澀而苦，可使桂枝不至散耗太過，且能加強(qiáng)桂枝溫通之力，共奏溫經(jīng)活血之效。癥瘕盤踞不移，以炮山甲、制鱉甲、莪術(shù)軟堅(jiān)散結(jié)；久病體虛，以仙靈脾、蒼術(shù)、仙茅兼顧脾腎且加強(qiáng)祛濕之力，再加丹皮、丹參清熱涼血，活血化瘀，使全方不至過熱，取其久服緩消積塊之意。

如今沈師發(fā)現(xiàn)以往“寒濕瘀”為主的肝硬化患者逐漸變少，而以“濕熱瘀”為主的肝硬化患者逐漸增多。沈師認(rèn)為隨著時(shí)代的發(fā)展，人民生活水平不斷提高，工作環(huán)境的改善導(dǎo)致單純感受寒濕邪氣的患者減少。而大多數(shù)現(xiàn)代人性嗜肥甘厚味，加之對(duì)于酒類的不節(jié)制更容易導(dǎo)致肝硬化的發(fā)生。長(zhǎng)期的不良生活飲食習(xí)慣導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)積肝脾，肝脾瘀滯而癥瘕形成。治以涼血散結(jié)、健脾祛濕。沈師將原方君藥桂枝、炮姜炭改為當(dāng)歸、赤芍。當(dāng)歸善走肝脾經(jīng)，有養(yǎng)血活血之功；赤芍同歸肝經(jīng)，功善涼血活血消癥。兩藥合用，消癥而不傷正，養(yǎng)血而不壅塞，一養(yǎng)一消，走而不守。因久病脾虛，易蒼術(shù)為炒白術(shù)加強(qiáng)健脾之力。易炮山甲為生牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)；易丹皮為郁金加強(qiáng)活血利膽之功。余藥味不做更改。

2 劑量之變

沈師在歸芍四二湯的劑量上也有改變。其一，隨著現(xiàn)代檢查手段的增多以及人們對(duì)于體檢的重視，臨床中肝硬化的診斷得以提前。很多早期肝硬化患者沒有癥狀。沈師認(rèn)為，此類患者正氣虧虛不甚，尚可耐受攻伐，可適當(dāng)加大活血散結(jié)藥物的用量，因此君藥當(dāng)歸、赤芍的用量均可酌情增用至30g。其二，通過現(xiàn)代手段大批量培植的藥物的藥效較道地藥材的藥效相比有所欠缺，因此在用量上也可適當(dāng)增加。但對(duì)于初診患者，藥物劑量需在正常劑量前提下慢慢增加，防止反應(yīng)過大。肝硬化病人往往伴隨凝血功能異常，對(duì)于活血化瘀類藥物使用尤其要多加小心。

3 驗(yàn)案舉隅

醫(yī)案一：陶某，男，52歲。2019年1月1日初診。患者2014年在外院診斷“乙肝大三陽(yáng)”，一直口服阿德福韋酯膠囊抗病毒治療4年余，2018年診斷“肝硬化”。刻下：雙側(cè)脅痛，頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，偶有咳嗽，小便黃，大便頻，舌紅、苔薄白，脈滑數(shù)。予歸芍四二湯加減：赤芍、生牡蠣、白茅根、大青葉各30g，仙靈脾、制鱉甲、預(yù)知子各15g，炒白術(shù)、丹參、地耳草各24g，當(dāng)歸、仙茅、莪術(shù)、郁金、紅花、三棱各10g，大棗12g，桃仁、川芎、蜜甘草各6g，配合恩替卡韋抗病毒。二診患者脅痛減輕，夜間加重，小便色轉(zhuǎn)清，咳嗽止，余癥同前，舌脈同前。減大青葉、預(yù)知子、地耳草。加當(dāng)歸至30g 繼續(xù)服用?；颊吆笤陂T診加減調(diào)治，平調(diào)寒溫，病情維持穩(wěn)定。隨訪患者一般情況可，已恢復(fù)工作。

按：患者乙肝大三陽(yáng)控制不佳轉(zhuǎn)變?yōu)楦斡不?。初診時(shí)頭暈?zāi)垦?、腰膝酸軟，為肝病日久及腎之兆，肝膽氣滯血瘀致脅痛，內(nèi)虛兼夾外感為咳嗽之因，舌紅脈數(shù)為濕熱之表象，故以化瘀解毒、調(diào)肝補(bǔ)腎為治。此方以當(dāng)歸、赤芍、莪術(shù)、鱉甲、生牡蠣、丹參、郁金、桃仁、紅花、白茅根、川芎調(diào)肝化瘀消癥治其本，仙茅、仙靈脾、炒白術(shù)、紅棗健脾補(bǔ)腎，地耳草、大青葉清熱解毒治其標(biāo)，甘草調(diào)和諸藥。二診濕熱象稍減，則減大青葉、地耳草、預(yù)知子以顧護(hù)脾胃，加當(dāng)歸以增強(qiáng)活血之功。

醫(yī)案二：患者王某，男，64 歲。2017年4月15日初診。患者6年前確診為乙肝，經(jīng)“阿德福韋酯”抗病毒治療后確診為肝硬化。刻下：神疲乏力，動(dòng)則加重，面色黯黃偏黑，右上腹隱痛，納少，寐尚可，小便色黃，大便可，舌淡紫，脈沉細(xì)。予淡附片4g，炮姜炭、生大黃、黃柏、蜜甘草各6g，赤芍、虎杖、白花蛇舌草、大青葉各30g，丹參、茵陳、地耳草、荷包草各24g，當(dāng)歸、焦梔子、枳殼各10g，炒薏苡仁45g，郁金、紅棗各12g。后患者定期復(fù)診，以桂姜四二湯為基礎(chǔ)方調(diào)治。11月28日患者就診，神疲乏力，面色黯黃，右上腹偶有脹感，納寐可，二便可，舌黯紅、苔薄，脈沉。予歸芍四二湯加減：當(dāng)歸、仙茅、莪術(shù)、紅花各10g，赤芍、生牡蠣、白花蛇舌草、黃芪、板藍(lán)根各30g，仙靈脾、制鱉甲、預(yù)知子各15g，炒白術(shù)、丹參、茵陳各24g，桃仁、生甘草各6g。藥后患者自感體態(tài)輕松，可從事輕體力勞動(dòng)。2022年3月電話回訪患者病情穩(wěn)定。

按：患者面色黯黃而偏黑，舌淡紫脈沉細(xì)，久病及腎已現(xiàn)寒象。沈師取桂姜四二湯之意以淡附片易桂枝，合炮姜炭振奮元陽(yáng)，陽(yáng)升則諸臟得以統(tǒng)領(lǐng)，應(yīng)用活血化瘀之劑可事半功倍。此方亦可理解為歸芍四二湯中當(dāng)歸、赤芍、郁金、丹參加以茵陳術(shù)附湯加減之劑。另虎杖、白花蛇舌草、大青葉、地耳草、荷包草、黃柏也是解毒利濕退黃的經(jīng)驗(yàn)用藥?；颊呔貌?，需兼顧脾胃，以紅棗、蜜甘草、枳殼、炒薏苡仁理氣健中。治療7月余后，患者舌象由淡紫轉(zhuǎn)為黯紅，寒象得減，主癥以面色黯黃，右上腹脹感為主。沈師以為治療應(yīng)以化瘀消癥為主，補(bǔ)腎健脾為輔。以歸芍四二湯活血調(diào)肝，緩消癥塊，另加茵陳、白花蛇舌草、板藍(lán)根加強(qiáng)利濕退黃之力，加桃仁、紅花增加活血之力，加預(yù)知子引經(jīng)達(dá)肝、理氣散結(jié)，生甘草調(diào)和諸藥。全方活血消癥，利濕退黃，調(diào)補(bǔ)脾腎。

醫(yī)案三：患者王某，男，39 歲。2017年3月29日初診。患者2年前診斷為肝硬化，在外院治療未見明顯好轉(zhuǎn)，遂來我院門診?？滔拢焊姑洠疑细箷r(shí)有針扎樣刺痛感，按壓后加重，面色萎黃，納少無(wú)食欲，寐劣，小便色偏黃，大便調(diào)。輔檢：肝功能：總膽紅素97.1μmol/L，間接膽紅素80.5μmol/L，直接膽紅素16.6μmol/L，乙肝表面抗原陽(yáng)性。辨證濕熱瘀結(jié)，治擬活血散瘀，清熱利濕，兼顧脾腎。患者拒服抗病毒藥物，要求中藥調(diào)治。予歸芍四二湯加味：當(dāng)歸、仙茅、莪術(shù)、郁金、紅花、馬鞭草各10g，赤芍、白花蛇舌草、生黃芪各30g，炒白術(shù)、丹參、茵陳各24g，龍葵18g，仙靈脾、炙鱉甲、地骷髏各15g，紅棗12g，桃仁6g，炮山甲3g。后患者在門診調(diào)治1年余，期間間斷加減龍葵、馬鞭草、溪黃草、板藍(lán)根、大青葉等以平衡患者體內(nèi)正邪交爭(zhēng)。2018年6月19日復(fù)診：肝功能：總膽紅素58.3μmol/L，間接膽紅素43μmol/L，直接膽紅素16.6μmol/L，乙肝表面抗原：弱陽(yáng)性。患者諸癥好轉(zhuǎn)，右上腹刺痛不顯，無(wú)明顯腹脹，面色仍黯黃，納寐二便均無(wú)殊。7月17日復(fù)診查乙肝表面抗原：陰性。后患者堅(jiān)持以歸芍四二湯為主的加味方治療至今，身體未見明顯不適。

按：本例患者初診有腹?jié)M刺痛、面色偏黃等表現(xiàn)，中焦氣機(jī)阻滯，瘀血由生，盤踞肝臟而成肝硬化。胃以通為補(bǔ)，脾以健為運(yùn)，氣滯則升降失司，生化乏源，脾色現(xiàn)于面由然。故以歸芍四二湯調(diào)肝活血消癥，兼顧脾腎。另以地骷髏破滯消脹，加黃芪不至消散太過。茵陳、馬鞭草、白花蛇舌草、龍葵清熱解毒，利濕退黃；紅棗補(bǔ)氣健中；桃仁、紅花加強(qiáng)活血化瘀之力，使藥力走而不守。沈師認(rèn)為在肝硬化治療過程中，患者的癥狀改變及病情轉(zhuǎn)歸并非朝夕可見，久病需緩醫(yī)。隨著治療取效，癥狀病機(jī)也會(huì)發(fā)生改變，用藥要靈活多變，不可墨守成規(guī)。

4 小結(jié)

沈師認(rèn)為臨床用藥不可固守藥味及劑量，應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)及邪正偏移程度隨證加減，尤以治療晚期瘀血型肝硬化變證多者。歸芍四二湯的變化可反映疾病病機(jī)的演變，臨證時(shí)更應(yīng)找準(zhǔn)病因。另外，沈師認(rèn)為引起肝硬化的肝炎有酒精性、藥物性、脂肪性、病毒性、免疫性之分，應(yīng)該積極予以針對(duì)病因的西藥治療，中西結(jié)合，方可事半功倍。