王 輝 張豐川 蔡玲玲 楊碧蓮

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

近年來隨著研究的深入和流行病學(xué)調(diào)查成果的積累，越來越多證據(jù)表明銀屑病不僅僅表現(xiàn)為皮膚癥狀，還與肥胖、高血糖、血脂異常以及高血壓等代謝異常性疾病的發(fā)生密切相關(guān)，而這種聚集發(fā)病的臨床癥候群又稱為代謝綜合征[1]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者合并有代謝綜合征的概率與普通人群相比更高，并與銀屑病皮損嚴(yán)重程度緊密相關(guān)，而代謝綜合征患者的銀屑病發(fā)病率亦有所升高[2]。中醫(yī)從整體觀念出發(fā)，對調(diào)節(jié)此類多系統(tǒng)疾病有著豐富的理論基礎(chǔ)，在臨床診療上具有一定的優(yōu)勢。

銀屑病的中醫(yī)病名為“白疕”，現(xiàn)代醫(yī)家對于銀屑病病因病機(jī)的認(rèn)識多立足于血，形成了從血論治的主流觀點(diǎn)[3]，但“血熱”“血燥”“血瘀”等證型不完全適用于合并代謝綜合征的銀屑病患者。代謝綜合征可歸屬于中醫(yī)學(xué)“脾癉”“肥胖”“消渴”等范疇，《諸病源候論·虛勞痰飲候》[4]言：“勞傷之人，脾胃虛弱，不能克消水漿，故為痰飲也”，故本病病位在中焦，瘀熱為其發(fā)病之因，而痰濕貫穿病程始終[1]?！爸兄荨奔雌⑽?，居于中焦，為人體氣血陰陽升降之樞紐，化生及輸布水谷精微，以維持人體正常的生命活動。根據(jù)中醫(yī)“津血同源”理論，血液與津液皆賴中焦水谷精微所生，痰濕瘀熱皆為脾胃內(nèi)傷的病理產(chǎn)物，故銀屑病合并代謝綜合征實(shí)以中州失運(yùn)為本，脾胃升降失常、中氣停運(yùn)不行所致痰濕瘀熱為標(biāo)，筆者由此提出應(yīng)用斡旋中州法從脾胃論治銀屑病合并代謝綜合征之觀點(diǎn)，請同道斧正。

1 病機(jī)關(guān)鍵，中州失運(yùn)

《四圣心源》[5]云：“脾升胃降，則在中氣。中氣者，脾胃旋轉(zhuǎn)之樞軸。”脾之清氣上煦心肺，胃之濁氣下濡肝腎，一清一濁之間則謂中氣，乃脾胃陰陽相交氤氳而生，是五臟六腑生化之本。脾胃與中氣實(shí)乃一本同源，脾胃為中氣運(yùn)轉(zhuǎn)之實(shí)體，中氣乃脾胃升降之動力，中氣經(jīng)脾升胃降方能運(yùn)轉(zhuǎn)不息，脾胃秉中氣之運(yùn)轉(zhuǎn)方能升降如常[6]。若中州樞機(jī)不利，脾胃升降失常，中氣失運(yùn)，則臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸均無以滋養(yǎng)，反痰濁內(nèi)生阻礙正常氣血輸布，在表發(fā)為紅斑鱗屑，在里則表現(xiàn)為血糖、血壓、血脂等代謝異常，正如“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。

1.1 中氣不足，痰濕阻滯 素體脾胃虛弱，或過度勞累傷及脾胃，或飲食不節(jié)損耗脾胃，皆會導(dǎo)致中氣虧虛，運(yùn)化失司，引起津液輸布障礙，留而為濕，聚濕成痰，痰濕郁阻于經(jīng)絡(luò)、腠理之間發(fā)作白疕，正所謂“濕性黏滯，重濁氤氳”。痰濕郁久化熱醞釀成毒，濕熱之毒相搏于肌表，故皮損處顏色呈潮紅狀，伴瘙癢難耐；痰濕阻滯氣血運(yùn)行形成瘀血，瘀血亦可阻礙正常水液流注而生痰濕，致使經(jīng)脈、玄府不通而肌膚失于濡養(yǎng)，故可見皮損處暗紅色斑塊，鱗屑厚膩。此外，因中氣運(yùn)化消導(dǎo)之功失司，致使肥甘積滯，痰濁內(nèi)生，在外表現(xiàn)為形體肥胖，在內(nèi)體現(xiàn)為血糖、血脂偏高等內(nèi)分泌代謝異常，同時有胸悶憋氣、頭重如裹、四肢酸沉、神疲困倦、大便黏滯不爽、舌暗淡邊有齒痕苔白膩、脈滑或沉細(xì)等脾虛濕盛之象。

1.2 邪犯肺脾，營衛(wèi)失和 銀屑病未發(fā)作時起居如常，周身皮膚也與常人無異，但極易因感受外邪而復(fù)發(fā)，上呼吸道感染是最重要的誘發(fā)因素[7]。“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣由中焦水谷精微化生，其分布脈中者為營氣，分布脈外者為衛(wèi)氣，即“營衛(wèi)非谷不能充”。肺主皮毛，宣發(fā)營衛(wèi)之氣于肌表，皮膚通津、御邪之功全賴營衛(wèi)潤養(yǎng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦證實(shí)，致密的上皮細(xì)胞具有機(jī)械屏障作用，在阻止病原微生物入侵和水分丟失方面起到重要作用[8]。營衛(wèi)二氣為脾胃所生，又為肺所主，若風(fēng)濕熱等外邪客于肺脾兩經(jīng)，則脾失健運(yùn)、肺失宣降，導(dǎo)致營衛(wèi)失和、衛(wèi)外不固、營陰不足。合并代謝綜合征患者因長期的代謝紊亂導(dǎo)致脾肺二氣虛損嚴(yán)重，故相較于普通銀屑病患者起病更急、癥狀更為嚴(yán)重，表現(xiàn)為一旦感受外邪便迅速且廣泛地新發(fā)點(diǎn)滴狀皮疹，顏色鮮紅，層層鱗屑，兼有惡風(fēng)自汗、咳嗽咳痰、咽喉腫痛、納差便溏、舌紅苔黃、脈浮滑等表證。

1.3 肝木犯土，相火妄動 瘙癢是銀屑病最常見的自覺癥狀，普遍存在瘙癢-搔抓-皮損加重的惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致情緒焦躁不安等精神神志問題[9]?，F(xiàn)代研究亦顯示，長期情志不暢會抑制胰島素的促血糖攝取功能，從而造成機(jī)體代謝紊亂[10]。肝主疏泄，“見肝之病，知肝傳脾”，肝木易乘脾土，影響脾胃運(yùn)化功能，脾失健運(yùn)則氣血化生乏源；加之肝之疏泄功能失常，藏血不足導(dǎo)致寄宿其中的龍雷之火作亂，進(jìn)一步灼燒陰血，血虛易生風(fēng)化燥。該型患者可見皮損干燥皸裂，點(diǎn)狀出血明顯，鱗屑較多，或可完全覆蓋紅斑，且有咽干咽癢、大便燥結(jié)、小便短赤、舌紅苔薄黃、脈弦細(xì)等熱證。此外，肝木亦與風(fēng)氣相應(yīng)，肝失疏泄則風(fēng)邪內(nèi)動，挾帶火氣上擾清竅，故伴有血壓升高、頭目昏眩等表現(xiàn)。

1.4 中陽虛衰，痰瘀寒凝 銀屑病初起以血熱者居多，故有醫(yī)者投寒涼藥物治之，而清熱涼血之品攻伐陽氣，久服則使真陽虛衰；又或外感寒邪，或恣食生冷，或居所常年陰冷潮濕，中陽漸損，久病及腎，致使命門火衰?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》[11]有言：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒?！敝嘘柌蛔愣摵?，寒性凝滯，則脈中氣血運(yùn)行不暢，輸布失常，表現(xiàn)為畏寒怕冷、神疲乏力、聲低氣怯、腹脹腹瀉、便下清稀、舌暗淡舌體胖大、苔白或白膩、脈沉細(xì)無力等虛寒證。中陽虛衰，脾運(yùn)痰濕無力，血瘀寒濕凝聚于肌表，故皮損表現(xiàn)為顏色暗沉、干燥脫屑、瘙癢頻發(fā)，寒性凝滯、濕性黏滯故此型遷延難愈。因寒濕阻絡(luò)，血脈滯澀，易導(dǎo)致糖尿病性周圍血管病變，使得銀屑病更為頑固。

2 治以斡旋中州為法

《說文解字》[12]提及：“小車之輪曰斡，亦取善轉(zhuǎn)運(yùn)之意?！薄拔有奔催\(yùn)轉(zhuǎn)調(diào)解之意，斡旋中州之法以運(yùn)補(bǔ)為要點(diǎn)，促進(jìn)脾胃升降運(yùn)動以激活中氣，中氣充盈方能灌溉四旁，使得五臟六腑各司其能，而后旁四肢、達(dá)經(jīng)絡(luò)、通九竅，氣血陰陽乃和。銀屑病合并代謝綜合征的治法不同于尋常清熱涼血解毒之法，而應(yīng)注重整體觀念，重脾胃而不局限于脾胃。

2.1 補(bǔ)中寓行，健運(yùn)中州 中氣不足、痰濕阻滯屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以脾胃中氣虧虛為本，痰濕、郁熱、瘀血等實(shí)邪為標(biāo)，故單純補(bǔ)其虛恐生滋膩，實(shí)邪難祛。而只攻其邪，則中氣更虛，邪滯更甚。故應(yīng)從動態(tài)理念出發(fā)，以補(bǔ)中寓行為要點(diǎn)，權(quán)衡虛實(shí)之輕重，將“補(bǔ)”“運(yùn)”相結(jié)合，臨證時消補(bǔ)兼施，達(dá)補(bǔ)虛而不滋膩、攻伐而不傷正之目的。方劑首選四君子湯，其中茯苓、白術(shù)二味補(bǔ)運(yùn)相兼，茯苓為健脾胃之正藥，其藥性先升而后降，居中土先升清陽，后使重濁者下達(dá)，故能健脾滲濕而不斂邪氣，兩者相伍可多靶點(diǎn)、多途徑發(fā)揮改善血糖、降低血脂、穩(wěn)定血壓等雙重或多重作用[13]；白術(shù)為補(bǔ)脾第一要藥，亦善除胃中濕熱，臨床應(yīng)用中常與枳實(shí)相配伍，白術(shù)以補(bǔ)為主、以守為要，枳實(shí)以瀉為主、以走為要，二者合用補(bǔ)而不滯，為運(yùn)補(bǔ)脾胃、斡旋升降之關(guān)鍵藥對?！巴翋叟卜枷恪?，該型患者痰濕偏盛，故臨床常合用藿香、佩蘭、蒼術(shù)等芳香化濕之品，再輔以生薏苡仁、土茯苓、豬苓等滲濕藥以通利水道，祛濕熱之邪。另佐生麥芽、雞內(nèi)金以增納健運(yùn)，生麥芽為升脾要藥，雞內(nèi)金為降胃要藥，此藥對功效不在消導(dǎo)，而在于恢復(fù)脾胃升降之司，脾胃健方能運(yùn)載藥力，直達(dá)病所。

2.2 培土生金，建中固表 培土生金法即補(bǔ)脾益肺之法，是根據(jù)五行相生理論補(bǔ)其母以實(shí)其子的一種治法，廣泛應(yīng)用于治療脾虛累及肺衛(wèi)諸癥[14]。肺衛(wèi)不固則易感受外邪而誘發(fā)銀屑病，此時在四君子湯基礎(chǔ)上合用玉屏風(fēng)散加減以益氣固表。倘若脾肺虛甚，恐益氣之力不足，可替換為補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)一身之氣，其中重用黃芪以提高免疫功能，其對改善血糖和脂質(zhì)代謝，保護(hù)心腦血管及雙向調(diào)節(jié)血壓等均有較好的臨床療效[15]。佐以桂枝、白芍，桂枝入肺經(jīng)而助陽解表通絡(luò)，芍藥有養(yǎng)陰斂營之效，兩藥相合收散自如，同調(diào)營衛(wèi)。此外，肺乃華蓋，易受風(fēng)邪侵?jǐn)_，故常配伍荊芥、防風(fēng)二藥疏風(fēng)解表，祛濕止癢。

2.3 抑木扶土，穩(wěn)定中州 肝失疏泄，橫犯脾胃，致使脾失健運(yùn)，是本病患者病情加重的重要原因，故臨證時需疏肝運(yùn)脾以調(diào)暢中氣，穩(wěn)定中州，在四君子湯基礎(chǔ)上合用柴胡疏肝散或逍遙丸加減，配以疏肝解郁之香附、佛手、香櫞。其中香附重于疏肝，亦入脾經(jīng)，有行氣寬中之效；佛手偏重于胃，起和胃止痛、燥濕化痰之功；香櫞則有理脾肺二氣之功，能寬胸化痰止咳。三藥為治肝之角藥，各有側(cè)重，相輔相成，共奏斡旋氣機(jī)之功效，合用可充分發(fā)揮抗抑郁及調(diào)節(jié)血糖、血脂代謝等作用[16]。另予桑白皮、葶藶子肅降肺氣、調(diào)達(dá)肝氣，取佐金平木之意，此藥對亦可通調(diào)水道以利痰飲。

2.4 溫陽固本，以安中州 中陽虛衰、痰瘀寒凝仍屬本虛標(biāo)實(shí)之證，故治以溫陽為主，兼固本培元以壯君火，在四君子湯基礎(chǔ)上合用理中丸或腎氣丸加減，配伍辛熱之品。一借辛熱除苦寒藥寒涼之弊；二借藥性升散腠理之間郁熱，如運(yùn)用桂枝、細(xì)辛等；三借溫中防滋生寒凝血瘀，預(yù)防代謝綜合征后期大小血管病變的發(fā)生，常用肉桂、干姜、小茴香等。其中干姜主入脾胃，長于溫中散寒、健運(yùn)脾陽；小茴香為溫中快氣之藥，善理脾胃之氣；肉桂引火歸元，助陽通氣，和陽通滯，臨證常與黃連配伍取交泰丸之意以交通心腎，實(shí)有斡旋陽氣之奇效。

3 驗(yàn)案舉隅（楊碧蓮主診）

李某，男，43歲。2021年12月22日初診。

主訴：全身泛發(fā)紅斑反復(fù)發(fā)作20余年，加重1年?；颊?0余年前無明顯誘因雙下肢出現(xiàn)紅斑，伴脫屑，偶有瘙癢，未予重視，皮疹逐漸發(fā)展至軀干、雙上肢及頭皮，瘙癢加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為銀屑病，予外用激素及口服中藥治療（具體不詳）。20年間皮疹反復(fù)發(fā)作，1年前外感后加重，難以消退，現(xiàn)外用激素效果不理想，遂尋求中醫(yī)藥治療?？滔拢侯^皮、軀干及四肢散在浸潤肥厚樣紅色斑塊，部分融合成大片狀，上覆少許鱗屑，瘙癢劇烈，影響睡眠，形體偏胖，晨起口干口苦，乏力，偶有腹脹，納可，大便黏滯不爽，食涼則瀉，小便調(diào)，舌體胖大、舌質(zhì)淡暗、苔黃厚膩，脈沉細(xì)。既往有高血壓病、高脂血癥病史多年。西醫(yī)診斷：尋常型銀屑病，高血壓病，高脂血癥；中醫(yī)診斷：白疕（氣虛濕熱證）。治以補(bǔ)中寓行，清利濕熱。予四君子湯合消風(fēng)散加減。處方：

豬苓15 g，茯苓20 g，黨參15 g，黃芪15 g，炒白術(shù)20 g，佛手9 g，香附9 g，陳皮9 g，荊芥9 g，防風(fēng)9 g，蒼術(shù)15 g，苦參3 g，生地黃9 g，牡丹皮9 g，赤芍9 g，土茯苓30 g，貓爪草30 g，干姜9 g，肉桂5 g，炙甘草6 g。7劑。每日1劑，水煎，分早晚飯后服。囑患者適當(dāng)體育鍛煉以控制體重，忌煙酒或暴飲暴食，保持心情舒暢。

2021年12月29日二診：患者頭皮、軀干及四肢皮疹顏色較前變淡，浸潤變薄，未見新發(fā)皮疹，瘙癢明顯減輕，可入睡，乏力、腹脹較前緩解，口干口苦已無，未見腹瀉。予初診方去苦參，加山藥15 g、雞血藤9 g，14劑。

2022年1月12日三診：患者皮疹大部分消退，未見明顯浸潤，瘙癢不明顯，余癥皆平。繼服二診方14劑。囑14劑服完后若無病情反復(fù)則停藥，待皮疹自然消退。

電話隨訪得知患者皮疹未再發(fā)作。

按：本案患者病程日久，間斷外用激素及口服中藥治療，療效不佳，加之長期飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩，疏于運(yùn)動，導(dǎo)致脾胃內(nèi)傷，中州失運(yùn)，中氣不足則無以調(diào)濟(jì)水火，致使?jié)駶醿?nèi)生，脂質(zhì)堆積，代謝紊亂。濕濁日久郁而化熱，濕熱毒邪蘊(yùn)于肌膚，發(fā)為斑塊狀浸潤肥厚樣紅色皮疹伴瘙癢劇烈；脾胃之氣不足，故見乏力、腹脹、食涼則瀉等脾虛之候；中州轉(zhuǎn)運(yùn)失司，故見形體偏胖、大便黏滯不爽等痰濕留滯之象；痰濕阻滯經(jīng)絡(luò)，兼有熱邪上擾，故見血壓偏高；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，故口干口苦；舌體胖大、舌質(zhì)淡暗、苔黃厚膩、脈沉細(xì)均為中氣虧虛，濕熱郁滯之證，故辨為氣虛濕熱證，予斡旋中州之四君子湯合消風(fēng)散加減。方中黨參、黃芪補(bǔ)益中氣，亦彌補(bǔ)多年代謝失調(diào)所暗耗之精氣；茯苓、白術(shù)、豬苓健脾利濕，香附、佛手、陳皮理氣燥濕，諸藥合用寓補(bǔ)中寓行之意，消脂祛濁、矯正代謝紊亂的同時還能調(diào)理口干口苦、腹脹腹瀉等癥狀；針對皮損諸癥，故用荊芥、防風(fēng)疏風(fēng)止癢，蒼術(shù)、苦參燥濕止癢，生地黃、牡丹皮、赤芍清熱涼血，土茯苓、貓爪草解毒消斑；佐以干姜、肉桂、炙甘草以溫中州。苦參燥濕止癢之效雖強(qiáng)，但有誤傷中陽之嫌，二診時患者瘙癢減輕故去之，另加山藥以平補(bǔ)中焦，雞血藤活血祛瘀增消斑之力。三診時患者諸癥明顯好轉(zhuǎn)，效不更方以強(qiáng)化當(dāng)前向好趨勢，此次用藥之后中州穩(wěn)健、濕熱難生，而皮疹完全消退仍需一定時間，故不再用藥，順應(yīng)病程自然發(fā)展即可。本案治療重點(diǎn)在于重建中州、運(yùn)轉(zhuǎn)中氣，中州得健、中氣充實(shí)則涼血解毒之藥力可借升降運(yùn)載之功透達(dá)肌表，不僅能改善多年代謝紊亂導(dǎo)致的虛損，又能消解經(jīng)久難愈的銀屑病斑塊，標(biāo)本皆顧，此為斡旋中州法之奧妙所在。

4 結(jié)語

銀屑病合并代謝綜合征乃本虛標(biāo)實(shí)之證，以中州失運(yùn)為本，痰濕瘀熱等病理產(chǎn)物為標(biāo)，在此基礎(chǔ)上或中氣不足，或邪犯肺脾，或肝木犯土，或中陽虛衰，均易發(fā)為二者共病。故遵治病求本之旨，治療時緊握斡旋中州之理，重視恢復(fù)脾胃及中氣的運(yùn)轉(zhuǎn)作用，在四君子湯基礎(chǔ)上分別予以補(bǔ)中寓行、培土生金、抑木扶土、溫陽固本之法以重建中州。筆者臨床實(shí)踐時發(fā)現(xiàn)，應(yīng)盡早控制和治療銀屑病患者的代謝綜合征相關(guān)癥狀，諸如減少如心血管事件、周圍血管病變等不良預(yù)后的發(fā)生，以提高患者的生存質(zhì)量。自我調(diào)節(jié)亦可顧護(hù)脾胃中氣，同屬斡旋中州之法，故用藥同時叮囑患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉以控制體重，忌煙酒或暴飲暴食，保持心情舒暢。