李靜 韋燕凱 杜蓓 魏瑞華

近年來，隨著眼視光技術(shù)的不斷創(chuàng)新與發(fā)展以及人民基礎(chǔ)眼保健意識的增強(qiáng)，臨床工作和科學(xué)研究對眼視光醫(yī)師和技師的要求越來越高[1]。對于眼視光實習(xí)生而言，臨床實習(xí)是其接觸醫(yī)學(xué)實踐的第一步，是檢驗其自身掌握知識和提高知識儲備量的關(guān)鍵時期。同時，實習(xí)期作為眼視光實習(xí)生由實習(xí)生身份轉(zhuǎn)為臨床醫(yī)師或技師崗位的重要階段，其臨床思維、技能及專業(yè)學(xué)科認(rèn)知等應(yīng)有所提高[2-3]。因此，選擇合適的臨床實習(xí)培養(yǎng)模式尤為重要?！皩?dǎo)師負(fù)責(zé)制”是一種新興教學(xué)模式，是由英國教育家提出，并在牛津大學(xué)率先實行，隨后在國內(nèi)外各大院校得到推廣[4-5]。在我國，高校對研究生的教育多數(shù)采用的是教授負(fù)責(zé)制，而對于本科生層次的使用較少[6-7]。同時，筆者總結(jié)了國內(nèi)外應(yīng)用病例報告教學(xué)法的先進(jìn)教學(xué)經(jīng)驗[8-9]，探索導(dǎo)師負(fù)責(zé)制聯(lián)合病例報告制教學(xué)法在眼視光學(xué)專業(yè)實習(xí)生畢業(yè)實踐教育中的實際運(yùn)用效果，對天津醫(yī)科大學(xué)眼視光專業(yè)本科生臨床實習(xí)現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并就導(dǎo)師負(fù)責(zé)制聯(lián)合病例報告制教學(xué)法在眼視光本科生臨床以及畢業(yè)實習(xí)中的優(yōu)勢進(jìn)行研究，匯報如下。

1 眼視光學(xué)本科生臨床實習(xí)現(xiàn)況

調(diào)查目前臨床實習(xí)教學(xué)工作存在的問題，分析影響教學(xué)效果的因素。

1.1 客觀因素

1.1.1 就醫(yī)環(huán)境

患者對實習(xí)生的臨床診斷具有排斥心態(tài)：在目前醫(yī)患關(guān)系較為緊張的大背景下，患者對醫(yī)師的信任危機(jī)逐漸嚴(yán)重，加上部分輿論的負(fù)面導(dǎo)向，實習(xí)生在臨床診斷流程中的技術(shù)操作等常受到懷疑或者抵制，導(dǎo)致實習(xí)生獲得臨床技能操作和診療鍛煉的機(jī)會減少。

1.1.2 教學(xué)管理

臨床以及畢業(yè)實習(xí)教學(xué)管理模式的流程一般為教學(xué)管理部門制定年度臨床及畢業(yè)實習(xí)計劃，實習(xí)生按實習(xí)計劃進(jìn)行臨床實習(xí)，各臨床科室負(fù)責(zé)實習(xí)生的具體管理工作。教學(xué)管理部門只能“宏觀調(diào)控”教學(xué)要求的落實情況，具體掌握實習(xí)生實習(xí)過程的難度較大，管理和監(jiān)督作用相對來說較弱。

1.1.3 臨床教學(xué)

大部分醫(yī)學(xué)臨床帶教老師由臨床一級醫(yī)師兼任，在繁重的醫(yī)學(xué)、科學(xué)研究的工作同時肩負(fù)教學(xué)工作負(fù)擔(dān)明顯增大，加之目前醫(yī)生工作任務(wù)繁重，根本沒有時間去探索采用什么教學(xué)方式去指導(dǎo)實習(xí)生，大部分醫(yī)生都是盲目地帶教學(xué)生，也不清楚實習(xí)生學(xué)習(xí)的具體情況，這樣勢必影響實習(xí)生的臨床系統(tǒng)性學(xué)習(xí)，由此導(dǎo)致實習(xí)生臨床實習(xí)質(zhì)量降低。

1.2 主觀因素

1.2.1 實習(xí)生對實習(xí)認(rèn)知不全面，實習(xí)熱情低

部分實習(xí)生認(rèn)為只需在將來自己就業(yè)的領(lǐng)域和相關(guān)科室中認(rèn)真學(xué)習(xí)，其他專業(yè)科室的學(xué)習(xí)可以敷衍了事。事實上，臨床見習(xí)工作是一個難得的通科輪轉(zhuǎn)的過程，是鍛煉和養(yǎng)成診療臨床思維模式的關(guān)鍵階段。實習(xí)生只有在各個科室中都了解、掌握了臨床疾病的基本治療原則和診斷思路，才能逐步發(fā)展成一名合格的眼視光工作者。

1.2.2 理論知識與實踐應(yīng)用結(jié)合不足

實習(xí)生經(jīng)過3～4 年的校園理論知識的學(xué)習(xí)，自身具備了較為扎實的理論知識，但在臨床實習(xí)前期或多或少都存在理論知識與臨床實踐相結(jié)合較差的情況，不能有機(jī)融合書本知識與臨床實例，實習(xí)時出現(xiàn)較多的盲區(qū)，在一定程度上不僅直接影響了實習(xí)生的臨床參與度，而且間接降低了實習(xí)生參與實習(xí)的積極性。

1.2.3 精力和時間管理不合理

臨床實習(xí)一般都在畢業(yè)年，這段時間也是實習(xí)生考研和就業(yè)的關(guān)鍵階段。因此，實習(xí)生將大部分精力放在復(fù)習(xí)考研和就業(yè)上，影響了實習(xí)質(zhì)量。

2 導(dǎo)師負(fù)責(zé)制聯(lián)合病例匯報制教學(xué)法的基本情況

2.1 歷史淵源

導(dǎo)師負(fù)責(zé)制具有悠久的歷史底蘊(yùn)和實踐經(jīng)驗，在國外被廣泛應(yīng)用[4，10]。在新中國成立之前，浙江大學(xué)就曾進(jìn)行了本科生導(dǎo)師制改革，成效較好，為我國培養(yǎng)了許多優(yōu)秀的科學(xué)家和工程師。指導(dǎo)教師負(fù)責(zé)制作為一個與教師直接互動的教學(xué)管理模式，每一名指導(dǎo)教師能夠針對實習(xí)生的特點因材施教，鼓勵實習(xí)生的個性發(fā)展；另一方面可以加強(qiáng)師生互動，促使師生教學(xué)相長、共同進(jìn)步[11-13]。

2.2 導(dǎo)師負(fù)責(zé)制的主要優(yōu)勢

導(dǎo)師負(fù)責(zé)制的優(yōu)勢在于強(qiáng)化實習(xí)生專業(yè)思政教學(xué)，增強(qiáng)實習(xí)生的臨床服務(wù)意識，培養(yǎng)實習(xí)生良好的社會責(zé)任心和時代使命感；培養(yǎng)實習(xí)生的學(xué)習(xí)和臨床專業(yè)技能水平，提高臨床診療學(xué)習(xí)成效；加強(qiáng)實習(xí)生科學(xué)思維的建立，培養(yǎng)實習(xí)生的科學(xué)和創(chuàng)造力；促進(jìn)帶教老師與實習(xí)生間的溝通交流，創(chuàng)造教師與實習(xí)生教學(xué)相長的良好環(huán)境[14-15]。

2.3 病例報告制的作用

為了眼視光實習(xí)生能夠在極短時間的臨床學(xué)習(xí)階段提升臨床診斷能力、獨立思考與解決問題的能力，在實習(xí)帶教過程中積極探索了全新的教育理念和教學(xué)方法，并實行了病例報告制教學(xué)方式，目前就帶教教師與實習(xí)生反饋意見、和實習(xí)生出科考試的結(jié)果而言，教學(xué)效果較好。

3 實行導(dǎo)師負(fù)責(zé)制聯(lián)合病例報告制教學(xué)法的必要性和優(yōu)勢

3.1 我國教育改革和人才培養(yǎng)的迫切需要

從宏觀角度分析，為切實提高實習(xí)生臨床以及畢業(yè)實習(xí)效果，眼視光學(xué)本科生臨床以及畢業(yè)實習(xí)的教學(xué)管理模式的改革是勢在必行的。從微觀角度分析，在眼視光教育中畢業(yè)實習(xí)是極其重要的環(huán)節(jié)，導(dǎo)師負(fù)責(zé)制聯(lián)合病例報告制教學(xué)法一方面可以提高臨床實習(xí)的質(zhì)量，培養(yǎng)實習(xí)生與實際相結(jié)合，與社會需求相接軌，另一方面也可以提高實習(xí)生對社會責(zé)任的擔(dān)當(dāng)和時代使命的認(rèn)同，全面提升自身素養(yǎng)[16]。

3.2 激發(fā)學(xué)習(xí)的自主性，更深入地掌握知識

病例報告制教學(xué)法也可以將實習(xí)生被動接觸知識的現(xiàn)狀轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵙?xí)生自主探究的形式。在教學(xué)過程中，可以調(diào)動實習(xí)生學(xué)習(xí)的興趣與創(chuàng)造性。實習(xí)生能夠深入熟悉和了解知識點，進(jìn)一步鞏固了課本理論知識，增強(qiáng)了報告病例的意識，從而增強(qiáng)了診斷、分析和處理臨床實踐問題的能力[17-18]。該教學(xué)法也可全面地提升實習(xí)生收集資料的能力，有助于培養(yǎng)適應(yīng)信息現(xiàn)代化與知識經(jīng)濟(jì)時代化的眼視光學(xué)專業(yè)人才[19]。

3.3 全面提升實習(xí)生的綜合素養(yǎng)

在實習(xí)過程中，實習(xí)生的病例獲取能力、查閱與學(xué)習(xí)文獻(xiàn)能力均可獲得提升，實習(xí)生的幻燈片制作能力也可獲得提高，實習(xí)生獨立思考的精神與獨立創(chuàng)造的能力也得以養(yǎng)成。實習(xí)生報告病例時需要上臺介紹幻燈片、分享病例并提出自身看法，這樣既能全面提高實習(xí)生的文字表達(dá)能力、口頭匯報能力和邏輯思維能力，也能增進(jìn)師生等之間的思想溝通，而這種能力也對實習(xí)生日后的學(xué)業(yè)和工作將會產(chǎn)生重要幫助。

3.4 實習(xí)生互相學(xué)習(xí)，相互促進(jìn)

在短短實習(xí)期間里，導(dǎo)師負(fù)責(zé)制有可能會導(dǎo)致實習(xí)生收集的病例比較單一，但集中報告的形式可以使實習(xí)生們互相了解和互相學(xué)習(xí)，也可以開啟實習(xí)生們病例研討的頭腦風(fēng)暴。這樣，不僅可以提高自身對眼科專業(yè)以及視光專業(yè)知識的掌握程度和臨床診斷水平，同時對其他實習(xí)生的能力提升也有所幫助。

3.5 師生的教學(xué)相長

病例報告制教學(xué)法對帶教導(dǎo)師的學(xué)科素養(yǎng)和循證思考等多方面能力均提出了更高的要求。帶教導(dǎo)師不僅要掌握扎實的基礎(chǔ)知識和豐富的臨床經(jīng)驗，還必須時時關(guān)注學(xué)科發(fā)展，并不斷更新教學(xué)，促使帶教導(dǎo)師不斷加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)。在指導(dǎo)實習(xí)生學(xué)習(xí)過程中帶教導(dǎo)師的自身素養(yǎng)與水平也有所提升，能起到教學(xué)相長的作用[20]。

4 眼視光本科實習(xí)階段“導(dǎo)師負(fù)責(zé)制聯(lián)合病例報告制”教學(xué)法的初步構(gòu)建和實施

4.1 導(dǎo)師制體系的構(gòu)建

本校建立并培養(yǎng)了一批德才兼?zhèn)洹⒔虝?、梯隊合理的?dǎo)師團(tuán)隊，分別從各個亞學(xué)科專業(yè)組中選拔具有副主任以上職務(wù)并擁有研究生學(xué)位的高年資主治醫(yī)師作為實習(xí)指導(dǎo)老師，建立實習(xí)帶教導(dǎo)師庫，根據(jù)實習(xí)實習(xí)生人數(shù)從導(dǎo)師庫內(nèi)匹配調(diào)出所需導(dǎo)師人數(shù)，每名導(dǎo)師負(fù)責(zé)2 名實習(xí)生1 年的實習(xí)帶教工作。實習(xí)生通過隨機(jī)抽簽的方式選取帶教導(dǎo)師。

4.2 病例報告制的具體實施

按照教學(xué)計劃和實習(xí)安排，選定為導(dǎo)師的醫(yī)生在實習(xí)生進(jìn)入科室時要求每位實習(xí)生均需完成至少一例臨床病例報告，并要求實習(xí)生之間報告的病例不同，或病例相同但其討論要點不同。日常的臨床教學(xué)中，導(dǎo)師還需要指導(dǎo)并監(jiān)督實習(xí)生進(jìn)行畢業(yè)實踐、參加研究實踐，以及指導(dǎo)實習(xí)生合理分配其考研復(fù)習(xí)的時間。

4.2.1 匯報病例的選擇

實習(xí)生在導(dǎo)師制臨床實踐中，通過選取典型的臨床病例，在帶教導(dǎo)師的幫助下明確方向。

4.2.2 匯報病例資料的收集查閱患者資料（病史、檢查、診斷、治療和隨訪）。注意全面搜集檢查圖片等資料。

4.2.3 文獻(xiàn)閱讀

實習(xí)生完成病例采集后，在帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行病例研究，總結(jié)檢查與處理問題的思路，然后進(jìn)行文獻(xiàn)閱讀。在病例報告中，帶教導(dǎo)師則要引導(dǎo)學(xué)員深入分析臨床思路，并共同探討出現(xiàn)的新難題，指導(dǎo)學(xué)生做進(jìn)一步改進(jìn)。

4.2.4 病例匯報

由院內(nèi)教學(xué)管理部門組織進(jìn)行病例報告，每名實習(xí)生均參與其中，以幻燈片匯報的形式完成報告，每位實習(xí)生的報告時限為10 min。幻燈片制作要求圖文并茂。由實習(xí)生結(jié)合文獻(xiàn)資料，從理論依據(jù)、臨床思路、治療技術(shù)、治療成效等方面作出全面匯報。

4.2.5 病例報告點評與考核

點評教師由帶教老師和高年資醫(yī)師共同擔(dān)任。實習(xí)生報告完成后，帶教老師可組織其余實習(xí)生提出問題和討論，最后做匯總和評估，并彌補(bǔ)遺漏之處，對實習(xí)生的表現(xiàn)進(jìn)行綜合評分。

5 優(yōu)化教學(xué)管理，保障臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量的具體措施

醫(yī)學(xué)本科生的培養(yǎng)是持續(xù)提升診療和科研水平的重要基礎(chǔ)。在“醫(yī)教協(xié)同”和“雙一流”建設(shè)的背景下，本科生的臨床實習(xí)質(zhì)量對眼視光醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)具有重要意義。因此，在實施“導(dǎo)師負(fù)責(zé)制聯(lián)合病例報告制”教學(xué)法的同時，積極優(yōu)化教學(xué)管理體系，建立并完善教學(xué)質(zhì)量監(jiān)測評估制度和效果評價標(biāo)準(zhǔn)，從而保障醫(yī)實習(xí)生臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量的持續(xù)提升[21-22]。

5.1 強(qiáng)化指導(dǎo)教師隊伍建設(shè)

首先，醫(yī)院要制定指導(dǎo)教師的遴選標(biāo)準(zhǔn)并發(fā)布至臨床科室，初步保證指導(dǎo)教師的基本專業(yè)水平和業(yè)務(wù)能力。根據(jù)醫(yī)院發(fā)展以及師資隊伍建設(shè)的需要，可每年均安排進(jìn)行青年醫(yī)生的遴選工作，選出優(yōu)秀的新教師承擔(dān)臨床教學(xué)任務(wù)。醫(yī)院可進(jìn)行多層次推薦和遴選，可先由臨床科室推薦指導(dǎo)教師，后經(jīng)教學(xué)辦公室以及眼科臨床教研室對推薦教師進(jìn)行初步審查和教學(xué)能力評價，審查合格后方可安排臨床教學(xué)試講和準(zhǔn)入考核工作，通過的教師可作為指導(dǎo)教師指導(dǎo)實習(xí)生。醫(yī)院對指導(dǎo)教師的資格要求包括：學(xué)歷、職稱、教學(xué)經(jīng)歷以及臨床診療經(jīng)驗等多方面，具有教學(xué)熱情、責(zé)任心強(qiáng)，期間實行醫(yī)風(fēng)醫(yī)德和師德師風(fēng)一票否決制。

其次，在完成指導(dǎo)教師的選拔之后，還要對其進(jìn)行相關(guān)的專項培訓(xùn)。教學(xué)辦公室和眼科臨床教研室定期組織舉辦教學(xué)專項培訓(xùn)或集體備課活動。在實習(xí)生進(jìn)入科室前，一般會組織教學(xué)經(jīng)驗豐富、實習(xí)生評價高的資深教師進(jìn)行臨床帶教的示范教學(xué)，對青年指導(dǎo)教師進(jìn)行傳、幫、帶的指導(dǎo)方式；同時，教學(xué)辦公室定期組織教學(xué)經(jīng)驗分享座談會，請臨床經(jīng)驗豐富、資歷深的醫(yī)生進(jìn)行經(jīng)驗分享并傳授臨床帶教經(jīng)驗，切實幫助青年教師掌握眼視光學(xué)本科生的實習(xí)指導(dǎo)方式。最后，指導(dǎo)教師的教學(xué)熱情和責(zé)任感是做好臨床教學(xué)工作的重要前提，指導(dǎo)教師要認(rèn)識到臨床教學(xué)工作的重要性和使命感，不僅要幫助和指導(dǎo)實習(xí)生的學(xué)習(xí)和生活，更要不斷總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗，不斷提升教學(xué)能力，如認(rèn)真總結(jié)以往教學(xué)過程中的不足，總結(jié)實習(xí)生提出的問題等，并制定改善舉措，不斷提升自身的臨床教學(xué)質(zhì)量。

5.2 加強(qiáng)對眼視光本科實習(xí)生的管理

眼視光醫(yī)實習(xí)生臨床實習(xí)一般設(shè)在本科階段的最后一年，這個階段不僅是實習(xí)生將課堂上所學(xué)理論知識與實踐操作有機(jī)結(jié)合的關(guān)鍵時期，也是培養(yǎng)實習(xí)生良好醫(yī)風(fēng)醫(yī)德、職業(yè)素養(yǎng)的重要時期，對實習(xí)生日后的工作具有深遠(yuǎn)的影響[24]，因此，在實習(xí)階段指導(dǎo)教師要對實習(xí)生嚴(yán)格管理，要求實習(xí)生自覺遵守醫(yī)院和科室的管理規(guī)定，如考勤管理和實習(xí)成績管理等，對違反科室及實習(xí)規(guī)定的實習(xí)生要及時上報教學(xué)辦公室，按情節(jié)給予批評和教育管理。其次，教學(xué)辦公室和眼科臨床教研室要加強(qiáng)與臨床科室的溝通和交流，以隨時掌握實習(xí)生在實習(xí)過程中的學(xué)習(xí)狀態(tài)。此外，教研室應(yīng)進(jìn)一步完善實習(xí)成績考核制度，對眼視光本科生的實習(xí)進(jìn)行全面考核，并且要將考核結(jié)果與畢業(yè)學(xué)位等掛鉤，從而有效地激勵和約束實習(xí)生的實習(xí)工作。最后，指導(dǎo)教師要肩負(fù)起教師使命，密切關(guān)注實習(xí)實習(xí)生的學(xué)習(xí)和生活情況，幫助實習(xí)生解決困難，同時要客觀、公正地評價其實習(xí)成績，秉持負(fù)責(zé)任的教學(xué)態(tài)度，綜合評估實習(xí)生的各方面表現(xiàn)評出實習(xí)成績。

6 導(dǎo)師負(fù)責(zé)制聯(lián)合病例報告制教學(xué)法的意義和展望

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)教育非常重要的環(huán)節(jié)。本科生臨床實習(xí)帶教模式對于培養(yǎng)實習(xí)生的臨床思維、創(chuàng)新和實踐能力，提高實習(xí)生綜合素質(zhì)等方面具有重要的意義，為此筆者積極探索“導(dǎo)師負(fù)責(zé)制聯(lián)合病例報告制”教學(xué)法，此教學(xué)方法在增強(qiáng)實習(xí)生實習(xí)積極性和自主學(xué)習(xí)能力的同時，可提高臨床帶教老師的責(zé)任感和成就感。開展導(dǎo)師負(fù)責(zé)制聯(lián)合病例報告制教學(xué)法后，實習(xí)生普遍反映對實習(xí)收獲頗多，同時也對自己畢業(yè)后的專業(yè)導(dǎo)向更加明確，對考研復(fù)習(xí)的時間分配也更科學(xué)合理，既不耽誤實習(xí)，又能更合理地利用時間復(fù)習(xí)考研，兩手準(zhǔn)備，二者兼顧。

綜上，導(dǎo)師負(fù)責(zé)制聯(lián)合病例報告制教學(xué)法在眼視光實習(xí)生的臨床教學(xué)中應(yīng)用較好，希望本研究可為今后各相關(guān)院校在教學(xué)方面的嘗試和改進(jìn)提供一定參考。