袁桂花 福建省老年醫(yī)院

引言

在國(guó)家相關(guān)政策的要求下，公立醫(yī)院必須加快自身的發(fā)展，才能夠更好地為群眾提供方便有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，更好地履行好社會(huì)責(zé)任。而成本管理作為醫(yī)院的重要有機(jī)組成，精細(xì)化成本管理能夠更好地健全醫(yī)院的服務(wù)定價(jià)、完善相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制，進(jìn)而提高醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率、優(yōu)化資源配置，滿足醫(yī)院全成本管理的各項(xiàng)需求。另外，隨著我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用不斷增加、醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足的情況下，控制好醫(yī)院的成本費(fèi)用，能夠更好地促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)更大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，在降低本錢費(fèi)用的同時(shí)提升醫(yī)院辦理水平。

一、公立醫(yī)院落實(shí)全成本管理的重要性

（一）提高醫(yī)院整體內(nèi)部控制和經(jīng)營(yíng)管理能力

首先，我國(guó)公立醫(yī)院具有一定的國(guó)有性質(zhì)，因此在醫(yī)院的內(nèi)部控制方面和企業(yè)存在一定的區(qū)別，通過強(qiáng)化公立醫(yī)院的全成本管理，能夠?qū)⑨t(yī)院的整體成本管理放到一個(gè)框架體系當(dāng)中去進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)控制的主體和對(duì)象等起到了一定的規(guī)范作用。其次，加強(qiáng)成本管理能夠有效地提升企業(yè)的經(jīng)營(yíng)能力，和醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)發(fā)展密切相關(guān)，并對(duì)其后續(xù)的發(fā)展及經(jīng)營(yíng)規(guī)劃等有效對(duì)接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本管控的動(dòng)態(tài)化。

（二）提升醫(yī)院在市場(chǎng)當(dāng)中的競(jìng)爭(zhēng)力

從長(zhǎng)遠(yuǎn)的眼光來看，公立醫(yī)院的市場(chǎng)化運(yùn)作模式是其未來的主要發(fā)展趨勢(shì)，并且受到國(guó)家政策、財(cái)政資金以及人員配置等方面的影響，公立醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力往往不是較高。因此應(yīng)當(dāng)加大全成本管控的力度，以更好地提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力的要求，與此同時(shí)，強(qiáng)化成本管控能夠有效地降低醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本，減少國(guó)家在這方面的財(cái)政支出，同時(shí)還能夠更好地提升公立醫(yī)院的服務(wù)水平和醫(yī)療水準(zhǔn)，逐漸向市場(chǎng)化方向進(jìn)行運(yùn)轉(zhuǎn)，從而幫助其獲得持續(xù)的發(fā)展效益。

（三）更好地適應(yīng)醫(yī)改的新要求

隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的不斷優(yōu)化和完善，以及國(guó)家基本醫(yī)療衛(wèi)生需求的逐步飽和，新型的醫(yī)療體制不斷建立能夠更好地滿足社會(huì)的需求。而通過實(shí)行全成本核算能夠更好地適應(yīng)醫(yī)療體制改革的需求。在一定程度上降低了醫(yī)療的實(shí)際成本，同時(shí)為醫(yī)療體制的完善注入新的發(fā)展動(dòng)力，合理規(guī)范的制度也更能夠滿足體現(xiàn)了醫(yī)院的費(fèi)用成本化，降低費(fèi)用，減少成本，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的效益最優(yōu)化。

二、公立醫(yī)院全成本管理存在的問題

（一）公立醫(yī)院成本管控目標(biāo)片面

全成本管理對(duì)于公立醫(yī)院的發(fā)展來說較為重要，但是大部分人對(duì)于公立醫(yī)院的成本管控目標(biāo)認(rèn)知較為片面：一是認(rèn)為大部分公立醫(yī)院都是營(yíng)利性組織，因此應(yīng)當(dāng)最大程度上提高醫(yī)院的盈利水平、降低成本，從而能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益的最大化；二是仍有部分公立醫(yī)院認(rèn)為其屬于公益性組織，應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益的最大化，充分利用自身的有限資源，為社會(huì)提供更多更好的福利產(chǎn)品。但是從本質(zhì)上看，這兩種觀點(diǎn)都較為片面、偏激，公立醫(yī)院的營(yíng)利性和社會(huì)效益不應(yīng)當(dāng)被割裂開來。這也是大部分公立醫(yī)院的全成本管理目標(biāo)出現(xiàn)偏離的主要原因。另外，部分公立醫(yī)院成本管理的全面性不足，主要是帶有一定的局限性。正常來講，一個(gè)完備的成本管理體系應(yīng)包含成本核算、資金管理以及成本費(fèi)用管理的內(nèi)容，但是部分公立醫(yī)院未能基于全局視角，對(duì)于各項(xiàng)成本管理進(jìn)行兼顧，僅僅是從某一個(gè)層面或者是幾個(gè)層面進(jìn)行成本管理，因此投入和成效之間的差異會(huì)越來越大。長(zhǎng)此以往，就可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院的成本管理相對(duì)隨意，成本壓力長(zhǎng)期處于較高的水平，不利于成本管控的精細(xì)化，更影響到公立醫(yī)院全成本管理目標(biāo)的達(dá)成[1]。

（二）醫(yī)院內(nèi)部成本管理組織構(gòu)架不健全

現(xiàn)階段，我國(guó)公立醫(yī)院的全成本管理相對(duì)落后，主要是缺乏健全的成本管理組織構(gòu)架以及理論體系，致使全成本管理理念陳舊、缺乏相應(yīng)的管理制度對(duì)其進(jìn)行規(guī)范，缺少專職的人員進(jìn)行管控，各個(gè)部門員工之間分工不夠明確，一旦發(fā)現(xiàn)問題，各個(gè)部門之間相互推諉，導(dǎo)致成本管控的效率低下，難以進(jìn)行精細(xì)化成本管理[2]。

另外，公立醫(yī)院內(nèi)部也未能夠形成完善的成本管控組織機(jī)制，尤其是在成本的監(jiān)督審核方面，流于形式。從某種程度上來說，醫(yī)院的資金的監(jiān)督審核機(jī)制不失為一個(gè)有效的監(jiān)管辦法，控制醫(yī)院不必要的資金使用，從而達(dá)到成本管控的目的，但是大部分醫(yī)院在落實(shí)上不到位，不能夠嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)督審計(jì)相關(guān)工作，這樣一來，從成本效益的角度來看就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院的成本支出大大降低，最終造成浪費(fèi)。而且還不乏存在部分公立醫(yī)院的審核監(jiān)督人員成本管理監(jiān)督意識(shí)淡薄，導(dǎo)致成本監(jiān)督審核工作未能夠有效開展。

（三）成本核算基礎(chǔ)落實(shí)不到位

當(dāng)前，我國(guó)公立醫(yī)院的成本核算基礎(chǔ)較為薄弱，具體主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

一是成本核算的對(duì)象和范圍不是較為明確，就當(dāng)前大部分公立醫(yī)院的發(fā)展情況來看，其主要是以科室為成本對(duì)象進(jìn)行核算，這種核算方式較為簡(jiǎn)單直觀，但是其他的成本核算對(duì)象例如醫(yī)療項(xiàng)目成本、醫(yī)療病種成本等仍需要進(jìn)行完善。另外，隨著醫(yī)院的不斷發(fā)展，其開設(shè)的醫(yī)療項(xiàng)目也較多，涉及的病種也更加復(fù)雜，這就要求醫(yī)院的管理水平不斷提升。

二是公立醫(yī)院成本核算的內(nèi)容不夠細(xì)化，成本分析也不到位，例如人員成本、藥品成本、機(jī)器設(shè)備成本等，這些比較容易直觀獲取的數(shù)據(jù)歸集起來較為簡(jiǎn)單；但是，例如醫(yī)院整體運(yùn)轉(zhuǎn)的水電暖以及公共設(shè)施的消耗的成本費(fèi)用等，歸結(jié)起來就較為困難，而且難以恰當(dāng)?shù)胤峙涞礁鱾€(gè)科室的成本當(dāng)中去。另外，在醫(yī)院管理過程當(dāng)中，成本分析工作未得到足夠的重視，相應(yīng)的成本核算只停留在數(shù)據(jù)的提供階段，未能夠結(jié)合實(shí)際，導(dǎo)致醫(yī)院的成本控制和收入之間的平衡點(diǎn)難以掌控[3]。

三是醫(yī)院的成本控制環(huán)節(jié)缺失，部分成本管理工作僅僅是停留在財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的簡(jiǎn)單分析，但是未能夠?qū)Ω鳂I(yè)務(wù)單元的成本消耗情況進(jìn)行科學(xué)及時(shí)的管理，導(dǎo)致財(cái)務(wù)人員也難以發(fā)現(xiàn)其中存在的問題。容易出現(xiàn)醫(yī)療項(xiàng)目成本超過預(yù)期或者是浪費(fèi)的情況。

（四）醫(yī)院信息化管理有待全面優(yōu)化

在當(dāng)前信息化時(shí)代，醫(yī)院的工作也追求更高的效率，利用互聯(lián)網(wǎng)軟件能夠更好地提升工作的信息化程度，促進(jìn)醫(yī)療工作效率的大幅提升。但是就目前大部分公立醫(yī)院的發(fā)展形勢(shì)來看，其信息化管理方面有待全面優(yōu)化，部分醫(yī)院缺乏相應(yīng)的信息化管理平臺(tái)，未能夠充分利用信息手段為患者及其家屬提供較為完善的醫(yī)療服務(wù)，與此同時(shí)，其信息系統(tǒng)平臺(tái)等也未能夠進(jìn)行及時(shí)的維護(hù)，導(dǎo)致工作效率難以提升。

另外，公立醫(yī)院傳統(tǒng)的成本管理模式和缺乏高素質(zhì)的財(cái)務(wù)管理人才，在一定程度上給醫(yī)院的成本管控拉了后腿，大部分醫(yī)院在成本核算上存在操作形式化、管理不到位等情況，導(dǎo)致醫(yī)院整體的信息化數(shù)字資源整合運(yùn)用能力不足，未能夠充分利用信息化軟件對(duì)醫(yī)院的整體經(jīng)營(yíng)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)化的分析，導(dǎo)致成本管理績(jī)效不足較為明顯。

三、強(qiáng)化公立醫(yī)院全成本管理具體策略

（一）明確公立醫(yī)院成本管控目標(biāo)

隨著醫(yī)院各項(xiàng)改革的不斷深入，公立醫(yī)院的職能也在不斷增多，其主要是承擔(dān)著一定的社會(huì)福利責(zé)任的公益性事業(yè)單位，能夠通過自身的合理經(jīng)營(yíng)，使得社會(huì)群眾享受到更加高質(zhì)量的、低廉的醫(yī)療服務(wù)，因此其不應(yīng)當(dāng)以單純的盈利為目的，應(yīng)當(dāng)在更好地承擔(dān)起社會(huì)責(zé)任、社會(huì)效益的同時(shí)加強(qiáng)內(nèi)部成本管理?；诖?，在新醫(yī)療體制的各項(xiàng)改革下，公立醫(yī)院也應(yīng)當(dāng)能夠確定好成本管理的目標(biāo)，對(duì)有限的資源進(jìn)行科學(xué)合理的劃分和管控，以能夠?yàn)樯鐣?huì)提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)院在追求經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，也會(huì)產(chǎn)生相同質(zhì)量的社會(huì)效益，并將其作為全成本管控的最終目標(biāo)。

需要注意的是，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不斷提升成本管理的全面性。其可以將預(yù)算管理作為管理全面性提升的重要媒介，通過預(yù)算成本管理目標(biāo)的確定以及相應(yīng)指標(biāo)的變化，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化的成本管控目標(biāo)，圍繞預(yù)算管理全面性這一點(diǎn)更好地實(shí)施精細(xì)化的全成本管控。

（二）完善醫(yī)院成本管理組織體系

首先，公立醫(yī)院在進(jìn)行全成本管理時(shí)應(yīng)該根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況采取相應(yīng)的措施進(jìn)行調(diào)整，從而設(shè)計(jì)出最合理的方案規(guī)范和相應(yīng)的操作流程。進(jìn)而提升成本管控的效率。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)成本精細(xì)化管理的程度選擇成本管理方式、全面預(yù)算管理方式以及績(jī)效管理方式等，并建立健全的成本管控規(guī)范，確保全程的管控順利進(jìn)行，完善醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)流程、衛(wèi)生材料采購(gòu)流程等對(duì)醫(yī)院所有項(xiàng)目全成本進(jìn)行直接或間接的成本結(jié)算方式以及范圍的細(xì)化，為成本的精細(xì)化管理提供合適的制度環(huán)境[4]。

其次，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極推行全成本管控，完善成本核算體系，以能夠更好地降低醫(yī)療成本，減輕患者的負(fù)擔(dān)，幫助公立醫(yī)院在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)當(dāng)中占據(jù)有利的地位，不僅如此，還應(yīng)當(dāng)通過成本預(yù)測(cè)、成本分析、成本核算實(shí)現(xiàn)全成本管控，加大績(jī)效考核中成本管控的力度，通過不同的績(jī)效考核方式以及成本管控指標(biāo)等等，將員工的崗位職責(zé)和績(jī)效考核聯(lián)系起來，以能夠充分調(diào)動(dòng)員工的成本管控的積極性。

最后，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立相互制約、相互監(jiān)督的內(nèi)部環(huán)境，在成本管理體系的內(nèi)控監(jiān)督過程當(dāng)中，確保所有資金支出符合相應(yīng)的制度流程，確保支出的合理合法和效益性，充分發(fā)揮好內(nèi)部監(jiān)督審計(jì)在醫(yī)院各項(xiàng)活動(dòng)當(dāng)中的監(jiān)督作用，這樣一來，能夠盡可能地避免醫(yī)院資產(chǎn)的流失，從而實(shí)現(xiàn)有效的成本監(jiān)督。

（三）精確成本核算具體范圍，歸集成本數(shù)據(jù)

現(xiàn)階段，醫(yī)院普遍采用的成本核算方式主要是根據(jù)各成本項(xiàng)目的分配原則，將各類成本分配到臨床服務(wù)科室當(dāng)中去，基于此，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)能夠梳理并明確各類成本的具體核算內(nèi)容，并根據(jù)各成本費(fèi)用的特點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)成本數(shù)據(jù)的歸集和整理，再采用恰當(dāng)?shù)姆峙浞绞綄?duì)成本進(jìn)行分配和計(jì)算，從而實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院各科室的全成本管理。例如，在對(duì)醫(yī)療技術(shù)科室的成本進(jìn)行核算時(shí)，可以對(duì)工作量、人工、工時(shí)、設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)工時(shí)等不同的分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)的分配，人工費(fèi)用可以按照人均小時(shí)成本和時(shí)間消耗進(jìn)行分配，機(jī)器的折損可以按照不同科室、不同病種的患者的使用時(shí)間進(jìn)行分配，檢驗(yàn)試劑費(fèi)用可以按照工作量進(jìn)行分配，需要注意的是，醫(yī)院可以結(jié)合自身的特點(diǎn)，采取相應(yīng)的成本管理方式和方法，在經(jīng)過探索和調(diào)整之后保持?jǐn)?shù)據(jù)的穩(wěn)定性，以能夠?yàn)楣芾碚咛峁└袃r(jià)值的參考依據(jù)。

除此之外，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)注重成本核算向成本控制的轉(zhuǎn)變，以往大部分醫(yī)院也進(jìn)行成本核算，并將重點(diǎn)放在醫(yī)療過程當(dāng)中消耗的彈性物資上面，但是由于其設(shè)計(jì)直接成本、間接成本及分?jǐn)偅偌由县?cái)務(wù)人員未能夠進(jìn)行全面的分析，導(dǎo)致成本核算的數(shù)據(jù)無(wú)法反映出醫(yī)院真實(shí)的資本消耗和利用效率，而成本管控制則追求公立醫(yī)院成本管控的精度，因此不僅僅要進(jìn)行成本核算，而且要注意精度向成本控制轉(zhuǎn)變，以能夠提高醫(yī)院自身的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。

（四）強(qiáng)化信息化系統(tǒng)的應(yīng)用，助推管理效率提升

首先，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)能夠順應(yīng)時(shí)代的發(fā)展潮流，建立并優(yōu)化信息管理平臺(tái)及信息系統(tǒng)，加快醫(yī)院的信息化建設(shè)，具體可以通過建立完備的HRP 綜合經(jīng)營(yíng)管理信息系統(tǒng)，從而更好地避免公立醫(yī)院內(nèi)部存在信息孤島的問題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部全成本管理的深層次發(fā)展。同時(shí)利用信息化系統(tǒng)手段還能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)工作、預(yù)算編制、績(jī)效管理等各個(gè)模塊信息的有效整合，使得各項(xiàng)信息都能夠得到統(tǒng)一的查詢和交互，從而為醫(yī)院的全成本管理決策提供有效的信息數(shù)據(jù)支持[5]。

其次，公立醫(yī)院也應(yīng)當(dāng)運(yùn)用信息化加強(qiáng)對(duì)于成本效益的分析，即在完善已有信息化水平的同時(shí)，將醫(yī)院收費(fèi)結(jié)算HIS 系統(tǒng)，預(yù)算系統(tǒng)以及物流系統(tǒng)等實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)的統(tǒng)一化管理，這在一定程度上能夠充分實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，為成本效益分析，提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。值得注意的是，醫(yī)院的總成本是由固定成本和變動(dòng)成本兩者共同構(gòu)成的，固定成本是指必要開支且數(shù)額相對(duì)穩(wěn)定的成本項(xiàng)目，而變動(dòng)成本是隨著工作量的變化而變化的成本項(xiàng)目，因此，對(duì)于藥品、醫(yī)用耗材以及科室的人力成本等變動(dòng)成本過高而導(dǎo)致無(wú)法產(chǎn)生利潤(rùn)的情況，應(yīng)當(dāng)加以控制，加大在這方面的管理，突破成本管控的瓶頸。

最后，強(qiáng)化人員成本管理意識(shí)和素質(zhì)。對(duì)于公立醫(yī)院而言，首先，需要加強(qiáng)人員成本管理意識(shí)。這意味著醫(yī)院管理層需要認(rèn)識(shí)到人員成本是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中的重要因素，并將其納入整體管理策略中。管理層應(yīng)該定期審查和分析人員成本，包括薪資、福利、培訓(xùn)等方面的開支，并制定相應(yīng)的控制措施。同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)該建立一個(gè)透明的人員成本管理制度，確保各項(xiàng)開支合理、公正，并能夠及時(shí)調(diào)整和優(yōu)化。其次，公立醫(yī)院需要提高人員素質(zhì)。醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率直接受到醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)的影響。因此，醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和教育，提高他們的專業(yè)技能和管理能力。此外，醫(yī)院還應(yīng)該建立激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員不斷提升自己的素質(zhì)和能力。

結(jié)語(yǔ)

強(qiáng)化公立醫(yī)院的全成本管控對(duì)于公立醫(yī)院的健康發(fā)展至關(guān)重要，其能夠更好地體現(xiàn)出醫(yī)院對(duì)于資源的管控效率，幫助醫(yī)院財(cái)務(wù)人員向管理會(huì)計(jì)方向進(jìn)行轉(zhuǎn)型，助力醫(yī)院內(nèi)部管控水平的提升?；诖?，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極采取有效的措施，通過完善成本管理組織體系、精確成本核算范圍、歸集成本數(shù)據(jù)等依托信息化建設(shè)提升醫(yī)院的管理水平，幫助醫(yī)院建立標(biāo)準(zhǔn)化的成本管控流程，推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。