張超 徐州市銅山區(qū)衛(wèi)健委

引言

公立醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)體系的主體，承擔(dān)著維護(hù)人民群眾身體健康的重大責(zé)任，是醫(yī)改工作的重難點。近年來，各地都在探索有關(guān)公立醫(yī)院的改革，并從緩解看病難看病貴、降低藥品價格、提升醫(yī)療保障水平等層面做出了諸多嘗試，保證能給予群眾實實在在的好處。但仍有部分公立醫(yī)院錯位逐利，不但增加了群眾的就診看病負(fù)擔(dān)，而且還極易助長腐敗現(xiàn)象的發(fā)生，為保證醫(yī)院改革的穩(wěn)健、有效落實，建立對醫(yī)院綜合改革績效的評價分析體系勢在必行。

一、公立醫(yī)院實施綜合改革的主要舉措

第一，各地財政部門陸續(xù)加大了在醫(yī)院綜合改革中的投入力度，使醫(yī)院改革獲得了有力的財政支持與保障，不僅出臺了公共衛(wèi)生任務(wù)、信息化建設(shè)、重點學(xué)科發(fā)展、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)相關(guān)的補(bǔ)助政策，而且還成立了取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”的專項資金，通過這一措施，使公立醫(yī)院在推行藥品零差率銷售之后收入減少的情況得到了有效彌補(bǔ)；第二，針對公立醫(yī)院綜合改革的績效評估，也需要對財政資金實施績效考評，相應(yīng)的補(bǔ)助經(jīng)費會同醫(yī)院就醫(yī)群眾的滿意度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、診療費用控制等進(jìn)行相互掛鉤，帶動公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量實現(xiàn)了整體提升；第三，人社部門根據(jù)醫(yī)院改革的實際情況，科學(xué)、合理地調(diào)整了醫(yī)療保障政策，適當(dāng)調(diào)高了在職人員、退休人員、城鄉(xiāng)居民參保人員住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費用通過醫(yī)?；疬M(jìn)行支付的比例；第四，為了加快公立醫(yī)院的綜合改革進(jìn)程，醫(yī)院邀請專項督導(dǎo)組進(jìn)駐到本院，從而有針對、高效地指導(dǎo)改革政策內(nèi)容的執(zhí)行情況、人民群眾的反映情況等。同時實時跟蹤并監(jiān)測醫(yī)院門診急診量與次均門診急診費用、住院床日與出院人員人均醫(yī)藥費等重要指標(biāo)。

二、公立醫(yī)院綜合改革績效評估體系的構(gòu)建

（一）建立理論框架

維度一，年度綜合目標(biāo)考核。該維度是公立醫(yī)院改革考核評估體系中的主要組成部分，具體的評價內(nèi)容有醫(yī)院的管理工作、常規(guī)性工作、重點工作、內(nèi)涵建設(shè)等，最終的考核結(jié)果占據(jù)總分值的3/5；維度二，服務(wù)對象滿意度。需要依據(jù)第三方的測評結(jié)果展開全面評價，結(jié)果占總分的1/4；維度三，醫(yī)院職工對領(lǐng)導(dǎo)班子的滿意度。職工需要對醫(yī)院內(nèi)部領(lǐng)導(dǎo)班子工作的滿意度進(jìn)行評價，然后由職工代表對實際的評價情況實施考評，考評結(jié)果占總分的1/10；維度四，行政主管部門對公立醫(yī)院改革情況的評價，評價結(jié)果占總分的1/20。在以上維度的考核評價項目中，醫(yī)院年度綜合目標(biāo)的要求及指標(biāo)需要每年制定一次，剩余3 個考評項目所采取的考評方式是一致的，其中，服務(wù)對象滿意度這一維度應(yīng)委托給第三方機(jī)構(gòu)，由他們做出專業(yè)的考核評價，考評時間為一季度一次，而其余兩個維度是在每年的年底測評一次。

（二）評價維度和指標(biāo)

1.擬定年度綜合目標(biāo)

公立醫(yī)院年度綜合目標(biāo)的擬定會涉及綜合目標(biāo)管理責(zé)任制，而該項制度主要是衛(wèi)生健康部門同公立醫(yī)院的管理人員在簽訂了目標(biāo)管理責(zé)任書的基礎(chǔ)上，將政府與醫(yī)院在綜合改革工作中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任以及應(yīng)履行的義務(wù)進(jìn)行了明確梳理，劃分出了公立醫(yī)院年度工作的重難點，同時確定了政府的管制目標(biāo)，然后以此為基礎(chǔ)構(gòu)建了合理的考評指標(biāo)與科學(xué)的考評方法。針對綜合性的公立醫(yī)院來說，相應(yīng)的考核指標(biāo)需細(xì)分成5 種類別，即常規(guī)工作、中醫(yī)工作、重點工作、內(nèi)涵建設(shè)、醫(yī)院管理，并且需在各類項目下分別設(shè)置一二級指標(biāo)，同時權(quán)重系數(shù)要在各指標(biāo)的分值上有所體現(xiàn)，而分值會隨公立醫(yī)院每年的工作重心變動情況、指標(biāo)變化情況來進(jìn)行靈活調(diào)整。

2.測評患者滿意度

在公立醫(yī)院的綜合改革績效評估工作中，對患者就醫(yī)滿意度的評價需要委托專業(yè)的第三方機(jī)構(gòu)，而且要保證機(jī)構(gòu)具備應(yīng)有的資質(zhì)，測評周期為每季度一次?；颊邼M意度測評的樣本量需按照醫(yī)院的業(yè)務(wù)量確定，門診與住院患者屬于兩種不同的調(diào)查對象，那么針對二者的測評指標(biāo)體系會具有明顯的獨立性，總體結(jié)構(gòu)也比較相似。就滿意度測評而言，可以將其具體拆分成廉潔情況、醫(yī)院環(huán)境、咨詢和投訴、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量這幾個維度，每一維度下均會涵蓋諸多題項，在調(diào)查問卷中，“非常滿意”的選項是100 分；“比較滿意”的選項是80 分；“一般”的選項是60 分；“較不滿意”的選項是40 分；“很不滿意”的選項是20 分，利用問卷調(diào)查的方式，全面、詳細(xì)地收集患者對各個維度的滿意情況。

3.醫(yī)院職工對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的評價

可以采取定期組織召開職工代表大會的形式為醫(yī)院職工對領(lǐng)導(dǎo)班子的滿意度評價提供良好的平臺，具體是由醫(yī)院內(nèi)部的職工代表在大會上通過無記名投票的方式進(jìn)行投票評價，評價內(nèi)容包括醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的領(lǐng)導(dǎo)作風(fēng)、廉潔自律、依靠職工群眾、工作績效、組織決策能力、政策理論水平等，評價指標(biāo)具體涵蓋4 個等級，分別是“好”“較好”“一般”“差”，不同等級所對應(yīng)的系數(shù)為1.0、0.8、0.6、-0.5，需要換算成百分制進(jìn)行計分。職工對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子滿意率的計算公式為：公立醫(yī)院職工滿意率=[“好”人數(shù)×1+“較好”人數(shù)×0.8+“一般”人數(shù)×0.6+“差”人數(shù)×（-0.5）]/有效測評人數(shù)×100%。

4.行政主管部門對醫(yī)院總體改革績效的評價

在實踐操作環(huán)節(jié)，衛(wèi)生健康委員對公立醫(yī)院年度綜合目標(biāo)的完成度以及目標(biāo)實現(xiàn)過程掌握得比較清楚，而且其職位角色也可以站在全局角度上對各地市公立醫(yī)院實施綜合改革的整體績效展開統(tǒng)籌與評價，如此，使具體的評價過程更為高效、靈活。實際操作主要是在衛(wèi)生健康委員會的辦公會議上，然后由各領(lǐng)導(dǎo)依據(jù)自身在一年內(nèi)對各大公立醫(yī)院的總體印象，從而做出不記名的自主評分，借助10 分制，滿分是10 分，那么某個公立醫(yī)院的最終得分就是所有領(lǐng)導(dǎo)打出的總評價分?jǐn)?shù)的平均值。

（三）評價結(jié)果運用

其一，公立醫(yī)院可以在選用、獎勵、懲處干部人員的過程中以績效評估結(jié)果為依據(jù)。針對處在“優(yōu)秀”等級的醫(yī)院，可以參考綜合改革績效評估結(jié)果來進(jìn)行之后領(lǐng)導(dǎo)班子的選拔與任用；針對處在“一般”等級、績效考評分?jǐn)?shù)在60 分以下的醫(yī)院，可對領(lǐng)導(dǎo)班子組成人員進(jìn)行談話，如果下一年的考評結(jié)果仍舊沒有上升，需對其主要領(lǐng)導(dǎo)做崗位調(diào)整或免職處理，而且班子內(nèi)部的其他成員在1 年之后才可考慮提拔；其二，在公立醫(yī)院編制、機(jī)構(gòu)、職能調(diào)整的工作中運用綜合改革績效評估結(jié)果。對于考評結(jié)果排名落后的醫(yī)院，需要編制部門深入研析其實際的履職情況以及編制的匹配度，然后據(jù)此給出針對、可行的調(diào)整建議；其三，公立醫(yī)院也可以使綜合改革績效評估結(jié)果成為落實財政預(yù)算的依據(jù)。對于最終考評結(jié)果不理想的醫(yī)院，財政部門應(yīng)與審計部門一同展開對這部分醫(yī)院的財政經(jīng)費使用狀況的績效及審計分析，從而為醫(yī)院次年的預(yù)算安排提供真實可靠的參考。

三、公立醫(yī)院綜合改革績效評估的實際成效

（一）使“看病貴”問題得以逐步緩解

針對大多數(shù)公立醫(yī)院來說，其實施綜合改革主要是為了回歸公益性，而醫(yī)院回歸公益性的一項重要標(biāo)準(zhǔn)就是次均門急診費用與人均住院費的降低。以某市市級公立醫(yī)院的綜合改革績效評估工作為例，其在實施績效評估改革之前，參?；颊咴谠撛旱拇尉T急診費用是232.3 元，同時，人均住院費是14767.7 元，而在推行改革績效評估之后，雖然醫(yī)院的人均住院費并無太大變化，但其次均門急診費用有所上升。由此可見，該市級公立醫(yī)院在次均門急診費與人均住院費方面的增長率在逐步下降。并且該院在2022 年的門急診服務(wù)人次達(dá)到了1200000，較2020 年上漲了15%。這不難看出，新績效考評制度在公立醫(yī)院的綜合改革績效評估過程中具有倒逼效應(yīng)，醫(yī)改活力獲得了有效激發(fā)，同時也顯著緩解了“看病貴”的問題。

（二）提升公立醫(yī)院的綜合能力

根據(jù)某市級公立醫(yī)院的綜合改革績效評估工作來看，其2022 年的手術(shù)量達(dá)到了30000 臺，與2020 年相比增長了20%，這反映出我國公立醫(yī)院的臨床醫(yī)治水平在不斷上升?；诰?xì)化管理理念在醫(yī)院內(nèi)部的推行與實施，該院的醫(yī)療成本呈現(xiàn)出了顯著下降的趨勢。除此之外，該市級公立醫(yī)院開展綜合改革績效評估后，其百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料消耗相較于進(jìn)行改革績效評估之前有所下降，具體同比下降了2.8 元，下降幅度在10.6%。同時，該院根據(jù)改革績效評估，進(jìn)一步規(guī)范了用藥流程，并不斷強(qiáng)化藥品管理，其藥品不良反應(yīng)發(fā)生率由2020 年的3%下降到了2022 年的2%，并且醫(yī)療事故發(fā)生率也從2020 年的1%下降到了2022 年的0.5%，反映出醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及水平的高效提升。以上，可見建立公立醫(yī)院綜合改革績效評估體系以及改革績效評估工作的推行，在增強(qiáng)醫(yī)院綜合管理與綜合服務(wù)方面提供了精準(zhǔn)、有效指引。

四、公立醫(yī)院綜合改革績效評估的經(jīng)驗啟示

（一）科學(xué)設(shè)計醫(yī)院改革績效評估指標(biāo)體系，規(guī)范責(zé)任范圍

為了有效預(yù)防傳統(tǒng)化公立醫(yī)院績效評估指標(biāo)體系出現(xiàn)口徑缺乏統(tǒng)一性、結(jié)構(gòu)性失衡、職責(zé)范圍越位的現(xiàn)象，需要各地市的衛(wèi)生健康行政管理部門全面、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行維護(hù)醫(yī)院公益性質(zhì)、調(diào)動醫(yī)院職工工作積極性、實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展等重要要求，并通過與有關(guān)政策文件內(nèi)容的有機(jī)結(jié)合，同時依據(jù)各地公立醫(yī)院在進(jìn)行綜合改革績效評估工作之前的運行管理狀況，然后從社會職責(zé)履行情況、醫(yī)療藥品采購、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院組織管理等多個層面作為出發(fā)點，據(jù)此設(shè)計具備科學(xué)性、可行性、針對性的改革績效評估指標(biāo)體系。而且對于公立醫(yī)院來說，其開展綜合改革績效評估會涉及諸多方面的內(nèi)容，表現(xiàn)出了明顯的廣泛性，因此，醫(yī)院在選取實際評估指標(biāo)的過程中，務(wù)必要始終堅持重要性、可靠性、靈敏性、代表性的原則，并且指標(biāo)的設(shè)置要有側(cè)重點，比如應(yīng)重點突出公立醫(yī)院在公益性方面的指標(biāo)，與此同時，對應(yīng)的指標(biāo)權(quán)重需著重傾向于重難點工作內(nèi)容，還要積極構(gòu)建將公益性與運行質(zhì)量效率作為主要導(dǎo)向，應(yīng)用于公立醫(yī)院績效考評工作的體系。需要注意的是，必須做到對社會滿意度、財務(wù)管理、成本控制、費用控制、運行績效、職責(zé)履行、功能定位等指標(biāo)的重點設(shè)置，從而推動公立醫(yī)院綜合改革績效評估指標(biāo)體系的合理化、高效化實施，為醫(yī)院的長效、穩(wěn)健發(fā)展提供有效助力。

（二）建立多元的醫(yī)院改革績效評估主體，增強(qiáng)責(zé)任監(jiān)督治理

如果公立醫(yī)院推行綜合改革績效評估工作的主體過于單一，則會在一定程度上影響社會多元主體對該項工作的協(xié)同參與，同時還不利于對公立醫(yī)院社會職責(zé)履行情況的及時、有效監(jiān)督，而且也會明顯抑制各參與主體在醫(yī)院改革績效評估工作中的集體認(rèn)知優(yōu)勢，甚至有可能會使最終的績效評估結(jié)果存在較大偏差。公立醫(yī)院作為由政府出資建設(shè)的社會公益性事業(yè)單位，其在自身的運行及發(fā)展過程中也屬于一個市場競爭主體，具體體現(xiàn)為獨立經(jīng)營、自負(fù)盈虧，在切實提高醫(yī)院醫(yī)療健康服務(wù)質(zhì)效、提升人民群眾就醫(yī)滿意度與獲得感、激發(fā)醫(yī)護(hù)人員工作積極性、創(chuàng)新并完善機(jī)制體制等多項改革工作中需要擔(dān)負(fù)重大的工作責(zé)任。而公立醫(yī)院的綜合改革績效評估工作，在衛(wèi)生健康行政管理部門的主導(dǎo)下，通過社會公眾、患者家屬、醫(yī)護(hù)人員等不同主體的共同參與，能夠幫助政府和社會共同促進(jìn)公立醫(yī)院的治理改革工作，且該工作需要將醫(yī)院的社會職責(zé)作為重要核心，進(jìn)而帶動醫(yī)院向更為標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、科學(xué)的方向發(fā)展。另外，還需不斷拓寬社會公眾、社交媒體、居民患者在公立醫(yī)院改革績效評估中的廣泛、深入?yún)⑴c，并積極探索更具靈活性、豐富性的參與方式，比如實地暗訪、體驗式服務(wù)等，以此推進(jìn)社會監(jiān)督、媒體監(jiān)督、群眾監(jiān)督效用的最大化發(fā)揮。

（三）合理運用醫(yī)院改革績效評估結(jié)果，促進(jìn)責(zé)任追究

第一，促進(jìn)改革績效評估結(jié)果和財政預(yù)算配置的相互統(tǒng)一，對公立醫(yī)院的財政支出績效水平展開科學(xué)、客觀、公正的考評，然后依據(jù)真實的績效評估結(jié)果進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)部各部門年度預(yù)算的合理編制與妥善安排，并能根據(jù)實際情況實時調(diào)整現(xiàn)行的財政預(yù)算支出結(jié)構(gòu)，也要及時對結(jié)構(gòu)做出進(jìn)一步優(yōu)化，保證優(yōu)化配置公立醫(yī)院的財政資金，切實增強(qiáng)醫(yī)院對財政資金的使用率及使用效益；第二，推動改革績效評估結(jié)果和行政問責(zé)的有機(jī)融合，針對公立醫(yī)院內(nèi)部出現(xiàn)的行政不作為、管理不嚴(yán)謹(jǐn)、執(zhí)行不到位的情況，必須在第一時間進(jìn)行問責(zé)，同時責(zé)令其限期整改，還要按照所犯錯誤的輕重向有關(guān)部門實施追責(zé)；第三，推進(jìn)改革績效評估結(jié)果和醫(yī)院人力資源管理的相結(jié)合，公立醫(yī)院可在激勵懲戒、職位晉升、選拔任用、編制核定等工作中科學(xué)、充分地運用評估結(jié)果。比如依據(jù)績效評估對醫(yī)院職工人員進(jìn)行責(zé)任追究，需要打破過去采用的事后責(zé)任追究工作模式，合理督促人員的工作過程與工作質(zhì)效。

結(jié)語

綜上所述，本文以公立醫(yī)院綜合改革績效評估分析為中心，基于多個層面對公立醫(yī)院的改革績效評估體系進(jìn)行了系統(tǒng)概述，能夠使相關(guān)人員形成對改革績效評估的全面了解；通過對該體系給公立醫(yī)院帶來的階段性成效進(jìn)行分析，能夠使相關(guān)人員深刻意識到實施改革績效評估之于醫(yī)院發(fā)展的重要作用；通過對公立醫(yī)院綜合改革績效評估獲得的實踐經(jīng)驗進(jìn)行闡述，能夠為公立醫(yī)院之后的綜合改革績效評估工作的高質(zhì)量、高效率落實提供一定參考。