黃文燕

(東南大學附屬中大醫(yī)院 總務處，江蘇 南京 210009)

1 醫(yī)療機構服務外包背景概述

社會分工專業(yè)化水平不斷提升，逐漸實現(xiàn)了精細化發(fā)展，在激烈的市場競爭中，越來越多的企業(yè)充分意識到集中精力發(fā)展核心業(yè)務的重要性，與外部專業(yè)機構合作，委托其完成非核心業(yè)務，這就是業(yè)務外包模式。截至目前，業(yè)務外包涉及面不斷拓寬，在物流、電信、金融等領域實現(xiàn)了廣泛增長。醫(yī)療機構的主營業(yè)務即為臨床診療，要充分利用現(xiàn)有資源把低成本、高效率、優(yōu)品質的診療服務提供給客戶，不斷增強核心競爭力，因此，可以把除腐熟業(yè)務以外的其他業(yè)務進行外包，由專業(yè)機構代自己完成此類業(yè)務，外包機構可以是醫(yī)療與非醫(yī)療機構，接受委托后，外包機構可以通過實體企業(yè)辦理業(yè)務，也可以運用網絡信息技術完成業(yè)務。外包模式在醫(yī)療服務領域的發(fā)展與推廣，除了促進外包新興行業(yè)的發(fā)展以外，也讓傳統(tǒng)醫(yī)療服務業(yè)態(tài)發(fā)生了改變，促進了醫(yī)改的推進，為健康產業(yè)發(fā)展帶來有利條件，醫(yī)療業(yè)務外包涉及面不斷拓寬，在實踐中實現(xiàn)了發(fā)展。據了解，在美國所有醫(yī)院科室管理類別中，診療器維護、洗衣服務等排名靠前的大類在外包合同中的占比達到六成以上。從中國臺灣地區(qū)的非臨床支持服務外包發(fā)展情況看，排名第一的是醫(yī)療廢物與垃圾處理，占94%；其次為禮品部，占75%；排名居于第三、第四的分別為餐飲與保安業(yè)，各占56%、54%；器械類的市場占有率為37%。近年來，院企合作模式在我國醫(yī)療領域逐漸推廣，醫(yī)療服務外包具有廣闊的發(fā)展前景。

2 醫(yī)療機構服務外包的必要性和可行性

2.1 醫(yī)療機構服務外包的必要性

醫(yī)療機構把非核心業(yè)務外包給其他專業(yè)機構，目的就是要促進醫(yī)療服務質量與效率的提升，把運營成本控制到最低水平。服務外包模式的發(fā)展，能讓醫(yī)療機構把所有人力、技術、資本等資源投向臨床診療服務中，除了能提高資源利用率與分配有效性，也能及時優(yōu)化醫(yī)療機構的運行管理效率，達到改良流程的作用，把更多精力用于核心業(yè)務競爭力的增強方面。當前我國已經有數(shù)量眾多的三甲醫(yī)院采取這一模式，通過效果分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院把食堂外包給其他企業(yè)，能在短期內實現(xiàn)扭虧為盈。國外研究成果指出，服務外包能促進服務質量的提升、成本的節(jié)省、利潤的增加，也能提高患者滿意度。

2.2 醫(yī)療機構服務外包的可行性

2.2.1 市場潛力巨大

首先，國內醫(yī)療機構數(shù)量持續(xù)增加，為業(yè)務外包模式的發(fā)展創(chuàng)造了有利條件。截至2021年年底，全國醫(yī)院36570個，床位944.8萬張，絕對數(shù)量遠超同期其他國家的水平 。其次，在醫(yī)療信息系統(tǒng)服務外包模式發(fā)展中，大數(shù)據及信息化發(fā)展能起到重要助推作用。當前我國醫(yī)療機構的外包服務需求持續(xù)增強，尤其是“云醫(yī)院”、慢病健康管理、線上診療等。當前移動終端快速普及，患者在移動醫(yī)療方面的需求量持續(xù)增加，醫(yī)療機構與患者都對此產生強烈需求，有效促進了醫(yī)療信息市場的發(fā)展。

2.2.2 政府衛(wèi)生管理職能轉變提速

在本次醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革過程中，政府要求醫(yī)療衛(wèi)生機構快速轉變職能、提升服務品質，為此密集出臺多項政策且采取相應的措施，為城市公立醫(yī)院改革試點工作的開展與推廣下發(fā)《意見》，在這份文件中指明對社會辦醫(yī)健康發(fā)展的重視，為醫(yī)療機構設立審批環(huán)節(jié)的精簡做出安排；對社會辦醫(yī)提供支持，鼓勵其可以采取項目融資、股權等方式籌措資金；在實踐中摸索出區(qū)域檢驗檢查中心的創(chuàng)辦經驗，以民辦公助或公建民營等方式促進其發(fā)展；支持醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等。在這段時間內，政府職能轉變也開發(fā)得轟轟烈烈，強調管辦與政事分開的重要性，公立醫(yī)院在經營中獲得了自主權，部分一線城市領先一步創(chuàng)辦獨立性較強的“辦醫(yī)”機構，對公立醫(yī)院進行管理。設立“辦醫(yī)”機構后，為醫(yī)療機構與承包商在外包服務方面的合作提供了有利條件，雙方可以組織集體談判，外包規(guī)模持續(xù)擴張，在談判中擁有越來越高的話語權，確保醫(yī)療服務領域的PPP模式能實現(xiàn)規(guī)范化發(fā)展。該模式的積極發(fā)展，為社會資本參與醫(yī)療服務帶來了良好機會。

2.2.3 相關政策扶持鼓勵

國家層面對服務外包產業(yè)的發(fā)展表示重視，近年來國家衛(wèi)健委所下發(fā)的意見性文件，鼓勵服務外包行業(yè)不斷擴大覆蓋面，對能源、設計、信息技術、醫(yī)療等行業(yè)的服務外包發(fā)展表示重視。此外，央行、財政部等多個部門共同圍繞政府與社會資本合作模式在公共服務領域的深入發(fā)展與全面推廣下發(fā)意見性文件，鼓勵將這一模式運用于養(yǎng)老、醫(yī)療等公共服務行業(yè)，為其發(fā)展吸納大量社會資本。從現(xiàn)階段服務外包行業(yè)的發(fā)展情況看，由于備受政策青睞，服務外包在醫(yī)療服務機構實現(xiàn)了快速發(fā)展，在規(guī)模擴張的同時也調整了業(yè)態(tài)。

3 醫(yī)療機構服務外包分類

3.1 按業(yè)務范圍劃分

醫(yī)療機構將一些本應由自身提供的服務進行外包，委托其他專業(yè)或非專業(yè)機構開展，這就是外包模式。外包業(yè)務主要包括三類：一是非臨床支持服務。此類業(yè)務是醫(yī)療機構向患者提供服務中必不可少的內容，基本為物業(yè)管理、衛(wèi)生清潔、餐飲提供、設備維修等為主，屬于日常服務項目；二是臨床支持服務。此類業(yè)務能為臨床診療服務的開展提供支持，包括實驗室檢驗、物品消毒、器械供應、影像檢查等；三是非核心專業(yè)臨床服務。此類服務主要通過兩種形式體現(xiàn)：一種是把常規(guī)診療項目中在技術方面要求并不高的項目委托外包機構完成，或是在診療之前應做的準備、后續(xù)康復等，必須選擇資質達標的機構。另一種就是在醫(yī)療信息化手段的輔助下提供診療服務，以遠程會診的方式把臨床服務中的部分項目提供給專業(yè)水平較高的醫(yī)療機構。

3.2 按業(yè)務產權劃分

在對外包業(yè)務進行類型劃分時，以所用物所有權歸屬為依據，可分為兩類：一是服務外包。即醫(yī)療機構盡管把某項服務委托給其他機構完成，但擁有使用物品的所有權，只是購買其他機構的服務，包括為醫(yī)療器械與物品消毒、清洗布草、反復使用醫(yī)用織物等。二是 “租借+服務”外包。對這種類型的外包進行分析，醫(yī)療機構并不擁有外包實物載體的所有權，只是按合同使用這些物體，例如以租用的方式使用各種醫(yī)療物品與器械，以及一些按規(guī)范化的方式進行消毒與滅菌處理的醫(yī)用物品等。這些物品的服務者與提供者或許是同一主體，或許是兩個主體。以線上的方式開展遠程醫(yī)療服務，由第三方機構進行醫(yī)學檢查，也屬于這種類型。

3.3 按承包主體劃分

從現(xiàn)階段我國醫(yī)療機構外包業(yè)務看，以承包主體為參照，可以分為兩類：一是把業(yè)務外包給行業(yè)內其他醫(yī)療機構，主要存在兩種情形：①中小型醫(yī)療機構由于醫(yī)療資源匱乏、基礎設施不完善，部分業(yè)務需要得到大型公立醫(yī)療機構的幫助與支持，這種類型的外包服務能促進醫(yī)療資源在區(qū)域內實現(xiàn)整合；②傳統(tǒng)醫(yī)療機構把部分醫(yī)學檢驗檢查業(yè)務外包給專業(yè)化水平較高的第三方醫(yī)學檢驗檢查機構，在其幫助下快速得出精準的檢驗檢查報告，為診療服務的開展提供有利條件，在這一過程中能實現(xiàn)自身醫(yī)療資源的合理分配與調整，把更多資源用于為患者提供診療服務方面。二是把業(yè)務外包給行業(yè)以外的服務機構。從我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況看，最近一段時間內出現(xiàn)大量社會專業(yè)性服務機構，此類機構并不屬于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，包括后勤服務、安保服務、信息管理、物業(yè)管理等，不僅有效提高了醫(yī)療機構的運營效率，也壓縮了服務成本，還可以達到提升服務質量的目的。

3.4 按診療實踐中的風險度和參與度劃分

醫(yī)療機構在運營中選擇服務外包模式，盡管有諸多便利，卻也會對醫(yī)療質量造成一定的風險，根據風險系數(shù)的高低、臨床診療實踐程度，可以劃分為四類：一是低風險低參與型。如餐飲供應、清潔衛(wèi)生、物業(yè)管理等都屬于這種類型的外包服務，能為醫(yī)療機構帶來良好的后勤保障，外包機構只是為醫(yī)療機構診療服務的開展帶來保障，不直接參與診療工作，不會對患者安全、醫(yī)療質量造成明顯影響，風險系數(shù)較低。二是低風險高參與型。藥房服務、線上醫(yī)療、信息管理系統(tǒng)、檢驗檢查等都屬于這種類型的外包服務，與患者安全、診療質量有直接聯(lián)系，由于外包機構有較高的專業(yè)水平，從業(yè)人員資質達標，加之管理嚴格，在服務中能執(zhí)行行業(yè)標準，遵守法律法規(guī)，而且接受相關部門的監(jiān)督管理，風險系數(shù)并不高。三是高風險低參與型。醫(yī)療廢棄物處理、醫(yī)用織物清潔等都屬于此類外包服務，盡管這些業(yè)務與臨床診療之間不存在直接聯(lián)系，風險相對偏低，但由于當前在業(yè)務推進中缺乏統(tǒng)一管理標準，沒有制定明確的標準，監(jiān)管主體、監(jiān)管標準、監(jiān)管依據等均有不足，不能有效監(jiān)控服務外包質量，本身較低的風險被放大。四是高風險高參與型。在為患者提供診療服務時，醫(yī)療機構需要使用各種器械、設備，通常會把消毒與供應委托給其他機構，醫(yī)療機構直接使用來自外包機構的產品與服務從事診療活動。由于當前外包行業(yè)并沒有受到嚴格監(jiān)管，產品與服務質量得不到保證，給臨床診療服務帶來安全隱患，政府與醫(yī)療機構都要加大監(jiān)管力度，避免出現(xiàn)消極事件。

4 促進醫(yī)療機構服務外包發(fā)展與規(guī)范的對策建議

從現(xiàn)階段情況看，醫(yī)療機構服務外包行業(yè)在發(fā)展中，一要保證質量，二要保證安全，三要保證醫(yī)療機構的監(jiān)管能夠到位，這是整個行業(yè)可持續(xù)發(fā)展的前提，也是我國醫(yī)療機構將部分業(yè)務委托給其他機構過程中面臨的嚴峻挑戰(zhàn)，承包主體、發(fā)包醫(yī)療機構和政府主管部門要緊密合作，開創(chuàng)共贏的發(fā)展格局，促進外包行業(yè)實現(xiàn)專業(yè)化和精細化發(fā)展。

4.1 發(fā)包醫(yī)療機構

在服務外包中潛藏著一定的風險，要想達到規(guī)避與防控風險的目的，醫(yī)療機構要慎重做出服務外包的決定，而且要在如下三個重要的時間節(jié)點對服務外包進行風險控制。

4.1.1 事前預防

第一，在服務外包方面形成健全的管理制度，在將部分業(yè)務外包的同時，需要創(chuàng)建高水平的管理團隊，在運用法律法規(guī)、實施財務管理、規(guī)避風險等方面都要有突出表現(xiàn)。第二，不能盲目進行外包，合理確定外包項目，醫(yī)療機構要根據自身情況，遵循揚長避短的原則，把非核心業(yè)務，尤其是一些會影響到自身發(fā)展的業(yè)務外包給其他機構。第三，在選擇外包模式之前要分析是否可行。一方面，在對外包業(yè)務進行風險管理時，要同時兼顧系統(tǒng)風險與非系統(tǒng)風險，前者包含通貨膨脹、政策、法律等類型的風險；后者包括管理、運營、決策風險，合理預防風險并實現(xiàn)風險轉移與分擔。另一方面，要以外包業(yè)務進行合理評估，分析其是否適合運用PPP模式。我國財政部在2014年就對PPP模式的推行下發(fā)《指南》，指明了此類項目的評估方式，需要對比是否運用PPP模式的成本凈現(xiàn)值進行對比，如果運用該模式能促進成本凈現(xiàn)值明顯下降，推薦使用。第四，選擇最合適的承包商且簽訂規(guī)范化合同。在招標過程中做到透明公開，經過反復權衡與對比與實力最強的承包商合作，而且要按規(guī)定擬定合同，指明雙方權責利益。

4.1.2 事中控制

首先是與承包商進行交流與溝通，形成穩(wěn)定機制。組織承包商培訓活動，使相關人員能對醫(yī)療機構的制度、標準、管理、流程等產生必要了解，對承包商的服務進行客觀評價，以動態(tài)化的方式對其進行管理。其次是如果承包項目規(guī)模較大，需要編制完善的應急預案，避免業(yè)務推進過程中出現(xiàn)風險事件對醫(yī)療機構的發(fā)展造成不良影響。最后要求承包商及時對產品與服務進行質量監(jiān)管，提供合格證明，避免出現(xiàn)質量問題。

4.1.3 事后評估

服務外包項目結束后，嚴格執(zhí)行合同對外包項目進行驗收，以抽樣的方式進行檢測。從現(xiàn)階段情況看，國內醫(yī)療服務機構在對外包服務進行績效考核時，基本運用的是平衡計分法，從員工成長、財務指標、滿意度等方面入手對外包服務進行評價，這種做法具有一定的優(yōu)越性。

4.2 承包商

4.2.1 促進行業(yè)整體能力提升

在行業(yè)內成立社會團體，在整個行業(yè)發(fā)展過程中起到監(jiān)督與約束的作用，使所有承包商都能產生強烈的守法意識，確保醫(yī)療機構能享受到高品質的外包服務，促進患者滿意度的提高。以依法誠信經營為主旋律，嚴格執(zhí)行國家或行業(yè)標準，切實提高服務質量。

4.2.2 鼓勵市場良性競爭

在當代社會發(fā)展中，醫(yī)療服務機構外包服務行業(yè)吸納了大量國外資產，各種離岸外包業(yè)務實現(xiàn)了快速發(fā)展，美國與印度兩國分別成為高技術、低成本承包商的代表，在我國服務外包市場中的表現(xiàn)越來越活躍，影響力顯著提高。國內承包商要積極向其學習、取經，借鑒先進的管理模式，引入優(yōu)秀的管理理念，要在行業(yè)競爭中表現(xiàn)得更加突出，持續(xù)增強實力。PPP模式當前在多個領域得到廣泛應用，包括醫(yī)療設備、基礎設施等，但并沒有在醫(yī)療機構外包服務業(yè)中得到大面積推廣。醫(yī)療機構外包服務業(yè)在發(fā)展中，國內外承包存在明顯差距，潛在需求比較大，將PPP模式引入該行業(yè)中，除了能促進PPP模式在該領域的精細化發(fā)展以外，也能對醫(yī)療服務機構的發(fā)展起到推動作用，易于操作且擁有廣闊的發(fā)展前景。

4.3 政府主管部門政策制定和監(jiān)管

4.3.1 制定和完善具有可操作性的配套政策

國內外大量的醫(yī)療機構實際案例表明，外包服務模式在推進中會受到法律與制度的制約，迫切要求法律和制度建設發(fā)生積極轉變。同時，我國在如何做好醫(yī)療機構非核心業(yè)務服務外包管理方面并沒有較多的探究與分析，也沒有積累大量經驗，但不管是理論分析還是制度建設，抑或是具體操作等，均沒有做好充足的準備。政府主管部門在這種情況下更應該加強監(jiān)管，把頂層制度建設當成亟待完成的任務。政府要在把握住實際情況的前提下出臺有效的政策法規(guī)，增強其易于執(zhí)行性。首先，要對醫(yī)療機構進行宣傳與教育，使之能在服務外包中設定合理的目標，明確原則與方向，增強政策連貫性，為這一新興行業(yè)的發(fā)展帶來支持。其次，政府相關業(yè)務主管部門要盡快健全并完善跟醫(yī)療機構非核心業(yè)務外包有關的法律法規(guī)，使法律制度存在的疏漏能及時得到彌補，監(jiān)管主體，分配監(jiān)管責任，為監(jiān)督管理工作的開展設定合理流程。在服務外包行業(yè)發(fā)展的過程中，監(jiān)督與管理是不可缺少的力量，要從宏觀層面加大監(jiān)管力度，把醫(yī)療機構服務外包當成監(jiān)管重點，根據行業(yè)特征與醫(yī)療服務屬性，出臺有針對性和實效性的監(jiān)管制度。要對醫(yī)療機構進行指導，在與外包機構簽訂合同時要明確地指出雙方應該承擔的風險，及時購買相關保險產品，成功地轉移風險，在服務外包實踐中落實相關規(guī)定。

4.3.2 拓寬醫(yī)療機構服務外包范圍

從我國最近一段時間的醫(yī)改實踐看，的確有些社會資本與不良商家抓住政府監(jiān)管與法律法規(guī)的漏洞，以“項目合作”“科室承包”等為理由與公立醫(yī)院合作，但由于外包機構專業(yè)不達標而引發(fā)嚴重的醫(yī)療事件，在社會中掀起軒然大波，除了對醫(yī)療機構服務外包模式的健康發(fā)展造成不良影響以外，也對醫(yī)療機構的形象造成貶損。但不能因此而完全否定該行業(yè)的價值，因噎廢食地做很不可取，應該是在醫(yī)療機構改革的實踐過程中，要采取有效的手段進行引導，增強外包服務的規(guī)范性，在日臻完善的法律框架內拓寬服務外包范圍，對整個行業(yè)的健康發(fā)展起到促進作用，通過改革的手段和途徑來實現(xiàn)不斷嘗試和擴大醫(yī)療機構非主流核心業(yè)務服務外包的范圍。國外醫(yī)療機構的成功經驗表明，把服務外包模式引入基層醫(yī)療機構，把非主流核心業(yè)務內容外包給專業(yè)化程度較深的企業(yè)，能帶動醫(yī)療服務質量的提升，對于醫(yī)療資源不足的國家而言，特別是對于我國中西部地區(qū)來說，能起到借鑒與參考作用，現(xiàn)實價值較高。

4.3.3 制定行業(yè)服務外包質量標準體系

首先，政府和行業(yè)主管部門要持續(xù)提高對醫(yī)療服務外包行業(yè)發(fā)展的重視程度，為其設定完善的質量標準體系，不僅要對其資質進行管理，而且要管理好其服務行為。社會機構、行業(yè)機構、服務供應商等都可能是服務外包承接主體，不管是公共機構還是私營機構，只要在部分服務項目中與醫(yī)療機構合作，承擔著提供服務的責任，就要執(zhí)行服務標準，不得出現(xiàn)違規(guī)操作的情況。其次，政府主管部門要把握住醫(yī)療機構服務外包行業(yè)的發(fā)展特征，為其構建完善的監(jiān)管體系，從多個維度入手設計評價指標，增強行業(yè)自查能力，發(fā)揮出第三方質量評價的作用，對服務承接主體進行有效監(jiān)督。

5 結論

綜上所述，醫(yī)療機構當前處于不確定性較強的發(fā)展環(huán)境中，在經營管理中遇到的許多問題都可以通過非核心業(yè)務外包模式解決。企業(yè)在制定外包管理策略時需要從內部與外部兩方面入手進行評價，不斷提高外包績效，進而建立競爭優(yōu)勢的目的。