王 琬

一、引言

中國商業(yè)健康保險是伴隨20 世紀80 年代國內保險業(yè)務復業(yè)而出現(xiàn)的。近10 多年來，在國家政策的大力支持下，商業(yè)健康保險實現(xiàn)了保費收入的快速增長和市場規(guī)模的持續(xù)擴張，但總體上仍然處于滯后狀態(tài)。商業(yè)健康保險的有效供給與公眾的健康保障需求之間依然存在著巨大缺口。在中國式現(xiàn)代化全面提速和健康中國建設成為重要發(fā)展目標的大背景下，加快推進商業(yè)健康保險高質量發(fā)展意義重大。

首先，商業(yè)健康保險是完善多層次醫(yī)療保障體系的必要舉措。2020 年，中共中央、國務院印發(fā)《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確提出2030 年要全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。商業(yè)健康保險作為基本醫(yī)療保險的重要補充，能夠對其保障范圍之外和保障水平之上的醫(yī)療費用提供進一步保障，通過市場化的方式形成多元風險分擔機制，既能夠有效緩解公共財政壓力，也可以滿足公眾更高水平的保障需要。其次，商業(yè)健康保險是促進我國保險業(yè)持續(xù)發(fā)展的重要方面。保險業(yè)是現(xiàn)代經(jīng)濟的重要產(chǎn)業(yè)，在國民經(jīng)濟發(fā)展中占有重要地位。以美國為代表的歐美發(fā)達經(jīng)濟體的保險市場滲透率高達12%，亞洲地區(qū)日本保險市場的滲透率也已達到8%，而我國截至2022 年原保險保費收入為4.7 萬億元人民幣，保險市場滲透率僅為3.9%，與發(fā)達國家仍有較大差距。①羅蘭貝格：《中國健康險市場發(fā)展及展望白皮書》， 2022 年，第5 頁；中國保費收入與市場滲透率根據(jù)國家統(tǒng)計局網(wǎng)站數(shù)據(jù)整理計算。其中，作為保險業(yè)重要支柱的商業(yè)健康保險呈現(xiàn)快速增長勢頭，2022 年實現(xiàn)保費收入8653 億元，2012 年至2022 年的年復合增長率高達25.93%，增速是中國保險市場總體增速13%的近兩倍，但其占保險市場總體規(guī)模之比僅為18%。①根據(jù)國家統(tǒng)計局網(wǎng)站數(shù)據(jù)整理計算。這一組數(shù)據(jù)顯示了中國商業(yè)健康保險的發(fā)展空間巨大。再次，商業(yè)健康保險是滿足公眾多樣化健康保障需求的基本途徑。在實現(xiàn)共同富裕的進程中，公眾對健康保障的認識和標準在不斷提升，需要更多滿足不同人群的個性化健康保障服務。②何文炯：《建設適應共同富裕的社會保障制度》，《社會保障評論》2022 年第1 期。多樣化的商業(yè)健康保險可以使處于不同收入階層的消費群體能夠根據(jù)自身的需求與預算選擇合適的保險產(chǎn)品，也可以提供更加高效便捷的治療途徑、更多的服務供給者和更先進的醫(yī)療設備。可見，商業(yè)健康保險給予了公眾更多選擇。

供求規(guī)律是市場經(jīng)濟的基本規(guī)律，商業(yè)健康保險市場同樣適用。需求和供給是決定市場價格的兩種相互獨立的經(jīng)濟力量，只有當需求和供給在量上達到相等時，市場才能達到均衡狀態(tài)。大部分研究認同，經(jīng)濟發(fā)展水平、收入狀況、風險水平以及風險認知等是影響健康保險需求的重要因素，其中風險水平和風險認知是保險產(chǎn)品購買意愿產(chǎn)生的基礎，經(jīng)濟發(fā)展水平和收入狀況是購買能力提升的前提條件。③宋平凡、祁毓、徐娟：《供給側改革背景下保險業(yè)發(fā)展模式檢驗：經(jīng)濟驅動還是風險驅動——基于面板 Var 模型的實證研究》，《保險研究》2017 年第10 期。健康保險供給的影響因素及其作用機制更為復雜，其中宏觀層面的制度供給和微觀層面的公司經(jīng)營行為等對其影響較大。④鄭偉、劉永東、鄧一婷：《保險業(yè)增長水平、結構與影響要素：一個國際比較的視角》，《經(jīng)濟研究》2010 年第8 期?，F(xiàn)階段，我國商業(yè)健康保險市場具有較為明顯的“需求側主導”特征，供給側的發(fā)展方向則偏離市場化取向，市場法則難以發(fā)揮作用，導致結構失衡，有效供給不足。⑤楊斐滟、何薇、陳滔：《中國人身險行業(yè)的增長動力研究——基于供需雙側的視角》，《保險研究》2022 年第12 期；鄭功成：《健康中國建設與全民醫(yī)保制度的完善》，《學術研究》2018 年第1 期。基于此，本文構建了“需求滿足—市場法則—高質量發(fā)展”的邏輯框架，旨在從需求和供給兩端對我國商業(yè)健康保險的增長動力和制約因素進行探討，為推動其高質量發(fā)展提供基本思路與對策建議。

二、需求滿足：需求高漲決定了中國商業(yè)健康保險具有廣闊前景

公眾健康保障需求的高漲是推動中國商業(yè)健康保險發(fā)展的重要增長動力。隨著我國國民經(jīng)濟水平和公眾健康意識不斷提升，商業(yè)健康保險作為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成和現(xiàn)代保險產(chǎn)業(yè)的重要支柱，有著廣闊的發(fā)展前景。

（一）商業(yè)健康保險的潛在消費群體規(guī)模日益壯大

收入水平是影響商業(yè)健康保險需求的重要因素，城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的提高能夠顯著促進商業(yè)健康保險的需求。當前，我國商業(yè)健康保險的主要消費群體仍是中高收入家庭。根據(jù)麥肯錫公司的調研，中國城鎮(zhèn)中約有30%的居民購買了商業(yè)健康保險，有20%左右的居民有近期購買計劃。家庭月收入低于4500 元的群體，健康險滲透率為27%；家庭月收入在4500—11000 元的中上收入階層，滲透率增至近40%；家庭月收入超過11000 元的富裕人群，滲透率增至50%以上。⑥吳文達、蘇慕佳、唐華：《中國的商業(yè)健康保險：尋求制勝之道》，麥肯錫報告，第2 頁，2022 年。調查還發(fā)現(xiàn)，對于中高收入群體，生命健康、人身安全等是他們最關注的風險因素，在經(jīng)濟水平提升的背景下購買壽險及健康險是多數(shù)中高收入群體降低或轉移相應風險的首要投資選擇。目前，我國中等收入群體有4 億人左右，約占全國總人口的30%。⑦趙如：《推動中等收入群體擴容提質》，《中國社會科學報》2023 年6 月21 日。雖然中等收入群體比重不高，但絕對人數(shù)已相當可觀，約相當于美國中等收入群體人數(shù)的兩倍，約相當于歐盟所有國家中等收入群體人數(shù)的總和。⑧李實、楊修娜：《中等收入群體與共同富?！罚督?jīng)濟導刊》2021 年第3 期。我國即將跨入高收入國家行列，在實現(xiàn)共同富裕、推進橄欖型社會構建的發(fā)展目標指引下，中產(chǎn)階級群體規(guī)模快速壯大，預計到2035 年中等收入人群比重有望超過50%。潛在的龐大保險客戶群體決定了我國商業(yè)健康保險將是一個可供商業(yè)保險公司等市場主體開拓的巨大市場。

（二）城鄉(xiāng)居民消費商業(yè)健康保險的支付能力持續(xù)提升

中等收入群體的穩(wěn)固與擴大，在引導社會消費、促進消費升級的同時，會創(chuàng)造規(guī)模巨大的市場購買力，從而推動商業(yè)健康保險支付能力的持續(xù)提升。中國家庭收入調查(CHIP)的數(shù)據(jù)結果顯示，中等收入群體的消費總支出約占全國總體的46.5%，其中醫(yī)療支出占全國的43.2%。①李實、楊修娜：《中等收入群體與共同富?！?，《經(jīng)濟導刊》2021 年第3 期。同時，中等收入群體消費的“升級型”特點比較突出，是推動消費結構從物質型消費向服務型消費轉型的內在動力。商業(yè)健康保險是典型的服務型消費，能夠滿足中等收入群體的醫(yī)療保障與健康服務需求。特別是2020 年初新冠肺炎疫情暴發(fā)后，消費者對健康保健的態(tài)度發(fā)生了根本性改變，越來越多的消費者開始具備健康風險保障意識，愿意為商業(yè)健康保險支付更多保費。

（三）商業(yè)健康保險發(fā)展實踐中服務需求不斷拓展

健康消費快速增長，商業(yè)健康保險的服務需求也在不斷拓展。隨著居民健康消費需求的全面釋放，中國將成為全球增長最快、規(guī)模最大的健康服務市場，有望保持年均20%左右的增速。②張飛：《中國城鎮(zhèn)化進程中的消費結構升級》，《甘肅社會科學》2021 年第5 期。居民的健康保障需求也已不滿足于簡單的經(jīng)濟性費用補償服務。隨著居民健康意識提高，各類疾病信息查詢、醫(yī)生資源、藥品資源、便捷就診等醫(yī)療相關需求大量出現(xiàn)，推動商業(yè)健康保險的配套增值服務不斷拓展。例如，新冠肺炎疫情期間相關創(chuàng)新健康保險產(chǎn)品不斷涌現(xiàn)，提供了包括醫(yī)療服務、感染檢疫等一系列的健康保障服務，較好滿足了消費者持續(xù)轉變的新需求。商業(yè)健康保險已超越基本醫(yī)保的有限范圍，向著能夠為消費者提供更便捷、更高水平和更多選擇的健康服務方向拓展。

可見，中國商業(yè)健康保險市場的發(fā)展不僅依托于多層次醫(yī)療保障體系的完善，還與國民經(jīng)濟的發(fā)展、消費結構的轉型升級密切相關，有著巨大的發(fā)展?jié)摿烷_拓空間。

三、市場法則：供給失衡導致中國商業(yè)健康保險發(fā)展仍然滯后

當前，有效供給不足是制約中國商業(yè)健康保險發(fā)展的主要因素。廣義的商業(yè)健康保險供給不僅包括微觀層面的產(chǎn)品供給與市場供給，也涵蓋了宏觀層面的制度供給。我國商業(yè)健康保險雖然發(fā)展速度快，市場空間廣，但仍處于初級發(fā)展階段，在制度定位、市場化水平、產(chǎn)品結構等方面仍然存在著一些問題，市場機制難以充分發(fā)揮調節(jié)作用。

（一）商業(yè)健康保險在多層次醫(yī)療保障體系中的重要性逐漸提升，但作用仍然有限

2016 年，中共中央、國務院發(fā)布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，提出了健全以基本醫(yī)療保障為主體、其他多種形式補充保險和商業(yè)健康保險為補充的多層次醫(yī)療保障體系的目標任務，并明確指出到2030年我國商業(yè)健康保險賠付支出占衛(wèi)生總費用的比重要明顯升高。2016—2021 年，商業(yè)健康險賠付支出占衛(wèi)生總支出的比重從2.16%增長到5.24%，提高了約3 個百分點，占社會衛(wèi)生支出的比重從5.23%增長到11.52%，提高了約6 個百分點。③根據(jù)國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)整理計算。2022 年全國衛(wèi)生總支出等數(shù)據(jù)尚未披露，但2022 年商業(yè)健康險賠付支出有所下降，預計商業(yè)健康險賠付支出占衛(wèi)生總支出的比重將下降至4.22%。在衛(wèi)生總支出和社會衛(wèi)生支出大幅上漲的背景下，商業(yè)健康險賠付占比仍然上升，表明其在提高健康保障水平、減輕群眾就醫(yī)負擔方面發(fā)揮作用，在我國多層次醫(yī)療保障體系中的重要性逐漸提升。然而，商業(yè)健康保險的保障水平依然較低，對疾病風險的保障能力仍然不足。從賠付支出的總體規(guī)模來看，2022 年商業(yè)健康保險的賠付支出為3599.53 億元，僅占基本醫(yī)?；鹬С龅?4.7%左右，尚未真正實現(xiàn)與基本醫(yī)療保險有效銜接。雖然個人衛(wèi)生總支出占比相較于21 世紀初的近60%明顯降低，但仍高達27%，群眾的自付醫(yī)療費用負擔仍較重。④根據(jù)國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)整理計算。從賠付支出的業(yè)務指標來看，2022 年我國短期健康保險的賠付率仍處于較低水平，138 家保險公司的平均綜合賠付率約為39.42%，賠付率超過50%的保險公司僅有38 家，相較于歐美發(fā)達市場70%—80%的賠付率，我國商業(yè)健康險的保障水平仍有待提升。⑤楊雨萌：《138 家險企公布短期健康險賠付率，整體賠付率較低但分化較大》，《中國銀行保險報》2023 年3 月21 日第4 版。

（二）商業(yè)健康保險行業(yè)規(guī)模快速擴張，但市場仍處于探索發(fā)展階段

商業(yè)健康保險保費收入快速增長的同時，行業(yè)規(guī)模也在快速擴張。截至2022 年，我國經(jīng)營商業(yè)健康保險的保險公司共有156 家。①朱艷霞、于晗：《提升惠民保經(jīng)營規(guī)范性和可持續(xù)性》，《中國銀行保險報》2023 年4 月14 日第4 版。人保健康、平安健康、和諧健康、昆侖健康、太平洋健康、復星聯(lián)合健康、瑞華健康等7 家專業(yè)健康險公司的成立進一步提升了市場專業(yè)化水平。隨著市場主體日益增多，健康險市場的競爭性逐漸增強。2006—2019 年，健康險保費收入排名前4 的保險公司保費收入占比從78.94%降低至49.55%。②黃心一：《我國商業(yè)健康險供給側市場結構及其對市場發(fā)展的影響研究》，西南財經(jīng)大學碩士學位論文，2022 年，第23 頁。在剩下50%左右的有限市場空間里，中小險企之間的競爭更加激烈。這一現(xiàn)象在短期健康險市場和互聯(lián)網(wǎng)健康險市場尤為明顯，甚至出現(xiàn)了一定程度的市場亂象。

隨著行業(yè)的高速發(fā)展，更多元化的參與者也進入到健康險市場。一方面，互聯(lián)網(wǎng)保險中介平臺的參與推動了商業(yè)健康保險發(fā)展模式創(chuàng)新。互聯(lián)網(wǎng)保險中介不僅可以利用渠道流量優(yōu)勢提升合作保險公司的銷售收入，還可以同保險公司展開深度合作，推進產(chǎn)品創(chuàng)新、業(yè)務流程重構和營銷模式創(chuàng)新，為保險公司提供技術支撐，開展智能核保、在線理賠。例如，螞蟻保險參與產(chǎn)品設計，與人保健康合作推出了“好醫(yī)?！遍L期醫(yī)療險、“健康福”重疾險等產(chǎn)品。另一方面，第三方健康管理公司（TPA）的引入進一步促進了商業(yè)健康保險對科技資源的整合。TPA 已經(jīng)廣泛地參與到商業(yè)健康保險經(jīng)營的各個環(huán)節(jié)。例如，理賠型TPA 可以提供就醫(yī)調查、報銷、核保、理賠等服務；科技型TPA 主要利用大數(shù)據(jù)、云計算、區(qū)塊鏈等技術服務于產(chǎn)品設計、核保理賠等環(huán)節(jié)；資源型TPA 則負責憑借自身資源推動保險公司開發(fā)創(chuàng)新型產(chǎn)品，為保險公司搭建健康服務網(wǎng)絡，以及提供藥品福利管理計劃等。

然而，我國商業(yè)健康保險行業(yè)的規(guī)范性與專業(yè)性仍然不足，市場仍處于探索發(fā)展階段：一是中小保險公司經(jīng)營的合規(guī)性和業(yè)務流程的規(guī)范性有待提高；二是專業(yè)健康險公司的風險管控和創(chuàng)新能力不足，盈利能力較差；三是傳統(tǒng)保險中介面臨轉型壓力，TPA 企業(yè)尚未建立系統(tǒng)的上下游產(chǎn)業(yè)鏈等?？梢?，真正成熟完善的商業(yè)健康保險市場尚未形成。

（三）商業(yè)健康保險產(chǎn)品逐漸豐富，但還難以滿足居民多樣化的健康需求

健康保障需求的快速釋放促進了傳統(tǒng)健康險產(chǎn)品迭代升級。傳統(tǒng)健康險也可稱為“健康體”保險，主要包括疾病保險、醫(yī)療保險、失能保險、護理保險及醫(yī)療意外保險。其中，疾病保險（以重疾險為代表）和醫(yī)療保險產(chǎn)品占據(jù)了主要市場份額。近年來，我國重疾險市場快速發(fā)展，產(chǎn)品形態(tài)加速創(chuàng)新，產(chǎn)品責任不斷拓寬，特定群體的保障缺口也日益受到關注，如針對高齡人群推出的老年防癌疾病保險。然而，大部分重疾險仍為具有明顯壽險特征的長期儲蓄型產(chǎn)品，醫(yī)療保障功能較弱，與基本醫(yī)保的銜接不夠密切，在多層次醫(yī)療保障體系中的地位不夠明確。商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險均為費用補償型保險，兩者具有天然聯(lián)系，但早期推出的醫(yī)療險定位為企業(yè)補充保險，福利性大于保障性，保障程度較低，保障范圍較窄。其后，高端醫(yī)療險的出現(xiàn)將保障范圍拓展至私立醫(yī)院和海外市場；百萬醫(yī)療險的上市進一步擴展了醫(yī)療險的客戶群體，保障范圍也逐漸拓展至基本醫(yī)保目錄外；隨著長期醫(yī)療險的問世，消費者長期醫(yī)療保障的需求也逐漸得到了回應。

保險科技的快速發(fā)展推動了創(chuàng)新型健康險產(chǎn)品不斷涌現(xiàn)。創(chuàng)新型產(chǎn)品主要面向慢病群體、老年群體、罕見病群體等更多“非標”群體，以惠民保、慢病險、特藥險等產(chǎn)品為代表。其中，惠民保以其低保費、高保額、低門檻等特點自2020 年以來呈現(xiàn)爆發(fā)式發(fā)展態(tài)勢?；菝癖６嗖捎谩罢?保險公司+第三方保險中介”聯(lián)合經(jīng)營模式，具有普惠性質，其低費率的實現(xiàn)主要依賴于政府引導下的高參保率。截至2022 年，惠民保已累計上市408 款，覆蓋29 個省、自治區(qū)、直轄市，共計150 個城市。③中再壽險：《惠民保的內涵、現(xiàn)狀及可持續(xù)發(fā)展》，2023 年，第7 頁。惠民保將保障重點從醫(yī)保內責任拓展到醫(yī)保外責任，并嵌入了特定高額藥品責任、質子重離子責任等保障項目以及健康咨詢、預防篩查等增值服務，較好地銜接了基本醫(yī)保。但惠民保在經(jīng)營過程中也出現(xiàn)了免賠額居高不下、目錄外賠付偏低、信息披露不完善、參保率難提高等問題，甚至在有些地方由于政府干預過多而異化成醫(yī)療費用的“二次報銷”，制約了其發(fā)展。

我國商業(yè)健康保險的產(chǎn)品體系雖逐漸豐富，但險種結構失衡，產(chǎn)品同質化程度較高，尚未與健康管理和藥品保障等服務深度融合，難以滿足不同群體日益多元化的醫(yī)療保障和健康服務需求。截至2023年6 月，我國在售的健康險產(chǎn)品共有6112 款，其中疾病保險2673 款，醫(yī)療保險3253 款，相比之下，其他健康保險的產(chǎn)品數(shù)量極為有限，護理保險有126 款，失能保險和醫(yī)療意外保險分別僅有32 款和28 款。①艾社康（上海）健康咨詢有限公司：《2022—2023 多層次醫(yī)療保障創(chuàng)新案例集》，2023 年，第15 頁。保險公司提供的健康管理服務主要是輔助性便捷醫(yī)療服務，健康管理核心業(yè)務的開展還相對有限。

綜上，中國商業(yè)健康保險取得了一系列成效，但整體發(fā)展仍相對滯后，與國家所處發(fā)展階段的現(xiàn)實需求明顯不適應。商業(yè)健康保險之所以處于這種發(fā)展窘境，仍在于當前各界對其認識還不到位，對基本醫(yī)療保險有著較強的依賴性，偏離了市場發(fā)展方向。這導致商業(yè)健康保險不僅面臨著外部政策支持乏力的困局，也出現(xiàn)了內生發(fā)展動力不足的危機。因此，在基本醫(yī)療保險走向普惠全民的同時，為了推動人民健康福祉持續(xù)提升，有必要充分調動商業(yè)保險公司等市場主體的積極性，并進一步拓展日益豐厚壯大的民間資源。

四、高質量發(fā)展：建立提升中國商業(yè)健康保險供給質量的長效機制

推動商業(yè)健康保險高質量發(fā)展，當前最迫切的任務是提升對商業(yè)健康保險的認識高度，以滿足公眾健康保障需求為導向，優(yōu)化其外部政策環(huán)境，激發(fā)其內生發(fā)展動力，建立改善商業(yè)健康保險供給質量的長效機制。

（一）提升對商業(yè)健康保險的認識高度

基本醫(yī)療保險是保障公眾基本醫(yī)療需求的制度安排，商業(yè)健康保險是對基本醫(yī)保制度保障能力和覆蓋范圍的補充、服務的延伸和風險控制的強化，能夠提升醫(yī)療保障服務效率和服務質量。推進商業(yè)健康保險高質量發(fā)展，不僅是完善中國特色多層次醫(yī)療保障制度體系的重要制度安排，也是推動社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展的重要產(chǎn)業(yè)引擎，更是滿足人民對美好生活追求的重要保障機制?；诖?，無論是理論界還是實務界都有必要進一步提升對商業(yè)健康保險的認識高度，明確其在推進健康中國建設、實現(xiàn)中國式現(xiàn)代化進程中的作用與職能。

商業(yè)健康保險是市場化的醫(yī)療風險分擔機制，推動商業(yè)健康保險高質量發(fā)展最為重要的方面是明確社會醫(yī)療保險邊界，為商業(yè)健康保險的發(fā)展留出空間。②馬穎穎：《社會保障公私合作的產(chǎn)生基礎及中國的實踐》，《社會保障評論》2017 年第3 期。我國已經(jīng)進入全面建成中國特色醫(yī)療保障制度的關鍵時期，這個關鍵時期的目標任務就是要構建以基本醫(yī)療保險為主體的多層次醫(yī)療保障體系。在這一進程中，要加快促進醫(yī)療保險制度走向成熟、走向定型，從根本上解決全民基本醫(yī)療保障問題，同時要開拓商業(yè)健康保險市場，使這一業(yè)務得到極大發(fā)展，使中高收入階層能得到更好的醫(yī)療保障。政府無法也不能替代市場主體、社會組織在不同保障層次建設中的職責和功能。明確基本醫(yī)療保障的邊界，有利于避免基本醫(yī)療保障范圍與商業(yè)健康保險保障范圍重合，能夠提升公眾對補充性醫(yī)療保障的重視程度，從而為商業(yè)健康保險提供更大的發(fā)展空間，形成更好發(fā)揮市場機制作用的平臺，讓市場主體滿足公眾在基本醫(yī)療保障之上的差異化和多樣化需求。

2021 年1 月，國家醫(yī)保局和財政部共同印發(fā)《關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》，明確了醫(yī)療保障領域的基本制度和基本政策，以及醫(yī)?；鹬Ц兜捻椖亢蜆藴省⒉挥柚Ц兜姆秶?。③國家醫(yī)療保障局：《國家醫(yī)療保障局關于政協(xié)十三屆全國委員會第四次會議第2844 號（醫(yī)療體育類152 號）提案答復的函》，2021 年8 月30 日。醫(yī)療保障待遇清單的發(fā)布邁出了多層次醫(yī)療保障體系建設的重要一步，有必要在此基礎上進一步厘清基本醫(yī)保邊界，為市場和公眾留出清晰合理的預期。當前，代辦社會保險性質的大病保險業(yè)務并非真正意義的商業(yè)健康保險，而具有商業(yè)保險屬性的惠民保由于政府深度介入也有所異化，亟需明確二者的發(fā)展方向，讓大病保險回歸基本醫(yī)保，惠民保則應歸屬市場。商業(yè)健康保險應主動擺脫過于依賴政府、依賴基本醫(yī)保的發(fā)展路徑，轉向基本醫(yī)保范圍以外的費用保障，滿足廣泛存在的公眾尚未被滿足的健康保障需求。例如，探索對特殊疾病藥物療法、高值創(chuàng)新藥的風險分擔與費用支付機制，覆蓋基本醫(yī)保難以保障的高額治療和藥品費用；加強與醫(yī)療救助、基本保險、慈善互助等其他層次保障機制的銜接，形成多渠道支付模式。

（二）優(yōu)化商業(yè)健康保險發(fā)展的外部環(huán)境

優(yōu)化商業(yè)健康保險發(fā)展的外部環(huán)境，完善促進商業(yè)健康保險發(fā)展的產(chǎn)業(yè)、社會、行業(yè)政策支持體系，提升商業(yè)健康保險與醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保等多方主體的聯(lián)動能力。

著眼于商業(yè)健康保險發(fā)展方向，需要進一步細化具體的產(chǎn)業(yè)政策、社會政策、行業(yè)監(jiān)管和服務政策，完善促進商業(yè)健康保險發(fā)展的政策支持體系。在產(chǎn)業(yè)政策方面，不僅要從供給端推進稅優(yōu)型健康險業(yè)務的拓展，①根據(jù)國家金融監(jiān)管總局2023 年7 月4 日發(fā)布的《關于適用商業(yè)健康保險個人所得稅優(yōu)惠政策產(chǎn)品有關事項的通知》，將適用個人所得稅優(yōu)惠政策的商業(yè)健康保險產(chǎn)品范圍擴大至醫(yī)療保險、長期護理保險和疾病保險等商業(yè)健康保險主要險種，增加了產(chǎn)品保障內容，提高了靈活性。也要從需求端用足用好個人所得稅政策，形成對企業(yè)、家庭和個人購買商業(yè)健康保險的有效激勵機制；鼓勵商業(yè)保險參與大健康產(chǎn)業(yè)建設，對保險企業(yè)參與康養(yǎng)服務、健康管理、新藥物與新醫(yī)療器械研發(fā)等領域經(jīng)營活動，給予一定的金融扶持和稅收減免。在社會政策方面，推進商業(yè)健康保險參與多層次醫(yī)療保障體系建設，鼓勵保險企業(yè)開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的費用補償型醫(yī)療保險；支持保險業(yè)參與經(jīng)辦基本醫(yī)保、大病保險、長期護理保險等醫(yī)保服務體系建設。在行業(yè)監(jiān)管和服務政策方面，堅持政府主導，以保護消費者權益為導向強化健康保險立法與司法監(jiān)督，加快完善《保險法》《健康保險管理辦法》等相關法規(guī)和政策規(guī)章制度，從宏觀層面規(guī)范健康保險市場發(fā)展；促進行業(yè)自律，積極發(fā)揮行業(yè)協(xié)會的協(xié)調聯(lián)通、自我治理和規(guī)范監(jiān)管作用，通過規(guī)范產(chǎn)品定價、保險條款、服務標準等從微觀層面加強對健康保險市場競爭行為的監(jiān)管。

基于現(xiàn)實，商業(yè)健康保險還需要不斷提升與醫(yī)療、醫(yī)藥、基本醫(yī)保等多方資源的聯(lián)動能力，著力營造有利于自身發(fā)展的行業(yè)生態(tài)。②蔡海清：《商業(yè)健康保險的未來發(fā)展之路——從支付型向管理型轉變》，《中國醫(yī)療保險》2021 年第2 期。一是謀求與醫(yī)療機構深度合作，合理兼顧多方利益，激勵與監(jiān)管并重，實現(xiàn)商業(yè)健康保險與醫(yī)療機構的縱向資源對接，擴充完善醫(yī)療資源供給來源和供給方式；強化醫(yī)療行為管控，提高風險控制和管理能力。二是開展與醫(yī)藥企業(yè)創(chuàng)新合作，借助醫(yī)藥企業(yè)在專病知識、疾病數(shù)據(jù)、醫(yī)療資源、患者管理等方面的經(jīng)驗，積極謀求在商業(yè)健康保險產(chǎn)品開發(fā)、服務能力提升、后臺運營體系建設等方面的合作，尋找多方共贏、可持續(xù)發(fā)展的合作模式。三是深化與基本醫(yī)保合作共建，在經(jīng)辦基本醫(yī)保業(yè)務合作的基礎上，努力將保險公司的產(chǎn)品研發(fā)、風險管理、科技創(chuàng)新等專業(yè)優(yōu)勢引入到公共醫(yī)療保障項目，協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機構實現(xiàn)醫(yī)?？刭M能力和服務水平提升。

（三）強化商業(yè)健康保險發(fā)展的內生動力

強化商業(yè)健康保險發(fā)展的內生動力，通過產(chǎn)業(yè)鏈上下游的專業(yè)分工和科技賦能，促使其在產(chǎn)品、服務、運營等方面的專業(yè)化能力不斷提升。

在優(yōu)化現(xiàn)有產(chǎn)品結構基礎上，積極拓寬產(chǎn)品保障范圍。商業(yè)健康保險應以滿足需求為導向，構建與多層次醫(yī)療保障需求相匹配的產(chǎn)品服務體系，提供更加精細化的行業(yè)解決方案，開發(fā)更加多樣化的健康保險產(chǎn)品。例如，以具有城市定制型特征的惠民保產(chǎn)品為突破口，針對不同地區(qū)老齡化程度、人群患病結構推出區(qū)域性健康保險，持續(xù)優(yōu)化和豐富個人稅收優(yōu)惠型健康保險，為特殊工種設計應對特定健康風險的健康保險。在此基礎上，進一步拓寬保障廣度和深度，通過數(shù)據(jù)共享和技術應用識別健康風險，主動挖掘潛在需求，特別是開發(fā)滿足當前未能得到有效保障的特殊群體的健康保險產(chǎn)品。例如，探索建立由政府參與的風險定價機制，通過差異化的產(chǎn)品設計和核保規(guī)則，提高老年人的可保性；將老年專屬保險產(chǎn)品與慢病保險相結合，滿足慢病老人的普遍保障需求；在重疾險基礎上推出長期醫(yī)療險，通過健康管理服務等方式為重病患者化解后續(xù)治療風險。

加強健康管理服務，推動健康保險與健康管理融合發(fā)展。積極拓展健康管理服務不僅是保險業(yè)回歸保障本源的內在要求，也是商業(yè)健康保險發(fā)展的新支點。從需求端來看，隨著我國健康治理的重點由“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變，全社會的健康素養(yǎng)和健康保障意識都在逐步提升，特別是隨著中高收入群體這一商業(yè)健康保險主力消費群體的崛起，健康管理服務將在未來成為公眾健康保障的剛性需求，并成為拉動消費增長和升級的關鍵環(huán)節(jié)。從供給端而言，積極的健康管理服務不僅可以在輔助銷售、增加客戶黏性等方面提高保險公司經(jīng)營績效，還有助于幫助保險公司控制成本、提高核保效率以及開展產(chǎn)品創(chuàng)新開發(fā)。①李崢、萬廣圣、施毓鳳、濮桂萍：《保險業(yè)健康管理服務應用調查報告》，閻建軍、于瑩主編：《中國健康保險發(fā)展報告（2022）》，北京：社會科學文獻出版社，2022 年，第49-52 頁。當前，從中央頂層設計到行業(yè)執(zhí)行層面都為健康保險與健康管理的有效融合創(chuàng)造了積極的政策環(huán)境，未來保險公司應強化科技賦能以及產(chǎn)品服務的差異化定制，建立預防、治療、康復以及健康管理全周期閉環(huán)服務體系，推動健康保險與健康管理融合共贏。

提高專業(yè)化運營能力，促進營銷方式優(yōu)化更新。發(fā)揮行業(yè)主觀能動性、實現(xiàn)行業(yè)自發(fā)創(chuàng)新轉型是提升商業(yè)健康保險保障水平和保障能力的根本方式。這就需要保險公司主動調整原有成本結構，減少不合理的費用支出，將保費收入更高效地還利于民，加強對于新型保險營銷方式和支付方式的研究和投入，同時推動風險識別、產(chǎn)品設計、渠道管理、運營風控等向專業(yè)化方向轉型。特別是隨著保險科技對于健康險行業(yè)的全面滲透，需要充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+保險”線上服務對營銷方式的變革作用，也要對健康險各項業(yè)務開展定期的監(jiān)管評估，對賠付風險進行系統(tǒng)的預警監(jiān)測，實現(xiàn)在轉型變革過程中的穩(wěn)定、規(guī)范和健康發(fā)展。