詹曉慶 茹清靜 于 媚 褚栩霞 范益輝 吳亞琴 姜宏偉 馬偉明

1 余姚市人民醫(yī)院 浙江 余姚 315400

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

3 慈溪市中醫(yī)院 浙江 慈溪 315300

柯韻伯，浙江慈溪人，清代著名醫(yī)學(xué)家，其疏注《傷寒論》的重要著作《傷寒來(lái)蘇集》所蘊(yùn)含的“以六經(jīng)立法，以證統(tǒng)方”的學(xué)術(shù)思想開(kāi)后世“辨證論治派”先河[1]。葉天士評(píng)價(jià)其疏文曰“精而不亂，深得其味”?？率详P(guān)于《傷寒論》六經(jīng)傳變規(guī)律的見(jiàn)解頗為獨(dú)到，其中關(guān)于三陰受邪傳變過(guò)程中，所提及的“胃為三陰外蔽”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，與仲景注重顧護(hù)胃氣思想十分契合，值得我們進(jìn)一步探討發(fā)微。

柯氏在總論六經(jīng)傳變規(guī)律時(shí)認(rèn)為，六經(jīng)隨分布部位不同，見(jiàn)證之期不一。太陽(yáng)經(jīng)部位最高，故一日發(fā)；陽(yáng)明經(jīng)次之，二日發(fā)；少陽(yáng)經(jīng)又次之，三日發(fā)，并依次三陰經(jīng)見(jiàn)證之期，分別為太陰四日，少陰五日，厥陰六日。然三陽(yáng)受邪和三陰受邪后傳變途徑不盡相同，三陽(yáng)受邪，生熱傳于表，此為三陽(yáng)之傳也；三陰受邪，循序入藏，藏氣實(shí)而不能容，則流于府。府者，胃也，胃土居中，邪氣入胃則無(wú)所復(fù)傳。又結(jié)合《傷寒論》第270 條“傷寒三日，三陽(yáng)為盡，三陰當(dāng)受邪，其人反能食而不嘔者，此為三陰不受邪也”[2]138?？率险J(rèn)為此條文中“能食不嘔”是“胃氣有余”的表現(xiàn)，胃氣有余故三陰不受邪也。緣此柯氏提出三陰之不受邪者，全藉胃為之蔽其外也，若胃氣有余，三陰不受邪；胃氣虛，病邪深入三陰經(jīng)為患，胃氣亡，水谷不入而死[3]10?？率险J(rèn)為三陰受邪，全系于陽(yáng)明胃，然其論述不甚詳盡，筆者基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》邪中于陰的傳變規(guī)律，并結(jié)合《傷寒論》相關(guān)條文，進(jìn)一步闡發(fā)柯氏“胃為三陰外蔽”如下。

1 三陰受病，胃腑是邪氣傳變途徑的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

關(guān)于三陰受邪傳變的記載，《素問(wèn)·邪氣臟腑病形》有曰“中于陰則溜于腑”[4]484，又曰“中于陰者，常從臂?始，夫臂與?，其陰皮薄，其肉淖澤，故俱受于風(fēng)，獨(dú)傷其陰……其臟氣實(shí)，邪氣入而不能客，故還之于腑”[4]484。此處臂?為三陰經(jīng)循行之處，亦為三陰皮毛之分部。結(jié)合《素問(wèn)·繆刺論》[4]307關(guān)于邪氣循經(jīng)絡(luò)臟腑傳變的有關(guān)敘述，筆者總結(jié)三陰受邪路徑大致如下：邪氣首先客于三陰有形之皮部（臂?），舍而不去，則入于孫脈，留于孫脈不去，則入絡(luò)脈，亦留而不去，則入經(jīng)脈，自此三陰經(jīng)始受邪，三陰經(jīng)脈，屬臟絡(luò)腑，其分布內(nèi)連于臟，外散于腸胃，若臟氣虛，則為直中，若臟氣實(shí)，邪不能入，歸之于腑。柯氏認(rèn)為腑者，胃也，又《靈樞·本輸》云：大腸、小腸皆屬于胃[4]479。故胃者，概指胃腸。陽(yáng)明胃土居中，萬(wàn)物所歸，病邪所入，無(wú)所復(fù)傳。胃腑作為三陰受邪最終環(huán)節(jié)，胃氣的虛實(shí)盛衰關(guān)乎三陰病受病與否及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

2 胃氣盛衰決定了三陰能否受邪及三陰病預(yù)后轉(zhuǎn)歸

2.1 胃氣盛，三陰不受邪，或受邪易解：具體如下。

2.1.1 三陰不受邪：陽(yáng)明居中，病邪所入無(wú)所復(fù)傳，胃陽(yáng)強(qiáng)盛，而不見(jiàn)嘔吐下利之癥，可知三陰不受邪，正應(yīng)《傷寒論》第270 條“傷寒三日，三陽(yáng)為盡，三陰當(dāng)受邪，其人反能食而不嘔者，此為三陰不受邪也”[2]138。又可見(jiàn)證于太陰病篇第279條“本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰，桂枝加芍藥湯主之，大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之”[2]141。此乃太陽(yáng)病誤下入里，胃氣虧虛，不能御邪于三陰之外，故見(jiàn)腹?jié)M時(shí)痛之太陰病證；若胃氣強(qiáng)盛，太陽(yáng)之邪歸屬于陽(yáng)明之腑，而見(jiàn)腹大實(shí)痛之陽(yáng)明里實(shí)證，故加用大黃下陽(yáng)明實(shí)邪。胃陽(yáng)強(qiáng)盛，邪不入三陰，或歸于陽(yáng)明胃腑。入胃腑者，其治多用下法、清法。仲景在三陰病中所論及的承氣湯證、白虎湯證即屬此路傳法。

2.1.2 三陰受邪易解：病邪循三陰皮部、孫絡(luò)、絡(luò)脈而來(lái)，入三陰經(jīng)為病。然胃陽(yáng)強(qiáng)盛，雖三陰受病，但多見(jiàn)向愈之證。例如《傷寒論》太陰病篇第270條“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，脈陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)者，為欲愈”[2]140。此條為太陰中風(fēng)，寸脈微而不格于上，尺脈澀而不盛于下，土氣來(lái)復(fù)，其脈見(jiàn)長(zhǎng)，長(zhǎng)為氣治，知其病欲愈。第278條“太陰病至七八日，雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也”[2]141?？率险J(rèn)為[3]223，七八日為太陰經(jīng)氣行盡，陽(yáng)氣來(lái)復(fù)之期，太陰中見(jiàn)熱化，不須治之，倉(cāng)廩腐穢自去，其病向愈。厥陰病篇第332 條[2]157：“厥利當(dāng)不能食，反食以索餅，不暴然發(fā)熱者，知胃氣尚在，必愈?！钡?39 條[2]159：“傷寒熱少微厥，若見(jiàn)小便利，色白者，知厥陰之邪藉少陽(yáng)輸轉(zhuǎn)而出，若欲得食者，為胃氣和，其病愈?！鄙訇幉∑?87條[2]145：“少陰病七八日，雖見(jiàn)下利，然手足溫，脈緊轉(zhuǎn)微者，胃氣來(lái)復(fù)，中土之氣和也，故下利必自愈。”第288條[2]146：“少陰病下利自止，手足溫者，雖身惡寒蜷縮，其為可治，因四肢為諸陽(yáng)之本，稟于胃氣，土氣復(fù)，故可治?！钡?62 條[2]163：“少陰負(fù)趺陽(yáng)，脈有胃氣，其病為順?！币陨蠟槿幨懿?，若見(jiàn)胃氣和，其病易治或自愈。

2.2 胃氣虛，三陰深受其邪：胃氣虛，不能納運(yùn)水谷，病邪深入三陰經(jīng)為患，其癥多見(jiàn)吐逆、下利，如太陰病“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚”、少陰病“欲吐不吐、自利而渴”、厥陰病“饑而不欲食、下之利不止”等。若胃氣衰亡，常見(jiàn)水漿不入、下利不止等危重死癥。

2.2.1 胃氣虛衰，邪入太陰：脾胃居于中土，臟腑相連，經(jīng)脈互相屬絡(luò)，胃虛則脾虛，所謂“胃家不實(shí)即屬太陰病也”[5]，故太陰病常見(jiàn)胃虛上逆之癥，其提綱條目第273條所謂“腹?jié)M而吐，食不下”即是，若下之，土愈敗而胃愈逆，甲木不舒，痞郁于胃口，出現(xiàn)胸下結(jié)硬[6]。又仲景為太陰病證治立法，示苦寒“大黃、芍藥”以為戒，體現(xiàn)顧護(hù)胃氣的重要性，詳于第280 條[2]142：“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，此胃家虛可知也，設(shè)當(dāng)行通因通法，用大黃、芍藥等寒涼陰藥時(shí)，應(yīng)減之，以其人胃氣虛弱，若重用陰藥，胃氣亡而不守易動(dòng)故也?！币庠谥赋鎏幉∮盟幮桀欁o(hù)胃氣，忌用寒涼。

2.2.2 胃氣虛衰，邪入少陰：少陰主樞，上火下水，其交濟(jì)全賴于中土之氣而達(dá)于四旁，胃氣絕，常見(jiàn)陰陽(yáng)離決之危重癥，如少陰病篇296條[2]146：“少陰病，吐利，躁煩，四逆者死?！贝四酥薪刮笟馓撍?，水火不交于中土，上格則吐，下脫則利，陰不得陽(yáng)為燥，陽(yáng)不得陰為煩，氣絕于外者故四肢逆冷，而成死證。又如第309條陰陽(yáng)不濟(jì)，煩躁甚欲死者之吳茱萸湯證；第316 條陰陽(yáng)相格，脈微欲絕之通脈四逆湯證；第315 條陽(yáng)格陰脫，下利不止之白通加豬膽汁湯證，皆為陰陽(yáng)相格、胃氣衰敗之重證。除此又有中土衰敗，水氣不治，而見(jiàn)腹痛、小便不利、四肢沉重、或咳、或利、或小便不利、或嘔之真武湯證。

2.2.3 胃氣虛衰，邪入厥陰：厥陰風(fēng)木主氣，其寒熱勝負(fù)轉(zhuǎn)換，決于胃氣也。胃氣存，則熱多于厥，能食、利易止，若胃氣虛衰，則見(jiàn)厥多熱少、嘔吐、噦、下利等癥，甚至除中、脈絕、真臟脈等危重癥；如厥陰病篇第380 條“傷寒大吐大下之，極虛，復(fù)極汗者，其人外氣怫郁，復(fù)與之水，以發(fā)其汗，因得噦，所以然者，胃中虛冷故也”[2]166。此條為傷寒誤治，大吐大下傷其胃氣，又因極汗損其陽(yáng)，中焦虛寒，復(fù)與之水，水氣上逆而致噦證。又如第332 條、第333 條中所論及凡厥利者，或傷寒脈遲，又徹其熱者，若反能食，除中，必死。除中者，中氣除而外去，胃氣亡也。又有第362 條、第368 條、第369 條，厥陰脈絕，不還者，或下利，脈反實(shí)者（真臟脈），則死。皆中土衰敗，胃陽(yáng)之氣不至手太陰，而見(jiàn)死脈。胃氣虛衰，除以上噦、除中、脈絕等癥外，還有吐逆、下利不止等陰盛格陽(yáng)之重癥，如第359 條寒格之干姜黃芩黃連人參湯證，第370 條里寒外熱之通脈四逆湯證，第377 條、第378條濁陰上逆之吳茱萸湯證。

3 結(jié)語(yǔ)

外邪沿皮毛、孫脈、絡(luò)脈、經(jīng)脈、臟腑循序入三陰為病，胃氣作為邪正相爭(zhēng)過(guò)程中的關(guān)鍵因素，決定著三陰病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。胃氣強(qiáng)，三陰不受邪，或受邪易解；胃氣衰，外邪深入三陰為患；胃氣亡，則見(jiàn)水漿不入、吐利不止、煩躁欲死、四肢厥逆等危重癥候?？v觀柯氏基于中醫(yī)經(jīng)典提出的“胃為三陰外蔽”觀點(diǎn)，實(shí)則是仲景重視顧護(hù)胃氣思想的充分體現(xiàn)，其不僅為臨床醫(yī)生診療三陰病提供思路，同時(shí)也豐富了仲景以六經(jīng)為基礎(chǔ)的辨證體系。