黃海梅

（贛州市人民醫(yī)院/南方醫(yī)院贛州醫(yī)院，江西 贛州 341000）

分娩是正常的生理過程，確保母嬰健康、分娩過程順利進行是當前臨床的主要分娩原則[1]。目前，臨床主要通過陰道指檢判斷宮口擴張情況、胎頭位置、胎兒方位等情況，從而判斷產(chǎn)程進展[2]。但是產(chǎn)程進展容易受孕婦生理、心理狀態(tài)、產(chǎn)道、胎兒等因素影響，且陰道指檢方法容易受檢查者臨床經(jīng)驗影響，特別是胎頭受壓塑形或產(chǎn)瘤形成時，陰道指檢準確度較低，同時頻繁陰道指檢容易增加感染風險[3，4]。因此，尋找科學、合理的參數(shù)，對產(chǎn)程進展進行準確評估是關鍵。經(jīng)會陰三維超聲是一種非侵入性檢查，操作簡單，具有較強的可重復性，可定時定量評估胎頭位置、方向[5]。但目前關于經(jīng)會陰三維超聲測量產(chǎn)程進展參數(shù)無統(tǒng)一標準，且對分娩時長預測價值更是存在爭議[6，7]。本研究結(jié)合2021 年1 月-12 月我院行陰道試產(chǎn)的80 例產(chǎn)婦臨床資料，探究經(jīng)會陰三維超聲測量產(chǎn)程進展參數(shù)在分娩時長預測中的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月-12 月贛州市人民醫(yī)院/南方醫(yī)院贛州醫(yī)院行陰道試產(chǎn)的80 例產(chǎn)婦為研究對象，年齡23～39 歲，平均年齡（27.34±1.02）歲；自然分娩72 例，未自然分娩8 例；孕周37～42 周，平均孕周（39.37±0.23）周；自然臨產(chǎn)65 例，足月引產(chǎn)15 例。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，產(chǎn)婦或家屬均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①均為初產(chǎn)婦；②均無陰道試產(chǎn)禁忌證[8]；③足月單胎；④無妊娠并發(fā)癥、合并癥[9]。排除標準：①合并剖宮產(chǎn)史；②繼發(fā)性宮縮乏力，且無法逆轉(zhuǎn)者[10]；③隨訪資料不完善。

1.3 方法 分別于第一產(chǎn)程（宮口開至4 cm）、第二產(chǎn)程（宮口開至4 cm 后1～2 h）進行會陰三維超聲（美國GE 公司生產(chǎn)的Voluson i 型號超聲診斷儀，內(nèi)置Sono VCAD labor 軟件）檢測。具體方法：指導產(chǎn)婦平臥于待產(chǎn)床上，屈髖屈膝，對會陰進行消毒，超聲探頭外套無菌手套，在宮縮間期平靜期呼吸時，將探頭置于會陰，取矢狀切面，可清晰顯示恥骨聯(lián)合長軸及胎頭輪廓時，在4D 模式下采集三維容積數(shù)據(jù)（3個平面）。然后取下探頭外無菌手套，將探頭置于恥骨聯(lián)合上方，取橫切面觀察腦中線與母體骨盆之間方位關系，必要時旋轉(zhuǎn)探頭取縱切面觀察胎兒脊柱及肢體，判斷胎兒方位。最后通過內(nèi)置軟件計算產(chǎn)程進展參數(shù)[胎頭方向角（HD：恥骨聯(lián)合下緣做與恥骨聯(lián)合長軸垂直線，該線與胎頭長徑的夾角）、胎頭下降距離（HPD：經(jīng)恥骨聯(lián)合下緣作與恥骨聯(lián)合長軸垂直的線，該線與胎頭最低點垂直距離）、胎頭進展角（AOP：恥骨聯(lián)合下緣與胎頭先露部顱骨輪廓作切線，該線與恥骨聯(lián)合長軸夾角）、腦中線角度（MLA：胎頭腦中線與骨盆前后徑夾角，正枕前位為0°，正枕后位為180°）][11，12]。

1.4 觀察指標 觀察第一、第二產(chǎn)程不同陰道超聲測量參數(shù)自然分娩率、分娩時長（分娩時間與測量時間之間的時長）。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計軟件包SPSS 21.0 版本對本研究數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 第一產(chǎn)程不同陰道超聲測量參數(shù)產(chǎn)婦自然分娩率比較 AOP＞110°產(chǎn)婦自然分娩率大于AOP≤110°產(chǎn)婦（P＜0.05），HD ≤90°和＞90°、HPD ≤30 mm和＞30 mm、MLA＞75°和≤75°產(chǎn)婦自然分娩率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 第一產(chǎn)程不同陰道超聲測量參數(shù)產(chǎn)婦自然分娩率比較[n（%）]

2.2 第二產(chǎn)程不同陰道超聲測量參數(shù)產(chǎn)婦自然分娩率比較 HPD＞40 mm、AOP＞120°、MLA≤75°產(chǎn)婦自然分娩率均高于HPD≤40 mm、AOP≤120°、MLA＞75°產(chǎn)婦（P＜0.05），而HD≤120°和＞120°產(chǎn)婦自然分娩率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 第二產(chǎn)程不同陰道超聲測量參數(shù)產(chǎn)婦自然分娩率比較[n（%）]

2.3 第一產(chǎn)程不同陰道超聲測量參數(shù)產(chǎn)婦分娩時間比較 HD＞90°、HPD＞30 mm、AOP＞110°、MLA≤75°產(chǎn)婦分娩時長均短于HD ≤90°、HPD ≤30 mm、AOP≤110°、MLA＞75°產(chǎn)婦（P＜0.05），見表3。

表3 第一產(chǎn)程不同陰道超聲測量參數(shù)產(chǎn)婦分娩時間比較（，min）

表3 第一產(chǎn)程不同陰道超聲測量參數(shù)產(chǎn)婦分娩時間比較（，min）

2.4 第二產(chǎn)程不同陰道超聲測量參數(shù)產(chǎn)婦分娩時間比較 HD＞120°、HPD＞40 mm、AOP＞120°、MLA≤75°產(chǎn)婦中位分娩時長均短于HD≤120°、HPD≤40 mm、AOP≤120°、MLA＞75°產(chǎn)婦（P＜0.05），見表4。

表4 第二產(chǎn)程不同陰道超聲測量參數(shù)產(chǎn)婦分娩時間比較（，min）

表4 第二產(chǎn)程不同陰道超聲測量參數(shù)產(chǎn)婦分娩時間比較（，min）

3 討論

傳統(tǒng)陰道指檢的缺陷，促進了臨床尋找客觀準確的測量標準對于產(chǎn)程進展方面的研究[13]。尤其是隨著超聲技術的不斷成熟，通過超聲技術對產(chǎn)程進行監(jiān)測成為發(fā)展趨勢[14]。經(jīng)會陰三維超聲測量產(chǎn)程參數(shù)可準確判斷胎頭下降情況及胎位，直觀觀察胎頭顱骨輪廓與恥骨之間的關系[15]。因此，從理論上分析，經(jīng)會陰三維超聲測量產(chǎn)程進展參數(shù)可減少或避免陰道指檢，及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常，從而早期進行干預，促進產(chǎn)程順利進展[16]。但是經(jīng)會陰三維超聲測量產(chǎn)程參數(shù)無明確定量[17]，尤其是關于HD、HPD、AOP、MLA 參數(shù)對分娩時長、分娩方式方面的預測價值尚未完全明確。

本研究結(jié)果顯示，在第一產(chǎn)程中AOP＞110°產(chǎn)婦自然分娩率大于AOP≤110°產(chǎn)婦（P＜0.05），HD≤90°和＞90°、HPD≤30 mm 和＞30 mm、MLA＞75°和≤75°產(chǎn)婦自然分娩率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示在第一產(chǎn)程，經(jīng)會陰三維超聲測量不同AOP 參數(shù)產(chǎn)婦分娩方式存在差異，而不同HD、HPD、MLA 參數(shù)的產(chǎn)婦分娩方式無差異。故，在第一產(chǎn)程中經(jīng)會陰三維超聲測量AOP 參數(shù)對產(chǎn)程、自然分娩具有一定的預測價值，且AOP＞110°產(chǎn)婦自然分娩率相對較高，該結(jié)論與翟珊珊等[18]的研究結(jié)果相似。分析認為，可能是由于AOP 可一定程度反映胎頭位置，其大于＞110°，胎頭位置相對更低，從而更有利于自然分娩[19]。而在第二產(chǎn)程中，HPD＞40 mm、AOP＞120°、MLA ≤75°產(chǎn)婦自然分娩率均高于HPD≤40 mm、AOP≤120°、MLA＞75°產(chǎn)婦（P＜0.05），而HD≤120°和＞120°產(chǎn)婦自然分娩率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明在第二產(chǎn)程，不同HPD、AOP、MLA 產(chǎn)婦自然分娩率存在差異，且HPD＞40 mm、AOP＞120°、MLA≤75°自然分娩相對更高。因MLA≤75°為枕前位，而MLA＞75°持續(xù)枕橫位發(fā)展，大大增加了陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等發(fā)生風險。而第二產(chǎn)程AOP＞120°，進一步提示胎頭位置可趨于更低，從而為自然分娩提供有利條件[20]。HPD＞40 mm提示第二產(chǎn)程胎頭位置下降快速，胎頭下降距離顯著增大，胎頭位置會更低，進而自然分娩的可能性會更大。另外，在第一產(chǎn)程中，HD＞90°、HPD＞30 mm、AOP＞110°、MLA≤75°產(chǎn)婦中位分娩時長均短于HD≤90°、HPD≤30 mm、AOP≤110°、MLA＞75°產(chǎn)婦（P＜0.05），該結(jié)論提示當HD＞90°、HPD＞30 mm、AOP＞110°時，MLA≤75°產(chǎn)婦分娩時長會越短。而在第二產(chǎn)程中，HD ＞120°、HPD ＞40 mm、AOP＞120°、MLA≤75°產(chǎn)婦中位分娩時長均短于HD≤120°、HPD≤40 mm、AOP≤120°、MLA＞75°產(chǎn)婦（P＜0.05），表明第二產(chǎn)程HD＞120°、HPD＞40 mm、AOP＞120°，MLA≤75°產(chǎn)婦分娩時常有逐漸縮短趨勢。因此，超聲測量參數(shù)（HD、HPD、AOP、MLA、）以120°、40 mm、120°、75°為分界點，HD、HPD、AOP 越大產(chǎn)婦，MLA越小產(chǎn)婦可更快分娩，縮短分娩時間，促進自然分娩率。相對臨床在分娩過程中經(jīng)會陰三維超聲測量發(fā)現(xiàn)HD、HPD、AOP 較低，MLA 較大，應加強產(chǎn)程進展監(jiān)測，如果出現(xiàn)產(chǎn)程異常，應積極給予干預，以確保母嬰安全。

綜上所述，經(jīng)會陰三維超聲測量產(chǎn)程進展參數(shù)在分娩時長和分娩方式預測中具有一定的價值。但因研究樣本數(shù)量較小，研究結(jié)果存在一定局限性，今后仍然需要進一步進行多中心、大樣本量的研究，以期為分娩產(chǎn)程預測提供可靠的參考依據(jù)。