賈 珠，張 寧

(1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院,山東 濟南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院生殖與遺傳中心,山東 濟南 250014)

近年來,輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology,ART)已成為解決不孕癥的重要方法,隨著體外培養(yǎng)條件的不斷成熟,囊胚移植成功率不斷升高。目前,大部分生殖中心傾向于選擇單囊胚移植。Peter卵裂期胚胎評分[1]及Gardner評分系統(tǒng)[2]為目前國內(nèi)臨床進行胚胎評分的首選標準,國內(nèi)臨床上大多依據(jù)Peter卵裂期胚胎評分選擇卵裂球數(shù)目為6～10、碎片率≤20%的卵裂期胚胎進行囊胚培養(yǎng),并依據(jù)Gardner評分系統(tǒng)選擇囊胚腔擴張程度2期以上、內(nèi)細胞團(inner cell mass,ICM)或滋養(yǎng)外胚層(trophoblastic ectoderm,TE)B級以上的囊胚行凍融囊胚移植(frozen-thawed embryo transfer,FET)。但越來越多的研究者認為形態(tài)學評分并不能完全預測胚胎的發(fā)育潛能[3];隨著體外培養(yǎng)技術(shù)的成熟,約有50%的廢棄胚胎可形成囊胚[4]。基于此,本研究比較卵裂期(受精后3 d,D3)優(yōu)質(zhì)胚胎和非優(yōu)質(zhì)胚胎來源的囊胚(受精后5 d,D5)進行FET以后的囊胚著床率,并分析2組間囊胚腔擴張程度以及ICM、TE、囊胚等級對囊胚著床率的影響,旨在探討非卵裂優(yōu)質(zhì)期胚胎來源的囊胚移植價值,以便為凍融單囊胚移植周期中囊胚的來源選擇提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月1日至2022年1月1日于山東中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院生殖與遺傳中心行FET的613枚D5囊胚為研究對象,共613個FET周期;根據(jù)D3囊胚是否為優(yōu)質(zhì)胚胎將其分為優(yōu)質(zhì)組(n=158)和非優(yōu)質(zhì)組(n=455)。囊胚納入標準:(1)冷凍周期D5單囊胚移植,囊胚等級≥2 BB;(2)20歲≤母方取卵、移植時年齡≤50歲;(3)母方FET日子宮內(nèi)膜均為A型或B型,且子宮內(nèi)膜厚度(endometrial thickness,EMT)≥8 mm。排除標準:(1)供精/供卵來源胚胎;(2)胚胎植入前遺傳學檢測(preimplantation genetic testing,PGT)者;(3)母方子宮形態(tài)、環(huán)境異常,如縱膈子宮、單角子宮、子宮腺肌癥等;(4)母方合并其他嚴重內(nèi)外科疾病者。本研究獲得山東中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學倫理委員會審核批準,所有患者知情同意并簽署“卵子冷凍、解凍及移植知情同意書”。

1.2 方法

1.2.1 促排卵治療及取卵

母方均采用常規(guī)長方案促排卵治療,即末次月經(jīng)早卵泡期(月經(jīng)周期2～4 d)依據(jù)基礎(chǔ)血清卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)、黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、雌二醇(estradiol,E2)、孕酮(progesterone,P)和經(jīng)陰道超聲結(jié)果,給予注射用醋酸曲普瑞林(法國Ipsen Pharma Biotech公司,進口藥品注冊證號 H20140298)3.75 mg,皮下注射 1次,進行降調(diào)節(jié),注射后28～40 d達到降調(diào)節(jié)標準(FSH<5 IU·L-1,LH<5 IU·L-1,E2<30 ng·L-1,經(jīng)陰道超聲檢測卵泡直徑<5 mm)后,開始皮下注射重組促卵泡素β注射液(荷蘭歐加農(nóng)有限公司,進口藥品注冊證號S20150065) 150～225 IU·d-1促排卵,用藥劑量依據(jù)患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、抗苗勒管激素(anti-Mullerian hormone,AMH)或既往周期使用藥物情況決定,用藥后密切監(jiān)測血清LH、E2、P水平及卵泡直徑,當有2個主導卵泡直徑≥18 mm或3個優(yōu)勢卵泡直徑≥17 mm時,結(jié)合當日血清LH、E2、P水平,當晚21:00給予注射用絨促性素(上海麗珠制藥有限公司,國藥準字H44020673)8 000～10 000 IU+9 g·L-1氯化鈉注射液(中國大冢制藥有限公司,國藥準字H20043271)3 mL肌內(nèi)注射進行扳機,扳機后35～36 h經(jīng)陰道超聲引導下穿刺取卵,術(shù)中盡可能抽吸所有卵泡以防卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生。

1.2.2 體外受精(invitrofertilization,IVF)

父方于母方取卵日上午9:00取精,當日上午11:00常規(guī)IVF,受精后20 h脫顆粒,觀察原核(pronucleus,PN)和極體(polar body,PB),0PN(2PB)即0個原核、2個極體,1PN(2PB)即1個原核、2個極體,2PN(2PB)即2個原核、2個極體,早裂即未見原核而出現(xiàn)早期卵裂;行卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)者于上午11:00左右將優(yōu)化處理后的精子(尤其是頭部形態(tài)正常的直線前向運動精子)從尾部吸入注射針,將注射針垂直穿過透明帶,進入卵母細胞胞質(zhì),將精子緩慢注射入卵母細胞中心區(qū),受精16～20 h后觀察第二極體排出情況;行補救卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射(rescue intracytoplasmic sperm injection,R-ICSI)者于上午11:00進行IVF,每個卵子加入約 3.0萬～3.5萬條精子,約5 h后脫顆粒,觀察第二極體排出情況,若出現(xiàn)受精失敗或2PN受精率不理想(2PN受精卵數(shù)/第二次減數(shù)分裂中期卵子數(shù)<30%),并于1 h后再次觀察并確認2PN受精率無顯著變化后,可選擇未排出第二極體的卵子及時行R-ICSI以提高受精率,R-ICSI后16～20 h觀察PN。受精后觀察D3胚胎等級,采用Peter卵裂期胚胎評分系統(tǒng)對D3胚胎進行評分,定義卵裂球數(shù)目4～16、碎片率≤50%的胚胎為D3可用胚胎,其中卵裂球數(shù)目6～10、卵裂球大小均等或略不均、碎片率≤20%的可用胚胎為D3優(yōu)質(zhì)胚胎,不符合上述優(yōu)質(zhì)胚胎標準的可用胚胎為非優(yōu)質(zhì)胚胎;酌情選取部分優(yōu)質(zhì)胚胎及非優(yōu)質(zhì)胚胎繼續(xù)培養(yǎng),D5觀察囊胚等級,采用Gardner評分系統(tǒng)對D5囊胚進行評分,將囊腔擴張程度分為1～6級,ICM分為A級、B級、C 級3個級別,TE分為A級、B級、C 級3個級別,將其中D5囊胚腔擴張程度2級以上、ICM或TE至少1項為 B級以上的囊胚定義為可移植囊胚,對符合可移植標準的囊胚使用激光進行人工皺縮,待囊胚皺縮良好后再進行玻璃化冷凍。

1.2.3 母方冷凍周期內(nèi)膜準備方案

(1)自然周期方案:對于月經(jīng)周期規(guī)律、可自行排卵且內(nèi)膜生長同步者,自月經(jīng)周期11 d左右開始經(jīng)陰道超聲監(jiān)測排卵,卵泡直徑≥14 mm時,開始每日使用促黃體生成素檢測試紙,試紙強陽日測定血清LH、E2、P水平聯(lián)合卵泡直徑,確定排卵后(排卵日為0 d)給予黃體酮軟膠囊(浙江愛生藥業(yè)有限公司,國藥準字 H20031099) 200 mg·d-1口服及黃體酮注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準字 H33020828)20 mg·d-1肌內(nèi)注射,共5 d,轉(zhuǎn)化內(nèi)膜,5 d后行FET。(2)替代周期方案:從月經(jīng)周期或激素藥物撤退性出血2～3 d給予戊酸雌二醇片(德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司,進口藥品注冊證號 H20120368) 4 mg·d-1口服,經(jīng)陰道超聲監(jiān)測EMT,并逐漸增加戊酸雌二醇片用量,最大劑量用至8 mg·d-1,當EMT≥8 mm時,給予地屈孕酮片(美國雅培制藥有限公司,進口藥品注冊證號H20130110)20 mg·d-1口服及黃體酮注射液20 mg·d-1肌內(nèi)注射,共5 d,轉(zhuǎn)化內(nèi)膜,5 d后行FET。(3)降調(diào)節(jié)+替代周期方案:對于子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥等患者,在末次月經(jīng)早卵泡期給予注射用醋酸曲普瑞林皮下注射3.75 mg進行垂體降調(diào)節(jié),28 d后測定血清LH、E2、P水平,并采用經(jīng)陰道超聲檢測卵泡直徑,達到降調(diào)節(jié)標準后開始口服戊酸雌二醇片,用藥方法及移植時間同上述替代周期。(4)促排卵周期方案:排卵障礙、月經(jīng)不規(guī)律但無明顯痛經(jīng)者,從月經(jīng)或激素藥物撤退性出血5 d開始口服枸櫞酸氯米芬片(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司,國藥準字 H11020546)100 mg·d-1或來曲唑片(浙江海正藥業(yè)股份有限公司,國藥準字 H20133109)5 mg·d-1,持續(xù)5 d,監(jiān)測卵泡,適時給予注射用尿促性素(上海麗珠制藥有限公司,國藥準字H20023376)75 U·d-1肌內(nèi)注射,當卵泡直徑≥18 mm、EMT≥8 mm,測定血清LH>20 IU·L-1時,肌內(nèi)注射8 000～10 000 IU HCG誘發(fā)排卵,經(jīng)陰道超聲檢測排卵后給予黃體酮軟膠囊200 mg·d-1口服及黃體酮注射液20 mg·d-1肌內(nèi)注射,共5 d,轉(zhuǎn)化內(nèi)膜,5 d后行FET。

1.2.4 玻璃化冷凍后胚胎復蘇

FET日上午9:00將冷凍載桿放置囊胚面平行浸入復溫至37 ℃的解凍液中2 min,從解凍液移入稀釋液放置3 min,隨后放入清洗液1和清洗液2中各2 min,轉(zhuǎn)移至培養(yǎng)液等待移植。

1.2.5 移植后黃體支持

FET后母方給予黃體酮軟膠囊每日300 mg,睡前0.5 h口服;地屈孕酮片每日20 mg,分早晚各10 mg 口服;黃體酮注射液每日40 mg,上午10:00肌內(nèi)注射;同時給予參芪壽胎丸方:黃芪15 g、炙甘草 6 g、醋香附12 g、炒白芍9 g、菟絲子15 g、槲寄生15 g、鹽續(xù)斷15 g、鹽杜仲15 g、麩炒白術(shù)12 g、山藥15 g、黨參15 g、黃芩12 g,每日1劑,水煎,分早晚各1次口服,持續(xù)用藥14 d;若FET后14 d血清β絨毛膜促性腺激素(beta-human chorionic gonadotropin,β-HCG)≥5 IU·L-1,則繼續(xù)上述方案用藥7 d后行經(jīng)陰道超聲檢查,宮腔內(nèi)有妊娠囊者視為胚胎著床;宮腔內(nèi)未探及妊娠囊且宮腔外探及血流豐富的混合回聲區(qū)者視為異位妊娠,也視為胚胎著床。

1.3 觀察指標

(1)優(yōu)質(zhì)組與非優(yōu)質(zhì)組不同內(nèi)膜準備方案的囊胚著床率;(2)優(yōu)質(zhì)組與非優(yōu)質(zhì)組囊胚腔不同擴張程度者的囊胚著床率;(3)優(yōu)質(zhì)組與非優(yōu)質(zhì)組不同級別ICM的囊胚著床率;(4)優(yōu)質(zhì)組與非優(yōu)質(zhì)組不同級別TE的囊胚著床率;(5)優(yōu)質(zhì)組與非優(yōu)質(zhì)組不同等級囊胚的著床率:綜合Gardner評分系統(tǒng)對囊胚的囊腔擴張程度分期、ICM分級和TE分級,對D5囊胚進行分級,將納入的613枚囊胚按囊胚等級分為≤3BB(包括2BB、2BC、2CB、3BC、3CB、3BB)組、3BB～4BB(包括3AA、3AB、3BA、4BC、4CB)組、≥4BB(包括4BB、4AB、4BA、5BC、5BB、5BA)組,觀察不同等級的囊胚著床率。囊胚著床率=(孕囊數(shù)+宮腔外探及血流豐富的混合回聲區(qū)例數(shù))/移植囊胚總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 優(yōu)質(zhì)組與非優(yōu)質(zhì)組不同內(nèi)膜準備方案的囊胚著床率比較

優(yōu)質(zhì)組158枚囊胚中,成功著床60枚,著床率為 37.97%;其中采用自然周期方案的47枚囊胚著床成功18枚,著床率為 38.30%;采用替代周期方案的55枚囊胚著床成功 23枚,著床率為 41.82%;采用降調(diào)節(jié)+替代周期方案的30枚囊胚著床成功 11枚,著床率為 36.67%;采用促排卵周期方案的26枚囊胚著床成功 8枚,著床率為30.77%。優(yōu)質(zhì)組4種內(nèi)膜準備方案的著床率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.942,P>0.05)。

非優(yōu)質(zhì)組455枚囊胚中,成功著床152枚,著床率為33.41%;其中采用自然周期方案的129枚囊胚著床成功 40枚,著床率為 31.01%;采用替代周期方案的111枚囊胚著床成功 36枚,著床率為 32.43%;采用降調(diào)節(jié)+替代周期方案的30枚囊胚著床成功 7枚,著床率為 23.30%;采用促排卵周期方案的185枚囊胚著床成功 69枚,著床率為37.30%。非優(yōu)質(zhì)組4種內(nèi)膜準備方案的著床率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.008,P>0.05)。

優(yōu)質(zhì)組與非優(yōu)質(zhì)組的囊胚著床率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.082,P>0.05)。優(yōu)質(zhì)組與非優(yōu)質(zhì)組自然周期方案、替代周期方案、降調(diào)節(jié)+替代周期方案、促排卵周期方案的囊胚著床率比較差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=0.829、1.414、1.270、0.419,P>0.05)。

2.2 優(yōu)質(zhì)組與非優(yōu)質(zhì)組囊胚腔不同擴張程度者囊胚著床率比較

優(yōu)質(zhì)組158枚囊胚中,囊胚腔擴張程度2級16枚,3級71枚,4級69枚,5級2枚。優(yōu)質(zhì)組中囊胚腔擴張程度2級胚囊著床率為6.25%(1/16),3級胚囊著床率為35.40%(25/71),4級胚囊著床率為46.38%(32/69),5級胚囊著床率為0.00%(0/2);優(yōu)質(zhì)組中不同囊胚腔擴張程度的囊胚著床率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.393,P<0.05);其中囊胚腔擴張程度3、4級的囊胚著床率高于2級,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.227、8.805,P<0.05);囊胚腔擴張程度3級與4級的囊胚著床率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.807,P>0.05)。

非優(yōu)質(zhì)組455枚囊胚中,囊胚腔擴張程度2級47枚,3級206枚,4級191枚,5級11枚。非優(yōu)質(zhì)組中囊胚腔擴張程度2級囊胚著床率為40.43%(19/47),3級囊胚著床率為31.07%(64/206),4級囊胚著床率為34.03%(65/191),5級囊胚著床率為 36.36%(4/11);非優(yōu)質(zhì)組中不同囊胚腔擴張程度的囊胚著床率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.624,P>0.05)。

非優(yōu)質(zhì)組中囊胚腔擴張2級的囊胚著床率顯著高于優(yōu)質(zhì)組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.434,P<0.05);優(yōu)質(zhì)組與非優(yōu)質(zhì)組中囊胚腔擴張3、4、5級的囊胚著床率比較差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=0.416、3.303、1.051,P>0.05)。

2.3 優(yōu)質(zhì)組與非優(yōu)質(zhì)組中不同級別ICM的囊胚著床率比較

優(yōu)質(zhì)組中ICM A級的6枚囊胚著床成功1枚,著床率為16.67%;ICM B級的138枚囊胚著床成功56枚,著床率為40.58%;ICM C級的14枚囊胚著床成功3枚,著床率為21.43%。優(yōu)質(zhì)組中不同級別ICM的囊胚著床率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.181,P>0.05)。

非優(yōu)質(zhì)組中ICM A級的7枚囊胚著床成功2枚,著床率為28.57%;ICM B級的405枚囊胚著床成功138枚,著床率為34.07%;ICM C級的43枚囊胚著床成功12枚,著床率為27.90%。非優(yōu)質(zhì)組中不同級別ICM的囊胚著床率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.739,P>0.05)。

優(yōu)質(zhì)組與非優(yōu)質(zhì)組中ICM A、B、C級的囊胚著床率比較差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=0.258、1.897、0.229,P>0.05)。

2.4 優(yōu)質(zhì)組與非優(yōu)質(zhì)組中不同級別TE的囊胚著床率比較

優(yōu)質(zhì)組中TE A級的16枚囊胚著床成功6枚,著床率為37.50%;TE B級的113枚囊胚著床成功41枚,著床率為36.28%;TE C級的29枚囊胚著床成功13枚,著床率為 44.83%。優(yōu)質(zhì)組中不同TE等級的囊胚著床率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.713,P>0.05)。

非優(yōu)質(zhì)組中TE A級的15枚囊胚著床成功11枚,著床率為73.33%;TE B級的307枚囊胚著床成功111枚,著床率為36.16%;TE C級的133枚囊胚著床成功30枚,著床率為22.56%。非優(yōu)質(zhì)組中不同TE等級的囊胚著床率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=18.83,P<0.05);其中A級的囊胚著床率明顯高于B級和C級,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.399、17.353,P<0.05),B級的囊胚著床率明顯高于C級,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.882,P<0.05)。

非優(yōu)質(zhì)組中TE A級的囊胚著床率顯著高于優(yōu)質(zhì)組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.014,P<0.05);非優(yōu)質(zhì)組中TE C級的囊胚著床率顯著低于優(yōu)質(zhì)組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.057,P<0.05);2組中TE B級的囊胚著床率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.001,P>0.05)。

2.5 優(yōu)質(zhì)組與非優(yōu)質(zhì)組中不同等級囊胚的著床率比較

優(yōu)質(zhì)組中囊胚等級≤3BB的76枚囊胚著床成功14枚,著床率為18.42%;3BB～4BB的29枚囊胚著床成功14枚,著床率為48.28%;≥4BB的53枚囊胚著床成功32枚,著床率為60.38%。優(yōu)質(zhì)組中不同等級囊胚的著床率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=24.936,P<0.05);其中3BB～4BB、≥4BB的囊胚著床率高于≤3BB,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.567、23.957,P<0.05);≥4BB的囊胚著床率與3BB～4BB比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.115,P>0.05)。

非優(yōu)質(zhì)組中囊胚等級≤3BB的230枚囊胚著床成功53枚,著床率為23.04%;3BB～4BB的97枚囊胚著床成功29枚,著床率為29.90%;≥4BB的128枚囊胚著床成功70枚,著床率為54.69%。非優(yōu)質(zhì)組中不同等級囊胚的著床率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=37.697,P<0.05);其中≥4BB的囊胚著床率顯著高于3BB～4BB、≤3BB,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.764、33.149,P<0.05),3BB～4BB與≤3BB的囊胚著床率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.706,P>0.05)。

優(yōu)質(zhì)組與非優(yōu)質(zhì)組中囊胚等級≤3BB、3BB～4BB、≥4BB的著床率比較差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=0.714、3.355、0.493,P>0.05)。

3 討論

ART中一味選擇低質(zhì)量的卵裂期胚胎直接進行胚胎冷凍,可能會增加患者的就診費用,且不能獲得理想的妊娠結(jié)局[5]。但如果僅根據(jù)卵裂期胚胎形態(tài)學評分丟棄“低質(zhì)量”的胚胎,則可能面臨無胚胎可用的局面[6]。近10 a來,隨著體外培養(yǎng)系統(tǒng)及胚胎冷凍技術(shù)的不斷完善,囊胚培養(yǎng)已成為一種趨勢[7],囊胚培養(yǎng)通過延長體外培養(yǎng)的時間從而達到篩選胚胎的目的,這一過程可選擇更具有發(fā)展?jié)撃艿穆蚜哑谂咛?相對于卵裂期胚胎移植,囊胚移植可大大提高臨床妊娠率[8];臨床研究數(shù)據(jù)表明,選擇卵裂期非優(yōu)質(zhì)胚胎進行囊胚培養(yǎng)也可提高胚胎利用率[9]。但目前尚無文獻報道源于非優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎的囊胚移植策略選擇?；诖?本研究依據(jù)D5囊胚的來源進行分組,探討卵裂期非優(yōu)質(zhì)胚胎形成囊胚后的移植策略。

本研究納入源自卵裂期優(yōu)質(zhì)胚胎的D5囊胚158枚,經(jīng)陰道超聲下可見妊娠囊60個,著床率為 37.97%;源自卵裂期非優(yōu)質(zhì)胚胎的D5囊胚455枚,經(jīng)陰道超聲下可見妊娠囊152個,著床率為33.41%;源自卵裂期非優(yōu)質(zhì)胚胎的囊胚著床率雖低于源自卵裂期優(yōu)質(zhì)胚胎的囊胚著床率,但差異無統(tǒng)計學意義,這提示卵裂期非優(yōu)質(zhì)胚胎經(jīng)繼續(xù)培養(yǎng)成功至可移植囊胚階段,也能獲得較為理想的著床率,與彭姝明等[10]的研究結(jié)果一致。本研究中,2組的組內(nèi)比較結(jié)果顯示,4種內(nèi)膜準備方案對卵裂期優(yōu)質(zhì)胚胎來源和非優(yōu)質(zhì)胚胎來源的囊胚著床率的影響差異均無統(tǒng)計學意義;且組間比較顯示,采用同一種內(nèi)膜準備方案的卵裂期優(yōu)質(zhì)胚胎來源的囊胚和非優(yōu)質(zhì)胚胎來源的囊胚的著床率比較差異也無統(tǒng)計學意義;本研究結(jié)果與焦雨帆等[11]的研究結(jié)果一致,這可能與本研究納入FET日母體子宮內(nèi)膜厚度均≥8 mm有關(guān);而朱素芹等[12]研究發(fā)現(xiàn),子宮內(nèi)膜厚度<8 mm時會顯著降低臨床妊娠率。

胚胎種植的過程是一個極其復雜的過程,胚胎因素、子宮因素、凝血異常以及免疫因素等均可影響胚胎種植潛能、子宮內(nèi)膜容受性及二者發(fā)育的同步性,導致種植失敗,其中胚胎質(zhì)量是最重要的因素[13]。本研究結(jié)果顯示,優(yōu)質(zhì)組中不同囊胚腔擴張程度的著床率比較差異有統(tǒng)計學意義,擴張程度增加,著床率相應(yīng)提高,這與已有相關(guān)研究結(jié)論相符[14-15];而非優(yōu)質(zhì)組中不同囊胚腔擴張程度的著床率比較差異無統(tǒng)計學意義,這可能是因為非優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎繼續(xù)培養(yǎng)的過程本就是篩選淘汰的過程,與XIA等[16]的研究相符。另外,本研究結(jié)果顯示,非優(yōu)質(zhì)組囊胚腔擴張2級的著床率顯著高于優(yōu)質(zhì)組,2組之間囊胚腔擴張3、4、5級的著床率比較差異均無統(tǒng)計學意義,但本研究中囊胚腔擴張程度2級、5級的樣本量較少,其結(jié)果可能并不能代表真實的臨床意義。

胚胎發(fā)育成桑椹胚后進一步發(fā)育,細胞開始出現(xiàn)分化,聚集在胚胎的一端,個體較大的細胞為ICM,ICM的細胞是一種未分化的細胞,具有全能性,將發(fā)育成胎兒的各種組織,而沿透明帶內(nèi)壁擴展和排列的個體較小的細胞為滋養(yǎng)層細胞,將發(fā)育成胎膜和胎盤[17]。SIVANATHAM等[18]研究表明,在凍融單囊胚移植周期中,ICM等級低是臨床妊娠率低的危險因素。本研究結(jié)果顯示,不同級別ICM的卵裂期優(yōu)質(zhì)胚胎來源的囊胚著床率比較差異無統(tǒng)計學意義,不同級別ICM的非優(yōu)質(zhì)胚胎來源的囊胚著床率比較差異亦無統(tǒng)計學意義,且優(yōu)質(zhì)組與非優(yōu)質(zhì)組中ICM A、B、C級的囊胚著床率比較差異均無統(tǒng)計學意義,這與SIVANATHAM等[18]的研究結(jié)果不同,可能與本研究中ICM為A級的囊胚數(shù)目少有關(guān)。本研究中,優(yōu)質(zhì)組中不同TE 等級的囊胚著床率比較差異無統(tǒng)計學意義;非優(yōu)質(zhì)組中不同TE等級的囊胚著床率比較差異有統(tǒng)計學意義,隨著TE等級降低,非優(yōu)質(zhì)組囊胚著床率也下降,與相關(guān)研究結(jié)果一致[19]。近年來也有研究表示,ICM比TE更能預測胚胎植入率,ICM具有更強大的預測價值[20]。

將卵裂期胚胎培養(yǎng)至囊胚在一定程度上可以增加其著床率,但選用何種囊胚是目前尚存爭議的問題。并非所有的生殖中心都具有行胚胎植入前PGT的資質(zhì),在不采用PGT的情況下,僅通過外觀形態(tài)評判胚胎等級有一定的局限性。Gardner評分系統(tǒng)不一定是最佳的囊胚評分系統(tǒng),但該評分系統(tǒng)在靜態(tài)下具有較高的預測能力。本研究綜合D5囊胚等級來看,無論是源自卵裂期優(yōu)質(zhì)胚胎或非優(yōu)質(zhì)胚胎的囊胚,等級≥4BB的著床率均為最高,與路錦等[21]的研究結(jié)果相符,提示應(yīng)優(yōu)先選用此類囊胚行FET。本研究結(jié)果提示,針對發(fā)育成囊胚的卵裂期非優(yōu)質(zhì)胚胎,應(yīng)優(yōu)先選用等級≥4BB的囊胚進行移植。

4 結(jié)論

IVF/R-ICSI/ICSI后所余卵裂期優(yōu)質(zhì)胚胎或非優(yōu)質(zhì)胚胎均可繼續(xù)培養(yǎng)至囊胚階段,在這一過程中,低質(zhì)量胚胎或發(fā)育潛能差的胚胎被淘汰,選擇卵裂期非優(yōu)質(zhì)胚胎形成的≥4BB級囊胚行FET,可大大提高著床率。但本研究ICM、TE A級的囊胚數(shù)量較少,且僅統(tǒng)計著床率這一指標,而沒有統(tǒng)計母方周期妊娠率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、抱嬰率等指標,未來將進一步收集更多統(tǒng)計ICM及TE A級的囊胚數(shù)據(jù),并將其他妊娠結(jié)局納入研究。