陳岱宜，廖惠娟，嚴浩榮，劉啟亮，梁榮堅，孫景波，2（.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東廣州 50006；2. 廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院省部共建中醫(yī)濕證國家重點實驗室，廣東廣州 5020）

卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是繼發(fā)于卒中后并持續(xù)到6 個月時仍存在的認知損害，包括了從卒中后認知障礙非癡呆階段到卒中后癡呆的不同程度的認知損害，主要表現(xiàn)為記憶力、語言能力、注意力等功能的減退。據(jù)統(tǒng)計，80.97%的腦卒中患者會在腦卒中后出現(xiàn)認知功能障礙[1-2]。鹽酸多奈哌齊能有效抑制大腦乙酰膽堿酯酶，增加膽堿能神經(jīng)傳遞的突觸間隙處的乙酰膽堿，改善患者認知功能[3]。益腦康膠囊為廣東省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，由天麻、膽南星、全蝎等藥物組成，具有豁痰息風開竅、益氣活血通脈的作用，可促進大腦神經(jīng)功能恢復[4]。目前益腦康膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療PSCI 療效的臨床循證醫(yī)學證據(jù)仍較少，因此，本研究擬探討益腦康膠囊聯(lián)合鹽酸多奈哌齊對PSCI患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究已獲得廣東省中醫(yī)院倫理委員會審核批準（倫理批件號：BF2018-184-01）。研究設計：本研究采用隨機對照試驗方法。盲法實施：由未參加本研究且不清楚分組情況的研究人員進行量表評定。樣本量計算：對照藥鹽酸多奈哌齊片使用6 個月后對患者MoCA評分的有效率為62.5%[5]，根據(jù)前期臨床使用經(jīng)驗，預估試驗組有效率為87.5%，設α=0.05，1-β=80%，按照試驗組∶對照組=1∶1 的比例，每組需入組44 人，考慮研究過程中的失訪、脫落（按20%計算脫失率），所需樣本量為110例。本研究共納入2019年6月～2022年2月在廣東省中醫(yī)院腦病?？朴洃涢T診診斷為PSCI 的受試者110 例，按照隨機數(shù)字表法隨機分為試驗組55 例和對照組55 例。研究期間，試驗組患者因無法聯(lián)系脫落2例，未按照研究方案規(guī)定服藥剔除2 例，完成51 例；對照組患者因無法聯(lián)系脫落1例，未按照研究方案規(guī)定服藥剔除4例，完成50例。

1.2 納入標準①符合中國卒中學會卒中后認知障礙管理專家委員會制訂的《卒中后認知障礙管理專家共識》2017版PSCI診斷標準[6]，即認知障礙發(fā)生于出血性卒中事件或缺血性卒中事件6個月以內(nèi)，包括卒中事件引起的認知障礙及癡呆等腦退行性病變在卒中后6個月以內(nèi)發(fā)生的認知障礙；②年齡50 ～ 90歲，男女不限；③視聽良好，能自由活動，或者借助于助行器自由活動；④病情穩(wěn)定，能夠配合完成病史采集、相關量表評定，蒙特利爾認知評估（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）量表評分≤26分；⑤受試者自愿或監(jiān)護人員自愿加入本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標準①患有其他重度精神系統(tǒng)疾病者（如抑郁癥等），漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）≥24 分；②其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的認知功能減退；③有嚴重的合并癥，例如嚴重的肝腎功能不全或嚴重的心力衰竭等疾??；④使用可能影響認知功能的其他藥物或療法；⑤不配合本研究方案者；⑥符合試驗藥物的禁忌癥或?qū)υ囼炈幬镞^敏者；⑦近1個月內(nèi)加入其他臨床研究者。

1.4 剔除標準①依從性差，從未使用本研究用藥，或有其他嚴重違背研究方案者；②納入研究后發(fā)現(xiàn)不符合納入標準者或符合排除標準者。

1.5 脫落標準①在研究過程中發(fā)生了某些合并癥、并發(fā)或特殊生理、病理變化，不適宜或不能配合繼續(xù)研究者；②出現(xiàn)嚴重副作用或者嚴重不良事件者；③不愿意繼續(xù)進行臨床研究者。

1.6 治療方法兩組均予常規(guī)腦卒中二級預防處理，包括控制高血壓、降血脂、降血糖、抗血小板聚集、治療冠心病及健康宣教等。對照組予患者鹽酸多奈哌齊片（批準號：國藥準字H20050978），每次5 mg，每日1次，于晚上睡覺前服用；若患者夜間服用出現(xiàn)失眠等不適癥狀，可改至日間服用。1個月后藥量加到每次10 mg，每日1 次。如果受試者不能耐受10 mg，可調(diào)回5 mg，或者停用2周，然后再重復5 mg 做初始劑量，使用4 周后第2 次加量到10 mg；第2次加量到10 mg不能耐受，退回5 mg或停藥者視為研究中止。試驗組患者在對照組治療方案基礎上予益腦康膠囊（廣東省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，主要由天麻、膽南星、全蝎組成，批準號：粵藥準字Z20071033，規(guī)格為每粒0.3 g），每日3 次，每次3 粒，飯后服。兩組患者的治療時間均為6個月。

1.7 依從性評價研究人員每月1次采取電話或短信提醒患者前往醫(yī)院復診開藥。在隨訪期間，要求患者本人或其主要照料者需如實報告患者實際用藥情況。

1.8 療效評定方法兩組患者在治療前和治療6個月后進行認知功能、日常生活能力和腦白質(zhì)病變程度的評定，分別采用MoCA量表評定患者認知功能，日常生活能力（Activity of Daily Living，ADL）量表評定患者日常生活能力，腦白質(zhì)病變嚴重程度的視覺評分（Fazekas）量表評定患者腦白質(zhì)病變情況。所有量表均由2名經(jīng)過培訓、未參加本試驗且不清楚具體分組情況的研究人員分別進行評定，當出現(xiàn)結(jié)果不一致時由1名主治級別以上專科醫(yī)生最終確定。

1.8.1MoCA 評分 MoCA 被推薦用于PSCI 患者認知功能的評估，包括視空間與執(zhí)行功能、命名能力、記憶力、注意力、語言能力、抽象能力、延遲回憶功能、時間和地點定向8個方面。如果受教育年限≤12年者在測定分數(shù)基礎上加1分，以校正文化程度的偏倚?？偡譃?0 分，得分越低，表示認知功能損傷程度越大[7-8]。

1.8.2ADL 評分 ADL 通過詢問被評估者關于其日常生活活動的情況，例如穿衣、洗臉、刷牙、吃飯、上廁所等情況評估患者日常生活能力，計算患者完成情況得分。自己可以做記1 分，有些困難記2 分，需要幫助記3 分，根本沒法做記4 分?？偡譃?0 分，得分越高，表示完成日常任務的能力越差[9]。

1.8.3Fazekas 評分 主要依照MRI 掃描結(jié)果中T2 加權像軸位評定患者腦白質(zhì)病變情況。評定時，分別對腦室旁及深部白質(zhì)進行評分，兩者相加的分數(shù)為最終總分。具體評分方法：腦室旁腦白質(zhì)高信號評分：無病變或僅一點高信號記0分；高信號成帽狀或鉛筆線樣薄層病變記1 分；高信號連接成圓環(huán)狀記2 分；不規(guī)則高信號，延伸入深部白質(zhì)記3分。深部白質(zhì)評分：無病變或僅一點高信號記0分；成點狀記1分；開始融合記2分；大片狀融合記3分[10]。

1.9 不良反應觀察治療期間嚴密監(jiān)測患者不良反應發(fā)生情況。若患者出現(xiàn)不良反應事件，應對癥處理，必要時立刻停藥，終止試驗。

1.10 統(tǒng)計學分析采用GraphPad Prisim（8.3.0版本）軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以“均數(shù)± 標準差”（±s）表示，組間比較采用成組設計的t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。不符合正態(tài)分布計量資料組間比較采用成組設計的秩和檢驗（Mann-WhineyU檢驗），組內(nèi)比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)及百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。設置雙側(cè)檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較兩組患者年齡、性別、受教育程度、高血壓、高血糖、高血脂、睡眠障礙、冠心病等基線比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組卒中后認知障礙患者的基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups of patients with cognitive impairment after stroke

2.2 兩組患者治療前后認知功能評分比較兩組患者治療前MoCA總分及各項評分差異無顯著性意義（P＞0.05）。治療6 個月后，試驗組除命名評分及抽象評分較治療前差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）外，其余各項評分及總分均較治療前明顯提高（P＜0.05）；對照組除命名評分及抽象評分較治療前差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）外，其余各項評分及總分均較治療前明顯提高（P＜0.05）。試驗組MoCA 總分及其分項視空間與執(zhí)行功能、注意力、延遲回憶評分改善程度均優(yōu)于對照組（P＜0.05），其余分項評分改善程度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組卒中后認知障礙患者治療前后蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of Montreal Cognitive Assessment（MoCA）scores between two groups of patients with post-stroke cognitive impairment before and after treatment（±s，scores）

表2 兩組卒中后認知障礙患者治療前后蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of Montreal Cognitive Assessment（MoCA）scores between two groups of patients with post-stroke cognitive impairment before and after treatment（±s，scores）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對照組相比，△P＜0.05

對照組（50 例）1.80±1.34 1.98±1.32*1.70±0.97 1.74±0.94 0.56±0.61 0.76±0.62*3.28±1.84 3.58±1.70*0.56±0.67 0.58±0.67 0.94±1.02 1.20±1.34*3.70±1.63 4.00±1.78*12.54±5.84 13.84±6.09*觀察指標視空間與執(zhí)行能力命名語言能力注意力抽象延遲回憶定向力總分時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后試驗組（51 例）2.08±1.34 2.59±1.37*△1.65±1.02 1.63±1.00 0.78±0.70 1.02±0.73*3.65±1.82 4.37±1.48*△0.61±0.70 0.63±0.69 1.22±1.32 1.94±1.64*△4.00±1.83 4.37±1.54*13.98±6.52 16.55±6.58*△

2.3 兩組患者治療前后ADL 評分比較兩組患者治療前ADL評分差異無顯著性意義（P＞0.05）。治療6個月后，兩組患者的日常生活能力評分均較治療前降低（P＜0.05），試驗組改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組卒中后認知障礙患者治療前后日常生活能力（ADL）評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of activity of daily living（ADL） scores between two groups of patients with post- stroke cognitive impairment before and after treatment（±s，scores）

表3 兩組卒中后認知障礙患者治療前后日常生活能力（ADL）評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of activity of daily living（ADL） scores between two groups of patients with post- stroke cognitive impairment before and after treatment（±s，scores）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對照組相比，△P＜0.05

對照組25.82±5.56 25.30±5.26*時間治療前治療后例數(shù)/例51 50試驗組25.06±4.26 23.55±3.28*△

2.4 兩組治療前后Fazekas 評分比較見表4。兩組患者治療前Fazekas 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療6 個月后，試驗組患者的Fazekas評分較治療前差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而對照組患者的Fazekas評分較治療前提高（P＜0.05）；試驗組延緩腦白質(zhì)病變作用優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組卒中后認知障礙患者治療前后腦白質(zhì)病變嚴重程度的視覺評分（Fazekas）比較（±s，分）Table 4 Comparison of Fazekas scores of cerebral white matter lesion between two groups of patients with post-stroke cognitive impairment before and after treatment（±s，scores）

表4 兩組卒中后認知障礙患者治療前后腦白質(zhì)病變嚴重程度的視覺評分（Fazekas）比較（±s，分）Table 4 Comparison of Fazekas scores of cerebral white matter lesion between two groups of patients with post-stroke cognitive impairment before and after treatment（±s，scores）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對照組相比，△P＜0.05

對照組3.30±1.79 3.66±1.66*時間治療前治療后例數(shù)/例51 50試驗組2.92±1.55 2.94±1.61△

2.5 不良反應發(fā)生情況及安全性試驗組及對照組各有1例患者出現(xiàn)失眠。囑發(fā)生失眠患者將鹽酸多奈哌齊片服藥時間改至早晨服用后，患者失眠癥狀消失，且未出現(xiàn)其他不良反應。

3 討論

目前，我國是全球范圍內(nèi)卒中終身風險最高和疾病負擔最重的國家[2]。腦卒中發(fā)生后，患者常出現(xiàn)腦白質(zhì)病變等腦小血管病理性改變，影響患者大腦網(wǎng)絡，損傷患者的注意力、記憶力等認知域的功能[11]。據(jù)統(tǒng)計，卒中患者伴有腦白質(zhì)病變的認知障礙發(fā)生率可增加至2.3 倍[12]。因此，改善卒中患者認知功能，保護腦白質(zhì)具有重要意義。

PSCI 是繼發(fā)于中風事件后的認知功能異常，屬于中醫(yī)學“中風病”“呆病”等范疇。目前“虛、痰、瘀”病機在中風病及中風后癡呆中的作用已獲得業(yè)界公認[13]，其中痰濁病機常影響患者注意力及延遲回憶能力等認知亞域，氣虛病機常影響患者視空間與執(zhí)行功能認知亞域[14-15]，故辨證施治時多從“虛、痰、瘀”的病機入手[13]。益腦康膠囊是全國名中醫(yī)劉茂才教授研制的臨床經(jīng)驗方，為廣東省中醫(yī)的院內(nèi)制劑，用于治療中風及中風后遺癥。本研究通過MoCA 認知評分發(fā)現(xiàn)PSCI 患者存在視空間與執(zhí)行能力、語言能力、注意力及延遲回憶能力等障礙，與Salvalaggio 等[16]的研究一致。本研究顯示，對PSCI患者進行6個月干預后，試驗組認知功能評分高于對照組，且改善程度優(yōu)于對照組，尤其是在改善視空間與執(zhí)行功能、注意力和延遲回憶方面，說明兩藥聯(lián)合應用效果優(yōu)于鹽酸多奈哌齊單獨使用。

益腦康膠囊中天麻熄風通脈，膽南星化痰去濁，全蝎搜風通絡，既解中風之基礎病機，引藥上達巔頂，開竅化濁通絡，又有活血理氣之功，外加補益氣血之力，補而不留邪氣，全方共奏豁痰熄風開竅、益氣活血通脈之效。在鹽酸多奈哌齊片治療基礎上增加益腦康膠囊治療，可以有效針對患者腦卒中后出現(xiàn)的認知功能改變的病機，通過豁痰熄風開竅、益氣活血通脈的治法改善患者認知功能，并提高患者視空間與執(zhí)行功能、注意力及延遲回憶能力。前期基礎研究[17-20]顯示，益腦康膠囊能降低急性缺血中風（AIS）大鼠腦組織中炎癥指標如血液細胞間黏附分子1（ICAM-1），調(diào)控血管內(nèi)皮細胞指標包括血清一氧化氮（NO），血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、血小板衍化生長因子BB（PDGF-BB）等，且上調(diào)血腦屏障超微結(jié)構(gòu)及通透性指標-緊密連接的附著蛋白（ZO-1）的表達，通過保護血管內(nèi)皮、抑制炎癥反應、降低血腦屏障通透性等機制顯著改善大腦功能。兩組患者治療前后MoCA評分命名、語言能力及抽象亞域得分未見顯著性差異，這與宋達等[21]的研究結(jié)果相似。該研究選擇了具備自主交流能力的患者，在命名、語言和抽象方面，兩組患者的改善效果均不明顯，組間比較也未見明顯差異。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者日常生活能力均較治療前提高，與課題前期研究結(jié)果[22]一致。本結(jié)果還進一步顯示試驗組治療后ADL 評分水平低于對照組，首次證明兩藥聯(lián)合治療對患者日常生活能力改善效果優(yōu)于西藥單藥治療。

腦白質(zhì)病變是指大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)中白質(zhì)部位的髓鞘組織發(fā)生病變，腦卒中、腦白質(zhì)病變及神經(jīng)退行性疾病三者常協(xié)同導致炎癥反應、血腦屏障滲漏、髓鞘分解、膠質(zhì)細胞損傷、血管內(nèi)皮損傷等[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后試驗組患者Fazekas 評分水平低于對照組，且病變進展較對照組緩慢，表明聯(lián)合用藥能有效減緩PSCI 患者腦白質(zhì)病變進展。有研究[23]發(fā)現(xiàn)，天麻是治療缺血性腦白質(zhì)病處方的核心中藥，全蝎和膽南星又是常用配伍藥物。藥理研究[24-25]顯示，天麻素能改善腦神經(jīng)功能，保護紋狀體髓鞘和神經(jīng)纖維，減少血腦屏障通透性，并抑制小膠質(zhì)細胞介導的神經(jīng)炎癥反應；膽南星能改善海馬神經(jīng)元細胞形態(tài)學變化，抑制IL-1、IL-6 及TNF-α 等促炎細胞因子的產(chǎn)生及促炎細胞因子的mRNA 和蛋白質(zhì)表達，從而達到抗炎作用[26-28]；全蝎能抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDAR）-絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）信號通路，發(fā)揮抗炎、抗神經(jīng)興奮毒性的作用，并保護血管內(nèi)皮細胞，改善腦循環(huán)，抑制動脈粥樣硬化，增加腦部血氧供應，起到恢復腦神經(jīng)細胞功能的作用[29-31]?？梢娨婺X康膠囊中活性成分針對血管內(nèi)皮損傷、血腦屏障受損、炎癥等多個病理環(huán)節(jié)均具有調(diào)控作用，從而對腦白質(zhì)病變起到延緩的效果。但與既往研究[32]相類似，本研究顯示兩藥聯(lián)用尚未能逆轉(zhuǎn)腦白質(zhì)病變。有學者[29]認為，腦白質(zhì)發(fā)展至融合性病變時不可逆轉(zhuǎn)。而本研究中兩組患者的腦白質(zhì)病變程度多以中重度為主，其中大多數(shù)患者腦白質(zhì)已出現(xiàn)融合性病變，故本研究藥物未能逆轉(zhuǎn)這些病變；另外，有研究[33]指出，采用Fazekas 量表評定患者腦白質(zhì)病變僅能從視覺上感知腦白質(zhì)改變，未能精準發(fā)現(xiàn)視覺上不明顯的腦白質(zhì)病變。為了進一步研究藥物是否對這部分白質(zhì)起逆轉(zhuǎn)作用，后續(xù)應引入更合適的方法開展研究。

本研究中兩組均有1 例患者出現(xiàn)失眠的不良事件，但當失眠患者將鹽酸多奈哌齊片改為早晨服用后，失眠癥狀消失，并且未出現(xiàn)其他不良反應。基于這些初步觀察結(jié)果，我們推測失眠可能與鹽酸多奈哌齊片的使用有關。故認為目前尚未發(fā)現(xiàn)與益腦康膠囊相關的不良反應。

綜上所述，在鹽酸多奈哌齊片的基礎上聯(lián)合益腦康膠囊治療能改善PSCI 患者的認知功能，提高患者日常生活能力，并延緩患者腦白質(zhì)病變的進展。但本研究也存在樣本量較少、隨訪時間短、僅依靠Fazekas 量表的視覺評定方法評定腦白質(zhì)改變等不足，后期將通過擴大樣本量及研究范圍，延長隨訪時間，以評估聯(lián)合用藥的遠期療效，并采用更合適的技術評估益腦康膠囊對腦白質(zhì)病變的作用。