胡文壇, 劉紅春, 徐 進, 戎庭軍

(1.信陽市中心醫(yī)院檢驗科,河南 信陽 464100; 2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院檢驗科,鄭州 450000)

慢性乙型肝炎是因乙型肝炎病毒持續(xù)感染引發(fā)的肝臟病癥,于臨床多見[1]。據(jù)悉全球罹患慢性乙型肝炎病例3.5億～4億,其中,近1/3來自我國(1.1億),現(xiàn)已成為困擾全球健康公共衛(wèi)生問題[2-3]。目前該病尚無特異性治療方案, 現(xiàn)階段以抗病毒治療常用,可最大限度延緩病情進展,但部分患者可因機體持續(xù)存在的炎癥壞死損傷肝細胞進一步發(fā)展為肝硬化失代償甚至肝細胞癌(HCC)等終末期肝病[4]。因肝硬化失代償期通常伴有黃疸、腹水、感染、肝性腦病等并發(fā)癥,患者普遍預后不佳,故早期及時識別對乙型肝炎肝硬化失代償期患者預后意義重大[5]。但截至目前,通過監(jiān)測白蛋白(Alb)、鈉(Na+)等臨床血清學指標診斷價值有限,且構(gòu)建經(jīng)典預后模型Child-Turcotte-Pugh(CTP)、國際標準化比值(INR)及終末期肝病模型(MELD)臨床應(yīng)用亦有不足[6]。故發(fā)掘特異性臨床血清學指標用以完善預后模型仍為現(xiàn)今研究熱點。有研究[7]證據(jù)指出,不同病因所致肝硬化失代償期均可出現(xiàn)血脂異常改變,且隨CTP分級增加,血脂可相應(yīng)下降。而循環(huán)游離DNA(cfDNA)由受損組織細胞或炎癥細胞釋放,可在嚴重創(chuàng)傷性腦損傷[8]、非小細胞肺癌(NSCLC)[9]等發(fā)生、進展中發(fā)揮關(guān)鍵作用。且有研究[10]證實cfDNA可用于肝硬化患者HCC的早期預測。這提示肝硬化患者病情加重后血清cfDNA呈高水平,故將cfDNA用于乙型肝炎肝硬化失代償期預后評估是可行的。本研究旨在探討血清cfDNA、TC水平監(jiān)測在乙型肝炎肝硬化失代償期患者預后評估中的應(yīng)用價值,報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2019年1月—2022年1月信陽市中心醫(yī)院診治的90例肝炎肝硬化失代償期患者,納入標準:①符合《慢性乙型肝炎防治指南》中肝硬化失代償期診斷標準[11]。②初始均應(yīng)用基礎(chǔ)抗病毒治療方案,即阿德福韋酯+拉米夫定/替比夫定。③預期生存期>6個月。④患者及家屬對研究知情同意。排除標準:①其他病因或不明病因所致肝病,如酒精性肝病、膽汁淤積性肝病、自身免疫性肝病等。②合并惡性腫瘤。③伴發(fā)全身嚴重感染。④既往接受相關(guān)手術(shù)史,如脾切除術(shù)、門靜脈分流術(shù)等。⑤合并消化道出血。⑥行糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療。⑦臨床資料缺失。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 隨訪2年,其間以死亡為終點予以分組,分為存活組(n=54)、死亡組(n=36)。

1.2.2 觀察指標

1.2.2.1 人口學信息 包括年齡、性別(男/女)、合并基礎(chǔ)病(含糖尿病、高血壓等,分有/無)、家族史(有/無)、吸煙史(有/無)、飲酒史(有/無)。

1.2.2.2 臨床指標 均于入組時進行測定,包括谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)、總膽紅素(TBil)、Alb、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、鈉(Na+)、血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)計數(shù)、白細胞(WBC)計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、凝血酶原時間(PT)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、血清cfDNA。

1.2.2.3 經(jīng)典預后模型 項目計算CTP評分、INR及MELD評分。①CTP:以ALb(>35 g·L-1計1分,28～35 g·L-1計2分,<28 g·L-1計3分)、TBil(<34 μmol計1分、34～51 μmol計2分、>51 μmol計3分)、PT(≤14 s計1分、15～17 s計2分、≥18 s計3分)、腹水(無計1分,消退容易計2分,消退困難計3分)及肝性腦病(無計1分、Ⅰ～Ⅱ度計2分、Ⅲ～Ⅳ度計3分)5方面累積計分,總分15分,分A(5～8分)、B(9～11分)及C級(12～15分)。②INR:即PT/國際敏感度指數(shù)(ISI)比值。③MELD評分:計算公式:3.8×In(TBil)(mg·dL-1)+9.6×In(Scr)(mg·dL-1)+11.2In(INR)(mg·dL-1)+6.4×病因(因本文對象均為乙型肝炎肝硬化失代償期患者,病因為1),統(tǒng)計結(jié)果取整數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床資料比較 隨訪2年,90例乙型肝炎肝硬化失代償期患者中死亡36例,占40.0%。死亡組AST、ALT、TBil、Scr、WBC計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、PT、cfDNA、CTP評分、INR、MELD評分高于存活組,Alb、Na+、中性粒細胞計數(shù)、TC低于存活組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其他指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床資料比較

2.2 乙型肝炎肝硬化失代償期患者預后Cox比例風險模型多因素分析 經(jīng)Cox比例風險模型多因素分析結(jié)果顯示:影響乙型肝炎肝硬化失代償期患者預后獨立性風險因素為cfDNA(HR:1.004;95%CI:1.001～1.008)、CTP評分(HR:1.300;95%CI:1.022～1.653)及MELD評分(HR:1.874;95%CI:1.203～2.921),獨立性保護因素為TC(HR:0.412;95%CI:0.183～0.929)。見表2。

表2 乙型肝炎肝硬化失代償期患者預后Cox比例風險模型多因素分析

2.3 單一風險因素預測乙型肝炎肝硬化失代償期患者預后ROC曲線分析結(jié)果 經(jīng)ROC曲線分析結(jié)果顯示:相比于CTP評分、MELD評分經(jīng)典預后模型,cfDNA、TC診斷效能稍低,其中,cfDNA評估乙型肝炎肝硬化失代償期患者預后靈敏度、特異度依次為94.45%、57.41%,此時AUC值為0.854,最佳截斷值為3 019 μg·L-1,TC評估乙型肝炎肝硬化失代償期患者預后靈敏度、特異度依次為80.56%、79.63%,此時曲線下面積(AUC)值為0.818,最佳截斷值為2.75 mmol·L-1。見表3、圖1。

圖1 單一風險因素預測乙型肝炎肝硬化失代償期患者預后ROC曲線分析

表3 單一風險因素預測乙型肝炎肝硬化失代償期患者預后ROC曲線分析結(jié)果

2.4 不同分層乙型肝炎肝硬化失代償期患者生存情況 根據(jù)cfDNA、TC最佳截斷值分作高/低cfDNA組、高/低TC組,由Kaplan-Meier生存曲線顯示:TC<2.75 mmol·L-1乙型肝炎肝硬化失代償期患者生存時間短于TC≥2.75 mmol·L-1,cfDNA≥3 019 μg·L-1乙型肝炎肝硬化失代償期患者生存時間短于cfDNA<3 019 μg·L-1,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4、見圖2-3。

圖2 乙型肝炎肝硬化失代償期患者TC分層Kaplan-Meier生存曲線

圖3 乙型肝炎肝硬化失代償期患者TC分層Kaplan-Meier生存曲線

表4 不同分層乙型肝炎肝硬化失代償期患者生存情況

3 討論

肝硬化失代償期患者中近一半(49.3%)均由慢性乙型肝炎導致發(fā)生[12]。且相比于代償期肝硬化患者,肝硬化失代償期患者預后更差[13]。本研究結(jié)果顯示:慢性乙型肝炎肝硬化失代償期2年生存期為40.0%,與吳雄健等[14]研究的39.53%(34/86)相當。目前,該病以肝移植為最有效手段,但因供體肝缺乏,患者多行抗病毒治療用以病情延緩。由此,于早期評估患者肝臟功能對患者預后判定具有重要價值。

因慢性乙型肝炎肝硬化失代償期患者預后影響因素良多,由KUMADA等[15]研究證實,慢性乙型肝炎肝硬化失代償期患者非肝臟相關(guān)病死率影響因素為年齡(HR:2.692),肝臟相關(guān)死亡率影響因素為男性(HR:3.045)、血脂異常(HR:0.182)。QI[16]研究認為,MELD模型、血清淋巴細胞計數(shù)/單核細胞比率為慢性乙型肝炎肝硬化失代償期患者1個月病死率獨立預測因子。Alb、INR指標異常與慢性乙型肝炎肝硬化失代償期患者不良事件具有密切關(guān)聯(lián)[17]。此外,BROWN等[18]在MELD模型加入Na+便于準確評估慢性乙型肝炎肝硬化失代償期患者肝臟損傷嚴重程度。本研究經(jīng)單因素及Cox比例風險模型多因素分析結(jié)果顯示,TC、cfDNA、CTP評分及MELD評分均為慢性乙型肝炎肝硬化失代償期患者預后影響因素。提示除CTP評分及MELD評分等經(jīng)典預后模型外,TC、cfDNA等臨床血清學指標可對患者預后產(chǎn)生重要影響。雖然經(jīng)典預后模型于臨床應(yīng)用存在一定不足,譬如CTP評分中5維度權(quán)重相當,在綜合分析過程中存在過度或過低評估的可能,且腹水、肝性腦病評定具有較強主觀性,MELD評分計算困難,且評分<20分靈敏度、特異度有一定降低。但本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示,CTP評分、MELD評分用于慢性乙型肝炎肝硬化失代償期患者預后評估AUC值依次為0.888、0.900,表明上述量表于臨床具有較強適用性,而為進一步提高診斷效能,有待對模型作進一步完善。本研究將TC、cfDNA作ROC曲線發(fā)現(xiàn),其AUC值分別為0.818、0.854,表明TC、cfDNA可較好評估慢性乙型肝炎肝硬化失代償期患者預后。現(xiàn)作具體分析:①TC:由于肝臟可行使TC合成、儲運、轉(zhuǎn)運及降解功能,肝臟功能正常時,機體TC水平于一定范圍內(nèi)維持動態(tài)平衡。處于慢性乙型肝炎肝硬化失代償期,患者隨時間延長可出現(xiàn)肝功能損傷,通過減少活性肝細胞、阻礙載脂蛋白A合成及減少磷脂酰膽固醇脂酰轉(zhuǎn)移酶等方式使血清TC水平下降[19]。②cfDNA:cfDNA組成包括70～200 bp小片段及21 000 bp較大片段,呈游離態(tài),可隨血液進行自主循環(huán)。一般來說,cfDNA可在患者體液中維持動態(tài)循環(huán),若罹患慢性乙型肝炎肝硬化失代償,因乙型肝炎病毒復制激活機體免疫反應(yīng)可引起肝細胞損傷,由此大量炎癥因子釋放,此過程中cfDNA可降解為小片段進而血液循環(huán),故導致cfDNA在慢性乙型肝炎肝硬化失代償患者血清中呈高水平[20]。且本研究通過最佳截斷值予以分層繪制Kaplan-Meier生存曲線證實,高TC水平、低cfDNA水平可獲較長生存期,這可對上述結(jié)論準確性作進一步佐證。但本研究存在以下局限:①納入例數(shù)較少,僅90例,需擴大樣本量作進一步分析。②研究設(shè)計之初旨在發(fā)現(xiàn)新型臨床血清學指標,尚未將TC、cfDNA融合經(jīng)典預后模型構(gòu)建新型預后模型,作為下一步研究方向。

綜上所述,監(jiān)測血清cfDNA、TC水平用于乙型肝炎肝硬化失代償期患者預后評估有一定價值。