彭蕾,張佳怡,李家熠,周玲君

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,上海 200433;2.海軍軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理系)

疼痛是一種主觀感受。雖然臨床醫(yī)生和研究人員可以依靠一些評(píng)估工具來監(jiān)測疼痛,但個(gè)人的疼痛體驗(yàn)較難評(píng)估[1]。如何建立一個(gè)合適的評(píng)估工具將疼痛的內(nèi)在主觀性整合到評(píng)估中,是進(jìn)行疼痛評(píng)估方法選擇重要且關(guān)鍵的一環(huán)?；颊邎?bào)告結(jié)局(patient-reported outcomes,PROs),即“直接來自患者的任何關(guān)于其健康狀況的報(bào)告,不經(jīng)過臨床醫(yī)生或其他任何人的解釋”的結(jié)局[2-3],自創(chuàng)立以來不斷發(fā)展[4-5],在國外逐漸發(fā)展形成疼痛評(píng)估尤其是慢性疼痛評(píng)估的常用工具。軍隊(duì)人群由于受戰(zhàn)時(shí)創(chuàng)傷、平時(shí)訓(xùn)練傷等原因的影響,也存在著疼痛高發(fā)的問題。如何進(jìn)行系統(tǒng)性疼痛發(fā)生和治療情況監(jiān)測,以及開展個(gè)體化疼痛評(píng)估成為熱點(diǎn)問題。美軍近年來將PROs引入部隊(duì)疼痛評(píng)估中,取得了較好效果,因此,本研究對(duì)患者報(bào)告結(jié)局在美軍慢性疼痛評(píng)估中的應(yīng)用進(jìn)行綜述,以期為我軍疼痛人群的評(píng)估與管理提供參考和借鑒。

1 患者報(bào)告結(jié)局在慢性疼痛評(píng)估中的應(yīng)用

患者報(bào)告結(jié)局測量工具作為患者報(bào)告結(jié)局的一種測量手段,一般直接向患者收集特定或一般情況的主觀信息,并增加臨床和功能結(jié)果,最終將不可測量的主觀特質(zhì)轉(zhuǎn)化為量化形式,解決了“怎么測”的難題[6-7]。近年來,患者報(bào)告結(jié)局測量工具越來越多地應(yīng)用于評(píng)估患者慢性疼痛[8-9],取得較好效果。同時(shí),整合最先進(jìn)的條目研制方法和現(xiàn)代測量學(xué)理論,研制用于評(píng)估患者自我報(bào)告健康狀態(tài)的精確可信的工具系統(tǒng),即患者報(bào)告結(jié)局信息系統(tǒng)(patient-report measurement information system,PROMIS),減輕個(gè)體患者的問卷負(fù)擔(dān),提高評(píng)估的信息化和智能化[7]。

Bernstein等[10]將常用的0～10數(shù)字疼痛評(píng)分法與PROMIS疼痛干擾評(píng)分(pain interference,PI)對(duì)足部以及踝部損傷患者的疼痛評(píng)估能力進(jìn)行了比較,分別對(duì)術(shù)前和術(shù)后疼痛評(píng)估效果進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析,結(jié)果表明PROMIS生理功能(physical function,PF)與PROMIS PI相關(guān)性更強(qiáng),比數(shù)字疼痛評(píng)分法更能有效地進(jìn)行疼痛評(píng)估;纖維肌痛作為一種伴有疲勞、睡眠問題、認(rèn)知問題、消極情緒、功能受限等癥狀的慢性疼痛之一[11],進(jìn)行全面評(píng)估是十分具有挑戰(zhàn)性的。研究[12]發(fā)現(xiàn),PROMIS可根據(jù)需要,從診斷、疾病監(jiān)測、表型和臨床試驗(yàn)四個(gè)不同方面捕捉癥狀,從而更綜合評(píng)估纖維肌痛,而這一優(yōu)勢使得PROMIS成為纖維肌痛的主要評(píng)估方法。此外,Klinger等[13]利用PROMIS進(jìn)行肺移植術(shù)后慢性疼痛評(píng)估,結(jié)果顯示較低的疼痛評(píng)分和患者總體良好的生活質(zhì)量相一致,提示PROMIS進(jìn)行慢性疼痛評(píng)估的可行性。目前,國內(nèi)對(duì)于PROMIS在慢性疼痛中的應(yīng)用相對(duì)較少,尚需要結(jié)合國內(nèi)疼痛患者人群特點(diǎn),進(jìn)行PROMIS疼痛工具的漢化、檢驗(yàn)應(yīng)用以及電子化發(fā)展,更好地實(shí)施患者的疼痛評(píng)估和需求分析,為患者提供智能化、個(gè)性化、高質(zhì)量的疼痛診療服務(wù)[14]。

2 患者報(bào)告結(jié)局在美軍慢性疼痛評(píng)估中的應(yīng)用現(xiàn)狀

作為常年執(zhí)行作戰(zhàn)任務(wù)的特殊群體,美國現(xiàn)役軍人常因非戰(zhàn)斗或戰(zhàn)斗相關(guān)的慢性疼痛接受治療[15-17],但由于接受治療的地點(diǎn)往往由多種因素決定,使得連續(xù)疼痛評(píng)估和追蹤疼痛的治療效果十分困難。因此,基于患者報(bào)告結(jié)局的慢性疼痛管理策略逐漸形成。

2.1 基于患者報(bào)告結(jié)局開發(fā)PASTOR/PROMIS系統(tǒng)

2.1.1 PASTOR/PROMIS系統(tǒng)的內(nèi)容 為了改善軍隊(duì)人員的疼痛評(píng)估方法和連續(xù)追蹤疼痛治療,軍隊(duì)疼痛管理特別小組(army pain management task force,PMTF)成立,開發(fā)了基于患者報(bào)告結(jié)局的疼痛評(píng)估篩查工具和結(jié)果登記系統(tǒng)(pain assessment screening tool and outcomes registry/patient-reported outcome measurement information system,PASTOR/PROMIS)[18]。該系統(tǒng)包括4個(gè)部分:(1)疼痛情況評(píng)估,包含疼痛評(píng)估工具、疼痛災(zāi)難化量表、創(chuàng)傷后顱腦損傷生活質(zhì)量頭痛量表、PROMIS疼痛影響、PROMIS神經(jīng)性疼痛量表、疼痛圖;(2)疼痛軀體評(píng)估,包含PROMIS軀體功能、PROMIS疲乏、PROMIS睡眠相關(guān)障礙、運(yùn)動(dòng)和疼痛影響量表;(3)疼痛心理和社會(huì)評(píng)估,包含PROMIS抑郁、PROMIS焦慮、PROMIS憤怒、PROMIS社會(huì)角色滿意度、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的初級(jí)篩查;(4)疼痛行為評(píng)估,包括PROMIS酒精濫用、PROMIS鎮(zhèn)痛藥物的錯(cuò)誤使用、疼痛治療史和有效性、現(xiàn)病史。同時(shí),將PASTOR/PROMIS與計(jì)算機(jī)自適應(yīng)系統(tǒng)(computerized adaptable test,CAT)結(jié)合,與傳統(tǒng)的方式相比,計(jì)算機(jī)自適應(yīng)系統(tǒng)中所有問題的提出均以被測者自身的情況為依據(jù),使患者報(bào)告的結(jié)果測量標(biāo)準(zhǔn)化,并減少測試負(fù)擔(dān)。除神經(jīng)性疼痛量表外,每個(gè)量表通常在3～8個(gè)問題中完成,目前開發(fā)的疼痛評(píng)估系統(tǒng)測試時(shí)間約為20～30 min,大大增加了測評(píng)效率,可有效為綜合評(píng)估治療效果提供數(shù)據(jù)[19]。Cook等[20]采用此系統(tǒng)對(duì)681名基層士兵進(jìn)行了疼痛評(píng)估基線調(diào)查和臨床常規(guī)調(diào)查,驗(yàn)證其有效性,包括了效度分析、量表間得分的相關(guān)性分析、與現(xiàn)有量表的比較分析、反應(yīng)性、上限和下限效應(yīng)以及反應(yīng)負(fù)擔(dān)等,研究結(jié)果證明了在軍隊(duì)體系內(nèi)開展PASTOR/PROMIS的有效性,且每個(gè)量表在不足1 min的時(shí)間內(nèi)即可完成。

2.1.2 PASTOR/PROMIS系統(tǒng)的應(yīng)用 PASTOR/ PROMIS已集成到軍事和退伍軍人健康管理局電子健康記錄中,使得患者在一段時(shí)間內(nèi)重復(fù)進(jìn)行的慢性疼痛評(píng)估得以追蹤。在一項(xiàng)評(píng)估美國退伍軍人骨科手術(shù)后PROMIS測量的信效度實(shí)驗(yàn)[21]中,對(duì)67名參與者進(jìn)行了術(shù)后為期3個(gè)月的調(diào)查,并將PROMIS量表分別與廣泛性焦慮障礙7項(xiàng)量表、患者健康問卷9項(xiàng)量表和簡明疼痛量表疼痛干擾子量表進(jìn)行比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)3個(gè)量表均有良好的內(nèi)部一致性。另有研究[22]對(duì)344名平民和216名軍人的創(chuàng)傷性顱損傷傷員護(hù)理人員進(jìn)行PASTOR/ PROMIS心理部分測量,結(jié)果顯示其在焦慮、抑郁和憤怒評(píng)估中的信效度較高。此外,有研究[23]使用現(xiàn)有的PASTOR數(shù)據(jù)庫,包含了PROMIS測量以及其他與疼痛相關(guān)的臨床信息,分析了近10個(gè)月美國陸軍190例現(xiàn)役軍人疼痛強(qiáng)度、疼痛對(duì)生理、心理、社會(huì)的影響變化趨勢,為后續(xù)加強(qiáng)疼痛管理提出了建議?？傊?PASTOR/PROMIS系統(tǒng)目前已嘗試應(yīng)用于軍隊(duì)慢性疼痛人群的評(píng)估中,現(xiàn)有研究證實(shí)該系統(tǒng)具有較好的信效度。該系統(tǒng)不僅可以作為疼痛評(píng)估、疼痛研究、資源分配和決策支持的依據(jù),而且可以提供必要的數(shù)據(jù),以確定最佳疼痛治療方案,以及患者疼痛護(hù)理措施。

2.2 基于患者報(bào)告結(jié)局開發(fā)軍人疼痛評(píng)估工具

2.2.1 國防和退伍軍人疼痛評(píng)定量表的組成 在PASTOR/PROMI的基礎(chǔ)上,考慮疼痛評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化的問題,逐漸發(fā)展形成國防和退伍軍人疼痛評(píng)定量表(defense and veterans pain rating scale,DVPRS)[24],目前更新到2.0版本。DVPRS 2.0主要由DVPRS-I和DVPRS-II兩部分組成。疼痛強(qiáng)度量表(DVPRS-I)使用數(shù)字評(píng)定量表,每個(gè)數(shù)字疼痛級(jí)別都增加了文字描述和顏色編碼條,其中輕度疼痛1～4分,綠色編碼條;中度疼痛5～6分,黃色編碼條;嚴(yán)重疼痛7～10分,紅色編碼。另外,該工具將面部表情納入DVPRS中,可在描述疼痛水平的同時(shí)提供額外的視覺提示。補(bǔ)充問題(DVPRS-II)主要評(píng)估疼痛對(duì)一般活動(dòng)、睡眠、情緒和壓力四個(gè)方面的影響。綜合以上兩個(gè)評(píng)估得分,可得到疼痛的平均值[25]。DVPRS將疼痛評(píng)估從單純的數(shù)字轉(zhuǎn)化成了數(shù)字與文字、表情相結(jié)合的方式,并增加對(duì)日常活動(dòng)情緒的影響,解決了單純由數(shù)字和標(biāo)準(zhǔn)直接對(duì)照導(dǎo)致的評(píng)估不準(zhǔn)確等問題,并使得疼痛評(píng)估更具綜合性。DVPRS的意義在于:在整個(gè)軍隊(duì)和退伍軍人衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中采取了標(biāo)準(zhǔn)化疼痛評(píng)估;改進(jìn)了篩查方法,以識(shí)別疼痛相關(guān)問題的風(fēng)險(xiǎn);提供一套最簡單的患者報(bào)告結(jié)果,用于在護(hù)理過渡期間進(jìn)行溝通和記錄。

2.2.2 國防和退伍軍人疼痛評(píng)定量表的驗(yàn)證 有研究[26]采用該量表在307名經(jīng)歷急性或慢性疼痛的現(xiàn)役軍人和退伍軍人中進(jìn)行了驗(yàn)證,DVPRS中5個(gè)項(xiàng)目和4個(gè)補(bǔ)充項(xiàng)目的因子負(fù)荷均為>0.82,內(nèi)部一致性(Cronbach’s α系數(shù)為0.902)、重測信度(50.637～50.774)、組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficients,ICC)(0.943)較好,70.9%受試者認(rèn)為DVPRS評(píng)分優(yōu)于其他疼痛評(píng)分量表。另有一項(xiàng)研究[27]對(duì)美軍退伍軍人采用DVPRS、疼痛功能障礙量表、退伍軍人36項(xiàng)健康調(diào)查、簡明疼痛量表同時(shí)進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示,DVPRS與這三者均相關(guān)(ρ=-0.37,P<0.001;ρ=-0.46,P< 0.001;ρ=0.90,P<0.001)。

2.2.3 國防和退伍軍人疼痛評(píng)定量表的應(yīng)用 DVPRS的設(shè)計(jì)適用于軍事醫(yī)療環(huán)境,特別是顏色編碼條不僅可以提醒醫(yī)療專業(yè)人員注意黃區(qū)和紅區(qū),而且在戰(zhàn)現(xiàn)場以及醫(yī)療后送環(huán)境中,可用于識(shí)別傷員以評(píng)估和控制疼痛。Giordano等[28]對(duì)接受了肩部和膝蓋關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的59例現(xiàn)役軍人應(yīng)用了DVPRS和傳統(tǒng)疼痛評(píng)估工具,并進(jìn)行比較,結(jié)果提示在身體機(jī)能、疼痛表現(xiàn)和其他健康領(lǐng)域中,DVPRS和傳統(tǒng)評(píng)估工具得出的結(jié)論較一致,而且通過應(yīng)用DVPRS,臨床醫(yī)生可以通過患者報(bào)告結(jié)果的變化,在整個(gè)術(shù)后恢復(fù)期間為以患者為中心的護(hù)理計(jì)劃提供可靠信息。此外,DVPRS不僅可對(duì)軍隊(duì)人員進(jìn)行疼痛評(píng)估,而且還可擴(kuò)展至臨床疼痛評(píng)估應(yīng)用中。Stoerkel等[29]在評(píng)價(jià)自助工具包(self-care toolkit,SCT)是否能減輕乳腺癌患者痛苦與手術(shù)相關(guān)的癥狀時(shí),也應(yīng)用DVPRS作為此類患者疼痛評(píng)估工具,評(píng)估不同組別受試者術(shù)前和術(shù)后的疼痛程度,組成評(píng)價(jià)SCT的一個(gè)部分,結(jié)果表明SCT可減輕患者術(shù)前術(shù)后的疼痛程度;Blackburn等[30]使用DVPRS作為癌癥患者的疼痛評(píng)估工具,結(jié)果顯示78%的護(hù)士和接受調(diào)查的100%患者認(rèn)為相比于其他疼痛評(píng)估工具,DVPRS更容易描述疼痛狀態(tài),可以促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的評(píng)估與患者自我評(píng)估的一致性,也增進(jìn)了護(hù)患之間的溝通交流。

3 對(duì)我軍應(yīng)用患者報(bào)告結(jié)局評(píng)估慢性疼痛的啟示

3.1 制定有效的部隊(duì)官兵慢性疼痛評(píng)估工具 我軍部隊(duì)官兵中慢性疼痛如腰背痛等作為軍事訓(xùn)練傷的一種,發(fā)生情況較多[31-32],極大影響了部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力。但從目前針對(duì)部隊(duì)人群疼痛的研究中,可以發(fā)現(xiàn)主要評(píng)估工具各異,大部分以自制工具為主,疼痛程度以0～10的數(shù)字疼痛評(píng)分法為主,其他因素的測量則結(jié)合各類測評(píng)量表[33-34],存在著疼痛評(píng)估理解不準(zhǔn)確、評(píng)估時(shí)條目較多等問題,也不能較好地反映慢性疼痛對(duì)軍人身心健康、工作和訓(xùn)練的影響。目前國內(nèi)臨床和科研在疼痛評(píng)估工具中積累了一定的經(jīng)驗(yàn),形成了疼痛評(píng)估量表應(yīng)用的中國專家共識(shí)(2020版),同時(shí)也提出需要開發(fā)我國本土疼痛量表供臨床科研使用[35]。因此,今后可在系統(tǒng)分析部隊(duì)人群常見疼痛的類型和特點(diǎn)的基礎(chǔ)上,考慮引用、借鑒美軍PROMIS疼痛評(píng)估中的相關(guān)變量和量表,由于PROMIS中量表種類較多,適用范圍、應(yīng)用特點(diǎn)也不同,同時(shí)由于量表的文化差異性,在我國軍隊(duì)人群中應(yīng)用尚需結(jié)合部隊(duì)官兵特點(diǎn)進(jìn)行篩選,制定部隊(duì)人群的疼痛評(píng)估指標(biāo)體系,形成一種適合部隊(duì)官兵慢性疼痛評(píng)估使用的工具,一方面有利于部隊(duì)官兵更好理解疼痛評(píng)估,提高疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確,有效實(shí)施綜合疼痛評(píng)估,另一方面有助于增進(jìn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)慢性疼痛的認(rèn)知,對(duì)疼痛的發(fā)生發(fā)展進(jìn)行橫縱向?qū)Ρ?指導(dǎo)慢性疼痛的診療。

3.2 建立適用于部隊(duì)官兵的慢性疼痛監(jiān)測系統(tǒng) 現(xiàn)階段基層部隊(duì)官兵因疼痛就診,常需要根據(jù)疼痛情況進(jìn)行基層軍醫(yī)-隊(duì)屬醫(yī)院/中心醫(yī)院-綜合醫(yī)院等層級(jí)進(jìn)行轉(zhuǎn)診,但由于疼痛常反復(fù)發(fā)作,就診頻繁、轉(zhuǎn)診復(fù)雜,且病例信息不連貫等問題,容易出現(xiàn)疼痛評(píng)估信息溝通不暢、疼痛癥狀了解不全面,影響了疼痛的規(guī)范治療。針對(duì)我軍部隊(duì)慢性疼痛情況的認(rèn)識(shí)缺少系統(tǒng)的評(píng)估監(jiān)測系統(tǒng),及較為全面、科學(xué)規(guī)范的流行病學(xué)資料,從而限制了對(duì)慢性疼痛的有效管理。隨著數(shù)字化技術(shù)的成熟,PROMIS的應(yīng)用將會(huì)逐漸普及,其在數(shù)據(jù)收集的高效性、實(shí)時(shí)性、靈活性和患者隱私保護(hù)等方面均具有明顯優(yōu)勢。目前國內(nèi)在普通人群中已探索開展智能化疼痛管理決策與質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)[36],基于?？瀑|(zhì)量敏感指標(biāo)管理信息系統(tǒng),進(jìn)行疼痛敏感指標(biāo)監(jiān)測[37]等。在中文版對(duì)世界衛(wèi)生組織2018年正式公布的最新國際疾病分類第11版(11th revision of international classification of diseases,ICD-11)解讀[38]中,發(fā)現(xiàn)其首次收錄慢性疼痛并做了7個(gè)亞類分類?；趪H認(rèn)可的ICD-11對(duì)慢性疼痛規(guī)范的診斷分類,進(jìn)行慢性疼痛的流行病學(xué)調(diào)查具有重要意義。因此,可以考慮以ICD-11發(fā)布為契機(jī),引入患者報(bào)告結(jié)局,結(jié)合部隊(duì)官兵慢性疼痛特點(diǎn),開發(fā)基于患者報(bào)告結(jié)局的慢性疼痛監(jiān)測系統(tǒng),以了解慢性疼痛發(fā)生情況、發(fā)生特點(diǎn)、影響程度,實(shí)現(xiàn)即時(shí)、準(zhǔn)確、快捷地評(píng)估、監(jiān)測、評(píng)價(jià)和記錄部隊(duì)慢性疼痛情況,對(duì)加強(qiáng)慢性疼痛的自我管理,支持慢性疼痛的治療決策,促進(jìn)部隊(duì)慢性疼痛的政策制定將具有重要意義。