王 舒 范嘉怡 王一格

（山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，山東濟南 250014）

指導(dǎo)：朱維平

原發(fā)性干燥綜合征（primary Sj?gren's syndrome，pSS）是以淋巴細胞增殖及進行性外分泌腺體損傷為主要特征的一種自身免疫性疾病，臨床主要表現(xiàn)為口干、眼干，甚者可能累及肺、腎等重要臟器引起系統(tǒng)損害[1]。pSS是我國中老年人常見的自身免疫性結(jié)締組織病，患病率為0.3%～0.7%，多見于中老年女性[1]。本病的病因及發(fā)病機制尚不明確，也無滿意的治療措施，臨床多以經(jīng)驗性用藥以緩解癥狀，對僅有口干、眼干癥狀者可采用人工淚液、毒蕈堿受體激動劑治療，若出現(xiàn)系統(tǒng)損害則需加用免疫抑制劑和激素[1]。然而免疫抑制劑和激素療法的臨床療效并不穩(wěn)定，且患者常因藥物的副作用而中斷用藥。既往研究表明，中醫(yī)藥治療在緩解pSS患者口干、眼干等癥和提高生存質(zhì)量方面具有顯著優(yōu)勢[2-3]。

朱維平教授為第七批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、山東省名中醫(yī)藥專家，從事臨床工作30 余年，治療風濕免疫性疾病經(jīng)驗豐富，尤對pSS的診治有著獨到的見解。朱教授結(jié)合伏邪理論及臨床經(jīng)驗認為，先天腎虛，或后天腎精虧損，或年老腎衰是pSS發(fā)病的基礎(chǔ)，少陰伏邪是核心病機，外邪引動是誘發(fā)因素。朱教授指出，伏邪的治療重在給邪以出路，非透不盡，故以“透邪救陰”為治法核心，并根據(jù)患者的癥狀、體征等進行辨證遣方用藥。筆者有幸跟師學習，觀其從“少陰伏邪”論治pSS臨床療效顯著，現(xiàn)將辨治經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 從“少陰伏邪”論治pSS之依據(jù)

1.1 發(fā)病基礎(chǔ)——腎精虧虛 腎為先天之本，主藏精，主水。腎精化腎氣，腎氣分陰陽，腎陰腎陽通過對各臟腑之氣的資助和調(diào)控，主司和調(diào)節(jié)全身的津液代謝。腎精不足，則腎氣生化乏源，不能正常調(diào)節(jié)各臟腑機能，從而出現(xiàn)津液代謝障礙。唾由腎精化生，腎精在腎氣的蒸騰氣化作用下，沿足少陰腎經(jīng)到達舌下或齒縫分泌而出為唾。腎精虧虛，則唾無以化生，從而出現(xiàn)口干之狀[4]；肝腎同源，腎精虧虛則肝血虛，不能上榮于目，故出現(xiàn)視物模糊、眼睛干澀，甚至出現(xiàn)磨砂感；腎精生髓，髓居骨中以養(yǎng)骨，齒為骨之余，腎精不足，則骨無以為養(yǎng)，后期可出現(xiàn)猖獗齒、關(guān)節(jié)疼痛等。先天稟賦不足，或后天腎精虧損，或年老腎衰，均為pSS的發(fā)病基礎(chǔ)。本病多見于中老年女性，緣于女子七七之后任脈虛，太沖脈衰少，腎精逐漸枯竭?？傊?，腎精虧虛為pSS的發(fā)生提供了前提條件，正如柳寶詒[5]所言：“寒邪之內(nèi)伏者，必因腎氣之虛而入，故其伏也每在少陰?！?/p>

1.2 核心病機——少陰伏邪 伏邪致病具有隱匿性的特點，pSS發(fā)病之初通常沒有明顯的癥狀表現(xiàn)。病毒感染是pSS發(fā)病的重要原因之一，其中EB病毒感染與pSS發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。EB病毒是一種嗜人類淋巴細胞的皰疹病毒，其侵入人體后常處于潛伏狀態(tài)[6]，這與伏邪伏而不發(fā)的特征相似。《重訂廣溫熱論》[7]述：“伏氣溫熱，皆是伏火”，外感之邪雖有寒熱之別，但皆可內(nèi)伏，并于體內(nèi)蘊釀?wù)糇?，逾時轉(zhuǎn)化為伏火，日益灼耗腎精。朱教授認為，pSS患者經(jīng)久不愈與少陰伏邪化火日益灼耗腎精有關(guān)，腎精耗傷，蒸騰氣化失司，氣血津液無法布散全身，故后期易出現(xiàn)多臟器、多系統(tǒng)損害，致使病情遷延不愈。

1.3 誘發(fā)因素——外邪引動 當邪氣尚在人體自身調(diào)節(jié)范圍內(nèi)時，常無臨床表現(xiàn)。邪氣潛藏日久，不斷耗損人體正氣，正氣愈虛，伏邪愈熾，打破了正邪之間的平衡狀態(tài)，若此時受到“外邪”引動，極易導(dǎo)致伏邪由里而發(fā)，此為pSS患者癥狀反復(fù)發(fā)作的主要原因。而“外邪”可以是應(yīng)激性事件，常見的如情志不調(diào)、勞逸失衡、飲食不節(jié)，抑或外感六淫、疫癘之氣，以上均可引動伏邪而發(fā)[8]。朱教授強調(diào)，情志不調(diào)是引動伏邪的重要因素，怒傷肝，悲憂傷肺，思慮傷脾，驚恐傷腎，均能引起機體的氣機升降失調(diào)，進而導(dǎo)致氣血津液布散失常，從而引動伏邪。

2 從“少陰伏邪”立法辨治pSS之要點

2.1 透邪為要，救護陰津 根據(jù)伏邪深藏的特點，直接攻伐難以將邪氣除盡，且獨謀攻伐易傷正氣，而祛除伏邪的關(guān)鍵是勿留余邪，否則伏邪仍會伺機而發(fā)，造成疾病反復(fù)發(fā)作，難以痊愈[9]。朱教授指出，祛伏邪應(yīng)以“透”為要，需使伏邪由里達表，由陰出陽。根據(jù)pSS的病機特點，朱教授提出“清透伏邪，救護陰津”的基本治法，臨證重視青蒿、鱉甲這一經(jīng)典藥對的使用。青蒿苦辛而寒，其氣芳香，能夠透絡(luò)清熱，引邪外出，專攻口干、煩渴之癥；鱉甲咸寒，歸肝、腎經(jīng)，乃蠕動之物，能入陰絡(luò)搜邪，滋陰退熱。兩藥相合，內(nèi)清外透，滋陰清熱，助少陰伏熱宣泄，正如吳瑭[10]釋：“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入陰分，有鱉甲領(lǐng)之入也；鱉甲不能獨出陽分，有青蒿領(lǐng)之出也。”朱教授在上述藥對基礎(chǔ)上配伍地骨皮、知母、忍冬藤、黃芩、銀柴胡等以加強透邪之效。少陰之邪以少陽為通路，張石頑曾言：“伏邪自內(nèi)達表，必先少陽經(jīng)始。”葉天士[11]亦認為伏邪藏于少陰而發(fā)于少陽，其有言：“春溫一癥，由冬令收藏未固。昔人以冬寒內(nèi)伏，藏于少陰，入春發(fā)于少陽，以春木內(nèi)應(yīng)肝膽也。”少陽乃氣機升降、津液布散、水谷精微轉(zhuǎn)輸?shù)臉屑~，亦是邪氣由三陰發(fā)至三陽的必經(jīng)之地[12]。青蒿、黃芩、銀柴胡等藥功在清解少陽，透邪外出；地骨皮、知母均入陰分，善清伏熱于里。忍冬藤有清熱解毒、疏風通絡(luò)之效，善治筋骨疼痛，臨證用之緩解pSS引發(fā)的關(guān)節(jié)疼痛有良好的效果。

2.2 審證求因，分而論治

2.2.1 金水并調(diào)，養(yǎng)陰潤肺 邪伏于少陰腎臟，久而化火，耗傷腎陰腎陽。根據(jù)五行學說中的金水相生理論，肺屬金，腎屬水，為母子關(guān)系。肺陰充足則下輸于腎，使腎陰充盈；腎陰為一身陰氣之源，腎陰充盛則上滋于肺，使肺陰充足。若腎陰虧損，燥熱內(nèi)生，肺陰亦出現(xiàn)虧損。肺為水之上源，主通調(diào)水道，腎主水，肺腎共主水液代謝。肺的宣發(fā)肅降依賴腎陽的蒸騰氣化作用，pSS患者腎陽不足影響肺行水的功能，導(dǎo)致津液輸布不暢，癥見皮膚干燥、鼻竅干燥、口干眼干、干咳少痰、大便干燥等。辨證屬伏邪及肺，肺陰虧損。朱教授以透邪救陰、養(yǎng)陰潤肺為治則，在透邪藥物基礎(chǔ)上合用百合固金湯（《慎齋遺書》）加減。方中麥冬、百合補肺陰、潤肺燥，金水相生，亦助腎陰充盈；生地黃甘重于苦，質(zhì)潤甘滋，苦寒清瀉，補腎之余兼清熱涼血、養(yǎng)陰生津。朱教授常重用生地黃至30 g，并合用熟地黃以增滋腎壯水之力。玄參、麥冬、生地黃相伍取增液湯（《溫病條辨》）之意，有大補陰津之效；當歸與白芍相伍養(yǎng)血和血；川貝母潤肺化痰止咳；桔梗載藥上行、化痰散結(jié)、清利咽喉；生甘草清熱瀉火，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏滋腎保肺、金水并調(diào)之效，對皮膚孔竅干燥、干咳等癥狀療效顯著。

2.2.2 脾腎同調(diào)，益氣生津 脾為后天之本，氣血生化之源，與先天之腎相互資生，脾之運化有賴腎氣及腎陰腎陽的資助與促進。若腎陰腎陽虧虛損及脾胃，脾胃運化失司、受納失常，津液輸布障礙、生化乏源，進而使諸臟孔竅失于濡養(yǎng)，癥見口干、舌皸裂、牙齦萎縮、納差、消瘦、乏力、便溏等。辨證屬伏邪及脾，脾胃虛損。朱教授以透邪救陰、益氣生津為治則，在透邪藥物基礎(chǔ)上合用玉液湯（《醫(yī)學衷中參西錄》）加減。方中山藥用量獨重，擇其肺脾腎兼治之功，氣陰雙補，且山藥略兼澀性，能夠補腎澀精，為理虛要藥[13]；黃芪入肺、脾經(jīng)，主扶正氣，知母尤善滋腎中津液，且能制約黃芪之溫性，使陰陽不至偏勝太過；天花粉滋陰潤燥、生津止渴；五味子味酸、甘，能斂肺益氣生津，兼能固精養(yǎng)陰。朱教授常以酸味之五味子、烏梅等與甘味之生地黃、山藥、麥冬等配伍，以達“酸甘化陰”的目的，且酸甘兩味具有“酸先入肝……甘先入脾”[14]483的特征，有助于頤養(yǎng)脾胃、滋補肝陰[15]。葛根升發(fā)脾胃清陽，助津液輸布而止渴；雞內(nèi)金助脾胃運化，以改善納少之癥。脾虛易生痰濕，若伴有口渴但不欲飲水、目澀多眵、肢體沉重、大便黏等癥，朱教授常加用黃芩、竹茹、茯苓、法半夏、陳皮、生薏苡仁等以清熱祛濕、理氣化痰。

2.2.3 補腎填精，疏利腎氣 “腎者，水藏也”[14]249，腎陰滋潤寧靜、腎陽溫煦推動，全身的津液代謝賴于腎氣蒸騰氣化作用。伏邪留存少陰腎臟日久，腎陰腎陽虧損，腎氣蒸騰氣化失司，導(dǎo)致津液生成、代謝障礙，難以充養(yǎng)骨骼、榮養(yǎng)牙齒、固攝二便，癥見口干、眼干、咽干、猖獗齒、關(guān)節(jié)筋骨疼痛、夜尿頻多等。辨證屬邪留少陰，腎精虧耗。朱教授以透邪救陰、疏利腎氣為治則，在透邪藥物基礎(chǔ)上合用五子衍宗丸（《丹溪心法》）加減。方中菟絲子入腎經(jīng)，善補陽益陰兼有固澀之功；枸杞子平補陰陽、滋補肝腎，且有益精明目的功效，繆希雍[16]言枸杞子：“潤而滋補，兼能退熱，而專于補腎潤肺，生津益氣，為肝腎真陰不足，勞乏內(nèi)熱補益之要藥”；覆盆子、五味子滋陰固腎，澀精止遺；“古人用補腎之藥，必兼利水，瀉其無形之火也”[17]，車前子甘寒質(zhì)滑清利，入少陰腎經(jīng)，常為補腎藥之佐使，兼有利水之功，與方中其余補益藥物相配，補而不滯，相得益彰[18]。

2.2.4 滋陰疏肝，養(yǎng)血舒郁 肝腎同源，腎精可化肝血，《張氏醫(yī)通》[19]有言：“精不泄，歸精于肝而化清血”，腎精虧損亦可導(dǎo)致肝血不足。肝在體合筋，其華在爪，開竅于目，在液為淚，肝血不足則筋脈、爪甲、目竅不得滋養(yǎng)，臨床表現(xiàn)為筋脈拘急、肢體麻木、兩目干澀甚至疼痛。圍絕經(jīng)期女性，情緒波動較大，肝氣疏泄不利，日久氣郁化火，煎灼津液，加重陰津虧損，故此階段患者干燥癥狀更甚。辨證屬伏邪及肝，肝郁氣滯。朱教授以透邪救陰、養(yǎng)血舒郁為治則，在透邪藥物基礎(chǔ)上合用一貫煎（《柳州醫(yī)話》）加減。方中重用生地黃滋陰養(yǎng)血、補益肝腎，寓有滋水涵木之意；枸杞子、當歸養(yǎng)血滋陰柔肝；北沙參、麥冬滋養(yǎng)肺胃、養(yǎng)陰生津，意在佐金平木、扶土抑木。因苦寒之品易化燥傷陰，故朱教授常用生麥芽30 g代替原方中的川楝子。生麥芽性平，無寒熱之偏，除健脾和胃外，還有疏肝解郁之效，適合pSS患者長期調(diào)養(yǎng)之用。此外，朱教授還常喜用玫瑰花、郁金等疏肝解郁之品，肝氣疏，則陰液存。

2.2.5 養(yǎng)陰潤燥，活血化瘀 少陰伏邪日久，必致血行瘀滯。一是因伏邪日久化燥化火，煎熬津液，導(dǎo)致津虧血枯，正如張景岳[20]所言：“人之氣血，猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯”；二是因伏邪影響他臟，或脾胃虛弱，脾不攝血，溢出脈外成瘀，或肝郁氣滯，肝不藏血，氣結(jié)為瘀?！堆C論·發(fā)渴》[21]言：“胞中有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不得隨氣上布”，瘀血進一步導(dǎo)致津液布散障礙，形成惡性循環(huán)。除有燥證外，常伴有肌膚甲錯或有瘀點、瘀斑，經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)僵硬疼痛，舌質(zhì)暗或舌下脈絡(luò)迂曲青紫、苔少且干，脈細澀等。辨證屬伏邪日久，瘀血內(nèi)阻。朱教授以透邪救陰、活血化瘀為治則，在透邪藥物基礎(chǔ)上合桃紅四物湯（《醫(yī)壘元戎》）、增液湯加減。方中桃仁、紅花主活血化瘀，桃仁亦可潤腸通便，對大便偏干的患者尤為適宜；白芍養(yǎng)血和營，熟地黃、當歸滋陰養(yǎng)血，川芎活血行氣、調(diào)暢氣血；合增液湯增養(yǎng)陰潤燥之功。

3 驗案舉隅

李某，女，59歲。2022年3月21日初診。

主訴：口干、眼干3年余，加重1個月?；颊?年前因口干、眼干，于當?shù)蒯t(yī)院診斷為干燥綜合征，予羥氯喹、白芍總苷等藥物治療后未見明顯改善，癥狀時有反復(fù)。1個月前因瑣事生氣后，自覺口干、眼干癥狀加重，服用之前藥物未有緩解?？淘\：口干，咽干，吞咽干性食物需水送服，眼干且有磨砂感，口干、眼干癥狀夜間及情緒波動時尤甚，左側(cè)腮部腫脹，猖獗齒，雙手小關(guān)節(jié)時有疼痛，怕冷，平素急躁易怒，納眠可，二便調(diào)，舌紅、苔黃而干，左關(guān)脈弦，余脈沉細。輔助檢查：抗SSB抗體弱陽性；抗SSA抗體陽性；抗核抗體陽性，呈顆粒型，滴度為1∶100；抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體陰性；紅細胞沉降率23 mm/h↑；類風濕因子114.4 IU/mL↑；免疫球蛋白G 16.83 g/L↑；雙眼淚液分泌試驗均≤5 mm/5 min；唾液流率1.23 mL/15 min；雙側(cè)腮腺及頜下腺彩超8分（按DeVita 0～16評分系統(tǒng)）。西醫(yī)診斷：原發(fā)性干燥綜合征；中醫(yī)診斷：燥痹（伏邪及肝、肝郁氣滯證）。治以透邪救陰，滋陰疏肝。方選一貫煎加減。處方：

青蒿15 g（后下），醋鱉甲15 g（先煎），地骨皮30 g，黃芩15 g，山藥30 g，生地黃30 g，麥冬30 g，烏梅15 g，當歸12 g，玫瑰花12 g，生麥芽30 g，枸杞子30 g，肉蓯蓉18 g，秦艽15 g，忍冬藤30 g，夏枯草15 g，板藍根30 g，大青葉30 g，炙甘草12 g。7劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。

2022年3月28日二診：患者自覺夜間口干咽干減輕，飲水次數(shù)較前減少，眼部磨砂感緩解，左側(cè)腮腺腫脹減輕，乏力，常自覺疲勞懶動，雙手小關(guān)節(jié)時有疼痛，舌紅、苔薄黃而干，脈沉細，左關(guān)脈弦象已不明顯。予初診方去玫瑰花，加黨參18 g、黃芪18 g、知母15 g，14劑。

2022年4月11日三診：患者口干、眼部磨砂感進一步減輕，咽干好轉(zhuǎn)，左側(cè)腮部已無腫脹，乏力緩解，雙手小關(guān)節(jié)疼痛偶發(fā)，舌淡紅、苔薄白，脈沉。予二診方去大青葉、板藍根，黃芩減為12 g，加谷精草12 g，14劑。

2022年4月25日四診：患者訴口干、眼干癥狀大為好轉(zhuǎn)，與人交流時已不需頻頻飲水，雙手小關(guān)節(jié)疼痛基本緩解，怕冷改善，近期情緒較為平和，疲勞感減輕，舌淡紅、苔薄白，苔已不干，脈沉。復(fù)查紅細胞沉降率已在正常范圍，淚液分泌試驗左眼7 mm/5 min、右眼8 mm/5 min，唾液流率3.53 mL/15 min。予三診方忍冬藤減為15 g，14劑。

后繼予四診方調(diào)理。隨診時患者病情穩(wěn)定，訴生活質(zhì)量顯著提高。

按：本案患者年近六旬，天癸已竭，體虛腎虧，無力驅(qū)邪外出，邪氣伏于少陰，日久化火，灼傷肝腎精血，致使陰液不足，無法濡養(yǎng)孔竅，故而出現(xiàn)口干、眼干、咽干等癥，因夜間陽氣入里，陰虛不能制陽，故癥狀尤甚；精血損傷日久，筋脈、骨無以為養(yǎng)，則出現(xiàn)猖獗齒、關(guān)節(jié)疼痛等癥；燥毒作祟，引起腮腺腫脹；腎陰虧損，日久累及腎陽，溫煦作用減弱，故出現(xiàn)怕冷；氣血津液虧虛，舌苔不得榮潤，氣郁日久化熱，故見舌紅、苔黃而干；情緒急躁，肝氣郁滯，故左關(guān)脈弦；陰血虧虛不能充盈脈道，加之腎陽受損，脈氣鼓動無力，故脈呈沉細之象。朱教授辨為伏邪及肝、肝郁氣滯證，治以透邪救陰、滋陰疏肝，選用透邪藥物合一貫煎化裁。方中以青蒿、醋鱉甲為主藥，透邪以救陰，地骨皮、黃芩增透邪之力；山藥、生地黃補脾益腎，枸杞子補益肝腎；患者平素急躁易怒，加玫瑰花、生麥芽疏肝理氣；當歸補血活血，為血中之氣藥，補養(yǎng)肝血的同時不忘疏達肝氣，養(yǎng)其陰而不遏其陽；患者有怕冷的癥狀，故予肉蓯蓉溫腎陽、益精血；夏枯草清火明目；秦艽、忍冬藤祛風濕、止痹痛；生地黃、黃芩、板藍根、大青葉同用可清熱解毒以療腮腺腫脹。全方透邪救陰、滋陰固本的同時，兼顧調(diào)達肝氣、清熱解毒。二診時患者訴乏力，加黨參合炙甘草補中氣；黃芪能補肺氣、益腎水，知母滋陰清熱，兼制約黃芪溫性；患者左關(guān)脈弦象已不明顯，表明肝氣郁結(jié)有所好轉(zhuǎn)，故去玫瑰花。三診時患者腮部腫脹已消，故去大青葉、板藍根，減黃芩用量，加用谷精草增清熱明目之功。四診時患者關(guān)節(jié)疼痛緩解，減忍冬藤用量。藥證合拍，故能取得良好的療效。

4 結(jié)語

pSS病勢纏綿，病情復(fù)雜。朱教授謹守“少陰伏邪”這一核心病機，以透邪救陰為治療大法，根據(jù)病情變化涉及的不同臟腑分而論治，為臨床診治pSS提供了新思路和方法。除運用中藥調(diào)理外，朱教授常配合針刺放血等外治法以改善患者口干、眼干等癥狀，具有立竿見影的效果。同時叮囑患者注重日常保養(yǎng)，適寒溫、暢情志、調(diào)飲食，方能事半功倍。