郁 斌

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）

肺肝失調(diào)證是鼻鼽（過敏性鼻炎）伴哮喘、喉咳（慢性咽炎咳嗽）、鼻窒（慢性鼻炎）、咳嗽（支氣管炎）等肺系疑難病的常見證型。肺屬金藏魄，主氣司呼吸，清肅以應(yīng)秋；肝屬木藏魂，藏血主疏泄，溫升以和春。肝肺協(xié)調(diào)，氣機(jī)相因，升降有序，咳喘難起。今時(shí)之人，思慮勞神，久視傷血，肝體不足，肝用偏亢，且語多傷氣，奔波勞倦，肺易不足，故此證多見。筆者基于張錫純先生運(yùn)用桑葉平肝與山藥補(bǔ)肺之經(jīng)驗(yàn)[1]，結(jié)合《輔行訣臟腑用藥法要》小瀉肝湯[2]、《千金方》參麥飲[3]之用藥思路，自擬桑藥湯隨癥化裁用以治療肺系疑難病肺肝失調(diào)證，取得了較好的療效。

桑藥湯基本方藥物組成為：桑葉8～9 g，生山藥15～30 g，前胡6 g，桔梗6 g，柴胡6～9 g，丹參12～30 g，太子參15～30 g，麥冬15～30 g，五味子6～8 g，炒枳殼8 g，赤芍8 g，炮姜3～8 g，天花粉10～15 g，煅蛤殼15 g（先煎），炙甘草3 g。適應(yīng)證：（1）主癥：咽癢咳嗽，或鼻癢噴嚏，遇風(fēng)易作；（2）兼癥：或咽喉不利，或咽痰多，或伴喘鳴，或兼鼻塞、噴嚏，或有膿涕，或見惡心，或覺口苦，或目干澀，或時(shí)心悸，或偏頭痛；（3）舌脈：舌苔薄黃，脈細(xì)弦。方解：桑葉辛苦涼，入肺平肝疏風(fēng)；生山藥甘平，補(bǔ)肺益氣養(yǎng)陰。二者為君，佐金平木、調(diào)理肝肺。前胡苦溫，肅降肺氣；桔梗辛苦，宣達(dá)肺氣；柴胡苦平，疏肝解郁；丹參色赤苦微寒，活血養(yǎng)血。上四味共為臣藥。太子參、麥冬、五味子，組成參麥飲，助山藥益肺氣陰；炒枳殼、赤芍、炮姜，即為小瀉肝湯，協(xié)桑葉清熱平肝；天花粉清熱生津；煅蛤殼清肺化痰。此八味共為佐藥。炙甘草調(diào)和諸藥為使。

現(xiàn)整理4則運(yùn)用桑藥湯治療肺系疑難病之驗(yàn)案如下，以拋磚引玉，求同道指正。

1 過敏性鼻炎伴哮喘案

王某，女，46歲。2020年5月29日初診。

主訴：發(fā)作性鼻癢噴嚏伴喘鳴3個(gè)月?；颊哂羞^敏性鼻炎伴哮喘病史，每年春季易作，3個(gè)月前鼻炎哮喘又作，表現(xiàn)為發(fā)作性鼻癢噴嚏伴喘鳴?？滔拢罕前W噴嚏，伴喘鳴，喘則易覺心悸惡心，咽痰黏少，口干且苦，納可便調(diào)，夜寐較遲，舌質(zhì)暗紅有紫氣、舌苔薄黃，脈細(xì)偏沉稍弦、左較弱。西醫(yī)診斷：過敏性鼻炎伴哮喘；中醫(yī)診斷：哮喘（肺肝失調(diào)證）。治法：調(diào)和肝肺，佐金制木。予桑藥湯加減。處方：

桑葉9 g，生山藥20 g，前胡6 g，桔梗6 g，丹參15 g，太子參15 g，麥冬15 g，五味子8 g，炒枳殼8 g，赤芍8 g，炮姜6 g，紫蘇子6 g，蜜款冬花9 g，紫石英15 g，炙枇杷葉10 g（包煎），炒黃芩6 g，阿膠珠12 g，蜜百部9 g，白薇8 g，生白術(shù)6 g，炙甘草3 g。14劑。水煎，每日1劑，分2次溫服。

2020年6月12日二診：藥后鼻癢、噴嚏未作，哮喘、心悸緩解，口干苦明顯減輕，惟咽部覺有痰、發(fā)涼，舌質(zhì)暗紅有紫氣、舌苔薄稍黃，脈細(xì)稍弦，原沉意已減，左右脈已接近。予初診方炮姜加量至8 g，去蜜百部，另加炒僵蠶8 g、車前子6 g（包煎），14劑。

其后2年患者未來復(fù)診，據(jù)其好友來診時(shí)告知，患者2年來過敏性鼻炎未作。

按：風(fēng)勝則癢，《素問·陰陽應(yīng)象大論》[4]17云：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝……”《素問·金匱真言論》[4]14云：“西方白色，入通于肺，開竅于鼻……”患者鼻癢噴嚏春季易作，為肝木借時(shí)令旺氣反侮肺金之象；肝升太過，肺降不及，肺氣上逆，則氣喘；痰隨氣升，痰氣交阻則喘鳴。辨證屬于肺肝失調(diào)，故以桑藥湯調(diào)和肝肺、佐金制木。因患者夜寐向遲，左脈較弱，肝陰不足，故去柴胡，一防其苦劫肝陰，二避免升發(fā)太過；脈沉為久病在里之象，久咳傷氣，寒涼傷氣，故去天花粉之苦寒，以阿膠珠化痰而不傷陰之品代煅蛤殼?；颊咛禋饨蛔?，肺氣不降，喘鳴迫急，故加紫蘇子、紫石英、蜜款冬花化痰降逆；肝氣犯胃，胃失和降，則伴惡心，故加炙枇杷葉降逆和胃；膽附于肝，膽熱不降，口即覺苦，《靈樞·四時(shí)氣》言“膽液泄，則口苦”[5]，因增炒黃芩、白薇清瀉肝膽之熱；肺為嬌臟，喜潤惡燥，咽干痰黏為痰熱津傷之象，遂添阿膠珠、蜜百部潤肺化痰；脾為生痰之源，以生白術(shù)健脾化痰為固本之策。二診時(shí)患者鼻癢噴嚏消失，哮喘緩解，咽部覺有痰伴發(fā)涼感，故去蜜百部滋潤礙痰之品，加炒僵蠶祛風(fēng)痰于上，車前子滲濕熱于下，分而治之；同時(shí)加大炮姜用量，與參、術(shù)、炙甘草共同加強(qiáng)理中健脾化痰之力。

2 慢性咽炎咳嗽伴痔瘡痔核脫垂案

孫某，女，54歲。2020年11月10日初診。

主訴：咽癢咳嗽痰黏1個(gè)月?；颊哂新匝恃?、痔瘡病史。1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)咽癢、咳嗽，咽部有痰黏稠難咯，咳則肛門有墜脹感。刻下：咽干癢咳，痰黏不爽，咳劇氣短則伴痔核脫出，口干不苦，夜寐不實(shí)，眼干，納可便調(diào)，舌質(zhì)暗紅、舌苔薄黃，脈細(xì)弦、左澀。查：咽部暗紅充血，雙側(cè)扁桃體不腫大；兩肺呼吸音清。胸部CT示：兩肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)。西醫(yī)診斷：慢性咽炎，肺診斷性影像檢查的異常所見；中醫(yī)診斷：咳嗽（肺肝風(fēng)熱證）。治法：調(diào)和肝肺，疏風(fēng)清熱。予桑藥湯加減。處方：

桑葉9 g，生山藥30 g，前胡6 g，桔梗6 g，柴胡6 g，丹參15 g，太子參30 g，炒枳殼8 g，赤芍8 g，天花粉15 g，煅蛤殼15 g（先煎），炒槐米8 g，桃仁6 g，地榆6 g，蜜款冬花9 g，旋覆花8 g（包煎），蜜百部9 g，炙甘草3 g。7劑。水煎，每日1劑，分2次溫服。

2020年11月18日二診：藥后咽癢咳嗽、咽痰基本消失，咳劇氣短緩解，痔核回位，夜寐改善，舌苔同前，脈細(xì)弦，左澀情況減輕。予初診方去炒槐米、蜜款冬花，加醋烏梅3 g、卷柏8 g以善后，14劑。

此后據(jù)其親屬來診時(shí)介紹，患者藥后2年多來慢性咽炎未復(fù)發(fā)。

按：風(fēng)勝則癢，肝開竅于目，肝之風(fēng)熱犯肺則癢咳，灼津則眼干咽燥；肺與大腸相表里，肛門為大腸之末端，故咳則肛門墜脹。辨證屬于肺肝風(fēng)熱，故以桑藥湯調(diào)和肝肺、疏風(fēng)清熱。本案患者慢性咽炎咳嗽合并痔瘡痔核脫垂，風(fēng)邪善行而速變，有摧拔迫急之力，故痔垂而墜脹不適，因此在桑藥湯基礎(chǔ)上加炒槐米、地榆，取《太平惠民和劑局方》槐角丸[6]之意，以槐米代槐角加強(qiáng)疏散風(fēng)熱之力。舌質(zhì)暗、左脈澀為心肝血瘀之象，去五味子之酸斂，加桃仁之溫通。時(shí)屬秋季，棄炮姜之辛燥，代以蜜百部之平潤。痰黏不爽，舍麥冬之甘膩，取蜜款冬花之潤化。旋覆花苦辛善于下氣，咸溫軟堅(jiān)散結(jié)。二診時(shí)患者咽癢咳嗽氣短、咽痰緩解，緩則治本，加醋烏梅者，以其酸收之中兼有腐蝕惡肉之力，《神農(nóng)本草經(jīng)》[7]241稱之為梅實(shí)，位列中品，“主下氣，除熱，煩滿，安心，肢體痛，偏枯不仁，死肌，去青黑志，惡疾”；卷柏活血破癥以輔助醋烏梅消散痔核。中病即止，去炒槐米、蜜款冬花。

異病同治指不同的疾病，在其發(fā)展過程中，由于出現(xiàn)了相同的病機(jī)，因而采用同一方法治療的法則。痔瘡痔核脫垂本屬于肛腸科疾病，但中醫(yī)認(rèn)為肺與大腸相表里，“魄門亦為五臟使”[4]30，本案通過調(diào)和肝肺，同時(shí)達(dá)到咳緩、痔核回位的效果，可予印證。

3 慢性鼻炎鼻塞噴嚏案

巫某，女，52歲。2020年11月10日初診。

主訴：鼻塞噴嚏20 d。患者有慢性鼻炎病史，20 d前外出受風(fēng)后鼻塞、噴嚏又作?？滔拢罕前W噴嚏，鼻涕較多，有時(shí)鼻塞，吹風(fēng)后明顯，半夜偶有作咳，坐車易頭暈、嘔吐，口干不苦，納可便調(diào)，舌質(zhì)暗紅、舌苔薄稍黃，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：慢性鼻炎；中醫(yī)診斷：鼻鼽（肺肝風(fēng)熱證）。治法：調(diào)和肝肺，疏風(fēng)清熱。予桑藥湯加減。處方：

桑葉9 g，生山藥15 g，前胡6 g，柴胡6 g，炒枳殼8 g，赤芍8 g，太子參15 g，丹參12 g，五味子8 g，干姜3 g，天花粉10 g，蜜白前4 g，蜜款冬花9 g，炒蔓荊子4 g，茯苓10 g，澤瀉6 g，鹽車前子6 g，炙甘草3 g。14劑。顆粒劑（患者要求），每日1劑，分2次沖服。

2020年12月9日二診：患者鼻涕、噴嚏、鼻塞顯著減輕，半夜作咳緩解，夜寐入睡雖較前改善，仍難深眠，仍易暈車，舌苔同前，脈細(xì)稍弦。予初診方太子參加至30 g，去蜜白前、五味子、干姜、澤瀉，加旋覆花8 g、姜竹茹8 g、菟絲子6 g、茯神12 g、醋香附6 g、炒酸棗仁8 g、合歡花10 g，14劑，顆粒劑。

2020年12月22日三診：患者鼻涕、噴嚏、鼻塞僅吹風(fēng)后偶覺，咳痰未復(fù)，夜寐改善，暈車現(xiàn)象好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)暗紅邊有齒印、苔薄稍黃，脈細(xì)稍弦。予二診方茯苓加至12 g，丹參加至20 g，天花粉加至15 g，菟絲子加至9 g，去茯神、醋香附、蜜款冬花，加五味子6 g、干姜3 g、秦艽8 g，14劑，顆粒劑。

后據(jù)其同事來診時(shí)告知，患者病情一直保持穩(wěn)定，未再復(fù)診。

按：肺開竅于鼻，風(fēng)勝則癢。肝之風(fēng)熱犯肺則鼻癢噴嚏，肺氣不利則鼻塞；同氣相求，同聲相應(yīng)，故吹風(fēng)后發(fā)作明顯。辨證屬于肺肝風(fēng)熱，故以桑藥湯調(diào)和肝肺、疏風(fēng)清熱。本案患者鼻涕較多，為濕濁上干清竅之象，故在桑藥湯基礎(chǔ)上加茯苓、澤瀉、鹽車前子，加強(qiáng)利濕導(dǎo)濁之力，并去麥冬以防甘潤助濕；有時(shí)鼻塞，遇風(fēng)明顯，為風(fēng)邪犯肺，肺竅不利所致，故加炒蔓荊子疏風(fēng)通竅，同時(shí)去桔梗之升提，增蜜白前之降利；咳痰不顯，故去煅蛤殼。因南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院當(dāng)時(shí)缺炮姜顆粒，故代之以干姜，因其辛溫燥烈過于炮姜，故減少用量為3 g。二診時(shí)患者鼻塞、鼻涕、噴嚏顯著減輕，但仍易暈車，為胃中濁痰素盛，借動(dòng)車之風(fēng)勢上擾所致，故加旋覆花、姜竹茹降逆止嘔；夜寐雖較初診之時(shí)有所改善，仍難深眠，為一向勞心，操持過度，心腎不交所致，故入菟絲子、茯神、醋香附，成交感丸，交通心腎，并加合歡花、炒酸棗仁增強(qiáng)安神定志之力；中病即止，鼻塞夜咳、鼻涕噴嚏已緩，故去蜜白前、五味子、干姜、澤瀉。三診時(shí)患者暈車現(xiàn)象好轉(zhuǎn)，吹風(fēng)后偶覺鼻塞、鼻涕、噴嚏，再用干姜辛開、五味子酸收、秦艽祛風(fēng)善后；夜寐改善，不必再用茯神、醋香附；咳痰未復(fù)，可去蜜款冬花；濕性纏綿，故加大茯苓用量；12月22日值冬至后一天，菟絲子加量，助腎氣一陽來復(fù)；舌質(zhì)仍暗紅，增丹參用量以加強(qiáng)活血涼血散瘀之力；舌苔始終薄黃，加大天花粉用量以增清熱之功且不傷津。

4 支氣管炎咳嗽伴胃痛漏尿案

鄒某，女，39歲。2020年6月24日初診。

主訴：咽癢咳嗽反復(fù)半年，再發(fā)1周?；颊哂兄夤苎住⒙晕秆撞∈?，第二胎產(chǎn)后4 年來一直有漏尿現(xiàn)象，近半年來咽癢、咳嗽反復(fù)發(fā)作，1周前無明顯誘因咽癢、咳嗽又作。刻下：咳嗽，以干咳為主，陰雨天易作，口干時(shí)有發(fā)木感，不覺苦，間有咽痛、頭沉重感，有時(shí)反酸、胃部隱痛，腸中轆轆，夜寐較淺，易于倦乏，納可，大便溏軟，間或漏尿，舌質(zhì)暗紅胖、邊有齒印、苔薄黃膩，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：支氣管炎；中醫(yī)診斷：咳嗽（肺肝失調(diào)證）。予桑藥湯加減。處方：

桑葉9 g，生山藥30 g，前胡6 g，桔梗6 g，醋柴胡6 g，丹參30 g，太子參30 g，炒枳殼8 g，赤芍10 g，天花粉15 g，煅蛤殼15 g（先煎），五味子8 g，炮姜8 g，蜜款冬花9 g，炒海螵蛸12 g（先煎），菟絲子6 g，芡實(shí)10 g，車前子10 g（包煎），蘆根20 g，白茅根15 g，厚樸花8 g，扁豆花8 g，白果仁6 g，合歡米10 g，矮地茶15 g，黃柏炭6 g，炙甘草3 g。14劑。水煎，每日1劑，分2次溫服。

2020年7月10日二診：咳嗽失，咽痛緩，頭沉重感無，口干發(fā)木感減，夜寐改善，漏尿現(xiàn)象消失，舌質(zhì)暗紅，舌邊齒印減，舌苔薄黃，脈細(xì)稍弦。予初診方去天花粉、蜜款冬花、車前子、白果仁、矮地茶、黃柏炭，加生白術(shù)6 g、荷葉5 g、石斛6 g，14劑。

經(jīng)隨訪，此后1年內(nèi)患者咽癢咳嗽未見復(fù)發(fā)。

按：風(fēng)勝則癢，風(fēng)勝則動(dòng)，癢動(dòng)則咳。“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝；諸氣膹郁，皆屬于肺?！被颊弑孀C屬肺肝失調(diào)。但本案患者素有胃疾，肝胃不和，肝邪犯胃則胃痛?！端貑枴ちo(jì)大論》[4]173云：“木郁之發(fā)，太虛?；瑁莆镆詳_，大風(fēng)乃至，屋發(fā)折木，木有變。故民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下……”脾為生痰之源，脾失健運(yùn)，濕易中生，上蒙清空則頭覺沉重，陰雨天內(nèi)外濕相合故咽癢咳嗽易作。“木郁則酸”（《四圣心源》），故其兼有胃痛、反酸癥狀；苔薄黃膩，屬于肝胃不和、濕熱蘊(yùn)結(jié)；漏尿者，為濕熱下迫膀胱之象。治療在桑藥湯基礎(chǔ)上加白茅根、蘆根、車前子、矮地茶清利濕熱；炒海螵蛸和胃制酸；白果仁收澀而固下焦，同時(shí)斂肺止咳而不留邪；芡實(shí)健脾化濕固腎，合黃柏有易黃湯之意，清熱祛濕；黃柏炒炭，一減苦寒之性防止敗胃，二增收澀之功；厚樸花理氣化痰，扁豆花清暑化濕，應(yīng)時(shí)之令；夜寐較淺，加合歡米安神；肺喜潤惡燥，干咳，加蜜款冬花潤肺止咳；菟絲子平補(bǔ)腎氣，以助固脫之力；去麥冬之膩以防助濕邪。二診時(shí)患者咳失痛緩、漏尿消失，收桴鼓之效，遂遵“中病即止”“緩則治本”之旨，棄天花粉、黃柏炭之苦寒，舍車前子、矮地茶之清利，去蜜款冬花之苦溫及白果仁之甘澀，加生白術(shù)、荷葉，與炒枳殼共成枳術(shù)丸，健脾消食、行氣化濕，另加石斛者，《神農(nóng)本草經(jīng)》[7]55稱其“主傷中，除痹，下氣，補(bǔ)五臟虛勞，羸瘦，強(qiáng)陰，久服厚腸胃”，況石斛本蘭科植物，養(yǎng)陰而不助濕，與枳術(shù)丸一潤一燥，佐制以善后。

5 結(jié)語

肺肝失調(diào)證以往于中醫(yī)文獻(xiàn)中主要記載為木火刑金證，主癥為干咳、胸脅疼痛、心煩、口苦、目赤、脈弦數(shù)，主方用黛蛤散合瀉白散，甚則咯血，則取《丹溪心法》咯血方[8]。筆者臨床發(fā)現(xiàn)具有此類典型表現(xiàn)的病例已經(jīng)不多，可能與醫(yī)療條件改善，患者普遍較早應(yīng)用抗生素或清肺解毒成藥有關(guān)，而表現(xiàn)為肺肝失調(diào)，故自擬桑藥湯平調(diào)肝肺兩臟。臨證應(yīng)根據(jù)不同疾病、癥狀及病機(jī)進(jìn)行加減：如治療慢性咳嗽，痰多加化橘紅6～8 g，口咽干、痰黏少加阿膠珠12 g、蜜百部9 g，心悸加茯苓10～12 g，喘加紫蘇子6 g、炙款冬9～12 g、紫石英15～30 g（先煎）；如治療慢性咽炎，咽喉有不利感加法半夏6～8 g，聲音嘶啞加木蝴蝶4 g、訶子4～6 g、玄參6～8 g，惡心加炙枇杷葉10 g（包煎）；如治療慢性鼻炎，鼻塞加苦杏仁6 g，口苦加炒黃芩6 g、白薇6～8 g，膿涕加魚腥草12～15 g，目干澀加干石斛10～15 g，苔黃膩加蘆根15～30 g，脈沉加厚樸花6～8 g，伴痔瘡加炒槐米8 g、桃仁6 g、地榆6 g；如治療過敏性鼻炎，噴嚏加防風(fēng)6～8 g、炒蔓荊子4～6 g，鼻塞清涕加辛夷6 g，偏頭痛加炒僵蠶8 g、川芎6 g。