李松林,翟小菊,蔣令修

1河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)重癥科(河南 開封 475000) 2.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科(河南 開封 475000)

重型顱腦損傷由于廣泛腦挫傷、血腫擠壓、腦水腫加重等原因,普遍合并顱內(nèi)高壓,極易引發(fā)腦疝危及生命[1-2]。標(biāo)準(zhǔn)開顱大骨瓣減壓術(shù)為目前臨床常用手術(shù)方案,可以有效清除血腫和腦挫傷組織,減輕腦腫脹對重要神經(jīng)血管的壓迫,恢復(fù)腦血流灌注,同時也有助于緩解繼發(fā)性神經(jīng)功能損害[3-4]。不過由于患者顱內(nèi)壓過高導(dǎo)致顱腦占位效應(yīng)明顯,需要在術(shù)前降低顱內(nèi)壓,否則手術(shù)關(guān)顱困難,直接影響手術(shù)成敗。臨床發(fā)現(xiàn),常規(guī)的術(shù)前甘露醇降壓效果并不理想,如何迅速有效降低顱內(nèi)壓成為關(guān)鍵。既往有研究提出大劑量甘露醇聯(lián)合甲強(qiáng)龍治療能控制顱內(nèi)高壓,為手術(shù)創(chuàng)造時機(jī),但缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照試驗(yàn)設(shè)計(jì),實(shí)際效果有待商榷。本研究對重型顱腦損傷患者行開顱大骨瓣減壓圍手術(shù)期應(yīng)用大劑量甘露醇聯(lián)合甲強(qiáng)龍治療,從預(yù)后、降壓效果、炎癥反應(yīng)、神經(jīng)功能和腦代謝多個角度分析,為臨床診治提供參考,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2019年1月-2020年12月河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的行開顱大骨瓣減壓術(shù)的重型顱腦損傷患者112例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn),重型顱腦損傷定義為GCS評分≤8分,傷后昏迷時間>6h,或清醒后再次昏迷,有明顯的生命體征改變[5];②顱腦CT符合重型顱腦損傷影像學(xué)特征,廣泛腦挫傷、幕上血腫、腦水腫嚴(yán)重,中線位移>0.5cm;③具備標(biāo)準(zhǔn)開顱大骨瓣減壓術(shù)的手術(shù)指征[6]。排除標(biāo)準(zhǔn):①腦干嚴(yán)重?fù)p傷;②傷后送診6h內(nèi)死亡;③合并其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷、多器官功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血。根據(jù)患者的圍手術(shù)期用藥方案不同分為對照組53例和研究組59例。對照組男30例,女23例;年齡21～74歲,平均(47.28±8.83)歲;格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale,GCS)為3～8分,平均(5.69±1.02)分。研究組男32例,女27例;年齡19～70歲,平均(45.33±7.56)歲;GCS評分3～8分,平均(5.83±0.96)分。兩組患者一般資料比較無顯著差異(P>0.05),具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),患者家屬簽署知情同意書。

1.2方法所有患者入院后在滿足手術(shù)指征的情況下盡早行標(biāo)準(zhǔn)開顱大骨瓣減壓術(shù),清除幕上顱內(nèi)血腫和腫脹壞死組織。手術(shù)可使用骨膜補(bǔ)片,縫合硬腦膜,預(yù)防腦組織切口疝和顱內(nèi)感染。

圍術(shù)期用藥:研究組患者送入急診后判斷存在一側(cè)瞳孔散大、顱內(nèi)高壓等癥狀,立即給予甘露醇注射液(國藥準(zhǔn)字H37020780,山東齊都藥業(yè)有限公司)250mL快速靜脈點(diǎn)滴,然后給予甲強(qiáng)龍40mg+生理鹽水100mL靜脈滴注。時間控制在20～30min。然后給予甲強(qiáng)龍(注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉,批準(zhǔn)文號H20170197,比利時Pfizer Manufacturing Belgium NV公司)40mg+生理鹽水100mL靜脈點(diǎn)滴。患者送入急診后存在雙側(cè)瞳孔散大、顱內(nèi)高壓且CT判斷腦疝形成,腦白質(zhì)灰質(zhì)無法分辨,入院后立即給予500mL甘露醇,快速靜脈點(diǎn)滴。若患者CT判斷腦白質(zhì)灰質(zhì)且可以分辨,則入院后立即給予一份250mL甘露醇,另一份250mL甘露醇于開顱術(shù)前30min快速靜脈點(diǎn)滴。術(shù)后給予甘露醇+人血白蛋白注射液(批準(zhǔn)文號S20160018,奧地利Baxter AG公司)+呋塞米注射液(國藥準(zhǔn)字H41020310,河南潤弘制藥股份有限公司),用法為:甘露醇125mL快速靜脈點(diǎn)滴,6h/次;人血白蛋白注射液(10g∶50mL)靜脈點(diǎn)滴,2次/d;呋塞米注射液20mg靜脈注射(人血白蛋白后,與甘露醇交替使用),12h/次。對于有心、肺、腎功能障礙的患者,先給予呋塞米,待尿量增多后再用甘露醇和白蛋白。對照組:患者急診入院后立即給予250mL甘露醇快速靜脈點(diǎn)滴,術(shù)后用藥給予甘露醇+白蛋白注射液+呋塞米同研究組。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)的顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù),氣管插管或切開,呼吸機(jī)輔助通氣,調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,抗感染,營養(yǎng)支持,腦神經(jīng)保護(hù)藥神經(jīng)節(jié)苷脂鈉、醒腦靜靜脈點(diǎn)滴等。

1.3預(yù)后評價采用格拉斯哥預(yù)后分級(Glasgow Outcome Scale,GOS)[7],良好(5級):病情痊愈,能夠恢復(fù)正常生活;輕度殘疾(4級):有輕微的功能缺損但是不影響日常生活;重度殘疾(3級):有嚴(yán)重的功能缺損,日常生活需要他人幫助;植物人狀態(tài)(2級);死亡(1級)。

1.4觀察指標(biāo)治療前、治療1、3、5、7d時分別監(jiān)測患者的顱內(nèi)壓。治療前、治療7d時采集患者外周靜脈血5mL,檢測炎癥因子指標(biāo):血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、降鈣素原(PCT),檢測儀器為BS-280全自動生化分析儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療公司),采用放射免疫法測定,試劑盒購自武漢艾迪抗生物科技有限公司。檢測神經(jīng)功能因子指標(biāo):血清神經(jīng)生長因子(NGF)、髓鞘堿性蛋白(MBP)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1),采用雙抗體夾心法測定,試劑盒購自艾博抗(上海)貿(mào)易有限公司。治療前、治療7d時,檢測腦血流指標(biāo):經(jīng)顱多普勒超聲檢查患者患側(cè)的顱內(nèi)大腦中動脈(MCA)的血流速度。治療前、治療7d時,檢測腦代謝指標(biāo):進(jìn)行MRI梯度回波序列+自旋回波序列檢查,測定腦攝氧率。

2 結(jié)果

2.1兩組預(yù)后比較研究組預(yù)后良好率明顯高于對照組,重度殘疾率、植物人率、死亡率均低于對照組(χ2=7.755,P=0.005),見表1。

表1 兩組預(yù)后比較[n(%)]

2.2兩組治療期間顱內(nèi)壓比較在治療前,兩組顱內(nèi)壓比較無顯著差異(P>0.05),與治療前相比,兩組在治療1、3、5、7d時的顱內(nèi)壓均明顯下降(P<0.05)。研究組顱內(nèi)壓均明顯低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組治療期間顱內(nèi)壓比較

2.3兩組治療前后炎癥因子水平比較治療前兩組血清IL-6、TNF-α、PCT水平比較無顯著差異(P>0.05)。與治療前相比,兩組在治療7d時的血清IL-6、TNF-α、PCT水平明顯下降(P<0.05),研究組血清IL-6、TNF-α、PCT水平低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較

2.4兩組治療前后神經(jīng)功能因子水平比較治療前兩組的血清NGF、MBP、TGF-β1水平比較無顯著差異(P>0.05)。與治療前相比,兩組在治療7d時的血清NGF、MBP、TGF-β1水平明顯升高(P<0.05),研究組血清NGF、MBP、TGF-β1水平高于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組治療前后神經(jīng)功能因子水平比較

2.5兩組治療前后腦血流、腦代謝指標(biāo)比較治療前兩組MCA血流速度、腦攝氧率與對照組比較無顯著差異(P>0.05)。與治療前相比,兩組在治療7d時的MCA血流速度、腦攝氧率均明顯升高(P<0.05),研究組MCA血流速度明顯小于對照組(P<0.05)、腦攝氧率明顯大于對照組(P<0.05),見表5。

表5 兩組治療前后腦血流、腦代謝指標(biāo)比較

2.6不良反應(yīng)治療期間,未發(fā)生心力衰竭、腎功能衰竭等嚴(yán)重不良反應(yīng)。研究組有2例患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱,2例患者出現(xiàn)低血鉀、低氯性堿中毒等水電解質(zhì)紊亂,對癥處理后好轉(zhuǎn)。對照組有1例患者出現(xiàn)寒顫發(fā)熱,1例患者輕微皮疹。

3 討論

重型顱腦損傷患者常因惡性顱內(nèi)高壓導(dǎo)致腦疝而死亡。顱內(nèi)壓升高也是引起神經(jīng)功能缺損的重要原因,可繼發(fā)腦血管痙攣、腦灌注不足和腦積水[8]。重型顱腦損傷預(yù)后一般較差,存活的患者常遺留不同程度的殘疾甚至植物人狀態(tài)。近年來,標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)有效提高患者救治率,控制病情,有助于保存和恢復(fù)神經(jīng)功能[9],在臨床得到廣泛應(yīng)用。多項(xiàng)研究顯示[10-11]相比傳統(tǒng)小骨窗骨瓣減壓術(shù),標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)具有骨窗位置低、暴露范圍廣、減壓充分的優(yōu)勢,因此手術(shù)可使顱內(nèi)組織獲得較大的代償空間緩沖顱內(nèi)壓升高,病死率更低,顱內(nèi)壓降低速率更快,存活率更高。

圍術(shù)期合理應(yīng)用甘露醇控制顱內(nèi)壓是手術(shù)準(zhǔn)備的重要措施。本研究對行開顱大骨瓣減壓術(shù)的重型顱腦損傷患者在圍術(shù)期應(yīng)用大劑量甘露醇聯(lián)合甲強(qiáng)龍治療,結(jié)果顯示,研究組治療1、3、5、7d時的顱內(nèi)壓均低于對照組(P<0.05),說明大劑量甘露醇聯(lián)合甲強(qiáng)龍治療有效且更快地降低顱內(nèi)壓。研究組預(yù)后整體好于對照組,重度殘疾率、植物人率、死亡率明顯較低,說明大劑量甘露醇聯(lián)合甲強(qiáng)龍治療是一種有效挽救患者生命、改善預(yù)后的用藥方案,這與既往研究報(bào)道一致[12]。甘露醇降低顱內(nèi)壓的效果得到臨床普遍認(rèn)可,基于甘露醇強(qiáng)大的滲透作用促使水腫腦細(xì)胞的水分轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外液[13]。重型顱腦損傷應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療目前尚存在爭議,但國外研究發(fā)現(xiàn)大劑量應(yīng)用甲強(qiáng)龍作為短期使用的輔助藥物,可以幫助患者度過急危重癥期、提高重型顱腦損傷的存活率。甲強(qiáng)龍聯(lián)合甘露醇具有一定的協(xié)同降顱內(nèi)壓作用,甲強(qiáng)龍能阻斷血管壁通透性和減輕炎癥反應(yīng),從而降低血管源性腦水腫。本研究采取甘露醇+白蛋白+呋塞米作為術(shù)后用藥,其效果得到多項(xiàng)研究驗(yàn)證[14-15],甘露醇聯(lián)合白蛋白與呋塞米交替使用,可以更加平穩(wěn)持久地降低顱內(nèi)壓,并維持膠體滲透壓,有利于維持基本的血容量,保證大腦微循環(huán)的穩(wěn)定,避免繼發(fā)腦損害。

目前發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)是重型顱腦損傷患者病情加重的機(jī)制之一,炎癥因子引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,浸潤腦組織加重星形細(xì)胞腫脹,導(dǎo)致神經(jīng)元壞死,引起神經(jīng)功能缺損[16],嚴(yán)重時還可能繼發(fā)多器官衰竭致患者死亡。本組結(jié)果顯示,研究組治療7d時的血清IL-6、TNF-α、PCT水平低于對照組(P<0.05),說明圍手術(shù)期應(yīng)用大劑量甘露醇聯(lián)合甲強(qiáng)龍治療能有效減少炎癥反應(yīng),隨著治療好轉(zhuǎn),患者的血清IL-6、TNF-α、PCT水平呈下降趨勢。另外,TGF-β1有神經(jīng)保護(hù)作用,促進(jìn)神經(jīng)元再生和修復(fù)[17]。NGF可以抑制氧自由基釋放,阻止腦缺血再灌注損傷,促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞損傷修復(fù)和營養(yǎng)代謝[15]。MBP促進(jìn)神經(jīng)髓鞘組織再生、保護(hù)神經(jīng)髓鞘[16]。研究組血清NGF、MBP、TGF-β1水平高于對照組(P<0.05),腦血流速度、腦攝氧率大于對照組,說明圍術(shù)期應(yīng)用大劑量甘露醇聯(lián)合甲強(qiáng)龍治療能夠促進(jìn)神經(jīng)修復(fù),改善腦血流和腦代謝,對促進(jìn)患者良好預(yù)后有積極作用。

綜上所述,在重型顱腦損傷患者開顱大骨瓣減壓圍手術(shù)期應(yīng)用大劑量甘露醇聯(lián)合甲強(qiáng)龍治療,能快速有效降低顱內(nèi)壓,減少炎癥反應(yīng),改善神經(jīng)功能和腦代謝,對促進(jìn)患者良好預(yù)后有積極作用。