張小敏,劉露露,張依楓,韓曉穎

襄陽市中心醫(yī)院 消化二科,湖北 襄陽 441021

馬爾尼菲籃狀菌病(talaromycosis)是由馬爾尼菲籃狀菌(Talaromycesmarneffei,TM)感染引起的侵襲性真菌病,一般分為局限型和播散型,好發(fā)于免疫低下人群[1]。播散型馬爾尼菲籃狀菌病既可累及皮膚黏膜,也可累及呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及淋巴系統(tǒng)等,臨床上多表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、體重減輕和肝脾淋巴結(jié)腫大等癥狀[2]。因該病臨床表現(xiàn)與器官受累情況相關(guān),表現(xiàn)多樣化,且與腫瘤及結(jié)核菌感染等疾病鑒別困難,明確診斷的患者多已播散至全身,導(dǎo)致此病的病死率高[3]。我院近期收治1例“咽痛”患者,反復(fù)診治2月余,最終被確診為播散型馬爾尼菲籃狀菌病?，F(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1 患者概況

患者,男,56歲。因“咽痛2月余” 于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,吞咽口水或進(jìn)食時(shí)咽痛明顯,偶爾嗆咳,起初不伴聲音嘶啞、進(jìn)食梗阻、發(fā)熱、肢體活動(dòng)障礙等癥狀。既往有糖尿病且血糖控制不佳,無艾滋病及免疫抑制藥物服用史。2021年2月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查白細(xì)胞指標(biāo)值正常,血紅蛋白81 g/L。喉鏡提示左側(cè)聲帶后上方見囊腫樣物,聲帶固定。鼻咽鏡可見鼻咽部糜爛、潰瘍,病檢提示局部區(qū)域壞死、炎性滲出、肉芽組織增生。胃鏡提示胃體多發(fā)潰瘍,食管未見異常,病理檢測(cè)提示為黏膜組織慢性炎癥。給予對(duì)癥治療,患者“咽痛”無明顯好轉(zhuǎn),故在2021年4月4日于我院就診。

入院時(shí)查體生命體征平穩(wěn),神清,皮膚蒼白,鞏膜無明顯黃染,無皮疹及出血點(diǎn),無肝掌及蜘蛛痣;雙肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音;心臟聽診無異常;腹軟,全腹無明顯壓痛、無反跳痛,肝脾肋下未觸及,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音正常,雙下肢無水腫。入院查白細(xì)胞指標(biāo)值正常,血紅蛋白84 g/L,C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)15.9 mg/L,降鈣素原正常,肝功能正常,腫瘤標(biāo)志物全套均正常,乳酸脫氫酶正常,血清β2微球蛋白4.6 mg/L。人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)抗體陰性。胸部及全腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)提示肺下葉背側(cè)墜積性炎性改變,雙側(cè)胸膜增厚粘連;胃壁增厚;縱隔、雙側(cè)腋窩、腹膜后及腸系膜走行區(qū)淋巴結(jié)增多、腫大,較大者2.0 cm,不排除轉(zhuǎn)移性病變;雙側(cè)腎上腺明顯增粗,不排除轉(zhuǎn)移性病變;腹盆腔積液(見圖1)。

A: Increased and enlarged lymph nodes in neck in CT scanning.

入院后,患者訴腹痛,腹脹,間斷解柏油樣便,2021年4月6日出現(xiàn)聲音嘶啞、發(fā)熱、咳嗽,咳白黏痰,氧飽和度偏低,并左側(cè)眼瞼上抬困難,伴有左側(cè)眼球活動(dòng)受限、輕度吐詞不清、口角歪斜。4月9日患者右下頜、右頸部及左前額出現(xiàn)多個(gè)綠豆大小的紅色毛囊性丘疹及臍凹樣疹,局部皮疹中央可見針尖大小黑痂或淺潰瘍;查體頸部及腋窩可觸及多發(fā)淋巴結(jié)腫大。

1.2 檢查結(jié)果

進(jìn)一步完善檢查,結(jié)果如下。β-D-葡聚糖(β-D-glucan, G)試驗(yàn):127 pg/mL,半乳甘露聚糖(galactomannan, GM)抗原試驗(yàn):1.67 s/co;頭顱、鼻咽部及頸部磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)提示:延髓左側(cè)異常信號(hào),不排除轉(zhuǎn)移性病變,前頸部多發(fā)淋巴結(jié),部分腫大、融合(見圖2)。喉鏡提示:雙側(cè)圓枕見新生物,其表面覆蓋白色偽膜樣物,左側(cè)咽側(cè)壁、舌根部隆起, 左側(cè)聲帶后上方見囊腫樣物,雙側(cè)梨狀窩光滑,左側(cè)聲帶固定,右側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)正常(見圖3)。2次頸部及腋窩淋巴結(jié)穿刺涂片見細(xì)胞內(nèi)外大量圓形、卵圓形直徑約2～4 μm 的孢子,多呈兩頭鈍圓、中間有橫膈的臘腸形,考慮為馬爾尼菲籃狀菌病(見圖4)。與此同時(shí)血培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)涂片鏡檢下見絲狀真菌生長(zhǎng)。 隨后,將淋巴結(jié)穿刺物分別在25 ℃和37 ℃沙保羅培養(yǎng)基中培養(yǎng)1周,觀察到在25 ℃培養(yǎng)條件下,菌落呈黃綠色,并見紅色可溶性色素深入培養(yǎng)基中,顯微鏡下見典型的掃帚狀有隔菌絲及端生分生孢子;在37 ℃培養(yǎng)時(shí),菌落為白色、褐色奶油狀,無色素產(chǎn)生,顯微鏡下呈帶橫隔的臘腸形孢子(見圖5)。

A, C: Increased lymph nodes in the anterior neck, partial enlargement and fusion in MRI examination.

Laryngoscopy showed neoplasm in bilateral round occipital, the surface of which was covered with white pseudomembranous material, and the left lateral pharyngeal wall and tongue base were raised, cyst-like material was seen behind and above the left vocal cord. The bilateral piriform fossa was smooth, the left vocal cord was fixed, and the right vocal cord movement was normal.

A, C: The lymph node puncture smear showed a large number of round and oval-shaped spores with a diameter of 2-4 μm inside and outside the cells, most of which were in the shape of dachshund with two obtuse round ends and a diaphragm in the middle, which was considered as Talaromycosis.

A, B: When cultured at 25 ℃, the colonies were yellow green, and red soluble pigments were seen in the medium.

綜上所述,考慮此患者為播散型馬爾尼菲籃狀菌感染,予兩性霉素B誘導(dǎo)治療2周,患者癥狀好轉(zhuǎn),并予口服伊曲康唑以鞏固治療,患者皮膚、消化道及呼吸道癥狀緩解,無吐詞不清、口角歪斜等情況, 半年后隨訪左側(cè)眼瞼上抬基本正常,體力、體重增加。

2 討論

2.1 馬爾尼菲籃狀菌病的概念

馬爾尼菲籃狀菌為條件致病真菌,是溫度依賴性雙相菌[4]。25 ℃時(shí),該菌呈多細(xì)胞菌絲相(傳播相)生長(zhǎng),有帚狀枝及分生孢子鏈,37 ℃時(shí)呈酵母相(致病相),為卵圓形、橢圓形酵母樣孢子,孢子中間可見分隔,呈臘腸形[5]。馬爾尼菲籃狀菌可在土壤中長(zhǎng)期存活,分生孢子多經(jīng)呼吸道吸入人體內(nèi),從菌絲相轉(zhuǎn)變?yōu)榻湍赶鄰亩虏?因此人感染后不會(huì)立即發(fā)病,須經(jīng)歷1～3周的潛伏期[5]。人群普遍易感馬爾尼菲籃狀菌,免疫力正常的人群感染后可清除,免疫力低下者定植后感染進(jìn)一步播散或潛伏感染后再活化[6-7]。

馬爾尼菲籃狀菌孢子進(jìn)入人體后與黏多糖結(jié)合定植,通過巨噬細(xì)胞吞噬及抗原呈遞使T細(xì)胞致敏,進(jìn)而釋放細(xì)胞因子活化巨噬細(xì)胞來殺滅真菌,在此過程中導(dǎo)致機(jī)體自身局部組織壞死[8-11]。若機(jī)體免疫低下無法殺滅馬爾尼菲籃狀菌,真菌則在巨噬細(xì)胞內(nèi)繁殖,刺激巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生并循環(huán)播散,造成全身多系統(tǒng)感染,表現(xiàn)為肝、脾、淋巴結(jié)腫大,器官組織灶性壞死[12-13]。由于數(shù)據(jù)有限,尚不清楚馬爾尼菲籃狀菌病在我國(guó)人群中的真實(shí)發(fā)病率,此病多發(fā)生于南部,主要發(fā)生于艾滋病患者或其他免疫抑制的患者中,少部分發(fā)生于免疫功能正常者[6-7,14-15]。本例報(bào)道患者無HIV感染,經(jīng)反復(fù)追問,得知其患病前數(shù)月曾至河必嶺(隸屬我國(guó)廣西壯族自治區(qū)),而廣西壯族自治區(qū)為馬爾尼菲籃狀菌感染流行區(qū)?？紤]患者當(dāng)時(shí)為潛伏感染,返鄉(xiāng)后其糖尿病控制不佳、連續(xù)多天勞累導(dǎo)致免疫力下降后逐漸發(fā)病。

2.2 馬爾尼菲籃狀菌感染分類及臨床表現(xiàn)

馬爾尼菲籃狀菌感染分為局限型感染和播散型感染。局限型感染病灶常位于肺部、皮膚、淋巴結(jié),早期可表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、消瘦、貧血等不典型癥狀[3]。播散型感染則可累及呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚黏膜、骨關(guān)節(jié)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等,病死率高[16]?；颊呱虾粑朗芾?可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、吞咽困難、咽喉腫塊、黏膜潰瘍、頸部淋巴結(jié)腫大等,若感染累及下呼吸道,可表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰等類似“肺炎”的癥狀,常見白痰,偶咳黃痰或出現(xiàn)痰中帶血,也可有胸痛和呼吸困難等表現(xiàn),嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸衰竭,聽診呼吸音弱,常聞及濕啰音。腹痛、腹脹、腹瀉為馬爾尼菲籃狀菌侵犯消化系統(tǒng)的常見表現(xiàn),部分患者會(huì)出現(xiàn)消化道出血、腹水、發(fā)熱、消瘦;感染累及肝臟時(shí),患者可有發(fā)熱、腹脹,查體可觸及肝大,生化檢查可見肝功能不全[17-19]。馬爾尼菲籃狀菌感染患者皮膚損害較為常見,皮損最常累及面耳部及肢體,典型癥狀為臍凹樣皮疹、壞死性丘疹、痤瘡或毛囊炎樣改變,甚至皮膚潰瘍,黏膜損害與皮膚表現(xiàn)類似,口腔、咽喉、消化道和生殖器黏膜常受累[17-19]。此外,馬爾尼菲籃狀菌病患者多可出現(xiàn)淺表淋巴結(jié)、腹腔淋巴結(jié)及肺門縱隔淋巴結(jié)腫大,縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大直徑可達(dá)1.0～2.0 cm,一般無明顯壞死性改變,應(yīng)與結(jié)核、淋巴瘤等疾病相鑒別[20]。其他表現(xiàn)如溶骨性損害[21-22]、泌尿系統(tǒng)感染[23]、中樞神經(jīng)系統(tǒng)肉芽腫或膿腫[24-26]等較少見。

本例報(bào)道中,患者起初僅表現(xiàn)為“咽痛”,經(jīng)鼻咽鏡及喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽部潰瘍、圓枕新生物(覆偽膜樣物)、聲帶后上方囊腫樣物,均為馬爾尼菲籃狀菌感染上呼吸道表現(xiàn),后在病程發(fā)展中逐漸出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、白痰、氧飽和度下降等下呼吸道癥狀;腹痛、解柏油樣便,以及腹部影像學(xué)見腹腔積液,均為消化道表現(xiàn);此外見典型皮膚囊性丘疹及臍凹樣疹,以及頸部及腋窩淺表淋巴結(jié)腫大,影像檢查見縱隔、腹膜后及腸系膜走行區(qū)淋巴結(jié)增多、腫大,較大者直徑達(dá)2.0 cm。本例患者住院期間出現(xiàn)左側(cè)眼瞼上抬困難,伴有左側(cè)眼球活動(dòng)受限、輕度吐詞不清、口角歪斜,頭頸部MRI提示延髓左側(cè)異常信號(hào),考慮為馬爾尼菲籃狀菌病中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn),較為少見,抗真菌治療后隨訪上述癥狀均好轉(zhuǎn),復(fù)查MRI提示病灶明顯縮小,進(jìn)一步印證該患者為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。

2.3 影像特征

馬爾尼菲籃狀菌病累及呼吸系統(tǒng)時(shí)常見的胸部CT征象為結(jié)節(jié)、磨玻璃影,斑片浸潤(rùn)或肺實(shí)變等一系列類似肺結(jié)核的表現(xiàn),部分患者可見彌漫性粟粒樣影,常同時(shí)合并縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液[27-28]。腹腔感染的CT表現(xiàn)有淋巴結(jié)腫大、腹腔積液、肝脾腫大,其中腹膜后及腸系膜淋巴結(jié)腫大較為常見,腹腔干旁和腸系膜區(qū)淋巴結(jié)腫大最為常見,且腫大程度更為明顯[29]。MRI檢查可見沿腸系膜血管邊緣分布的多發(fā)淋巴結(jié)腫大伴環(huán)形強(qiáng)化,淋巴結(jié)之間一般界限清晰。馬爾尼菲籃狀菌病累及骨骼時(shí),影像學(xué)表現(xiàn)有蟲蛀樣骨質(zhì)破壞、骨膜增生等,甚至可出現(xiàn)骨折[30]。發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(emission CT, ECT)檢查可見骨骼放射性攝取增加[31]。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(Positron emission tomography-CT, PET-CT)檢查可顯示全身彌漫性淋巴結(jié)腫大、多處骨代謝活躍和骨質(zhì)破壞[32]。

本例患者CT檢查見頸部、縱隔、腹膜后及腸系膜淋巴結(jié)腫大,雙側(cè)腎上腺明顯增粗,腹腔積液,均考慮為馬爾尼菲籃狀菌感染表現(xiàn),另外延髓左側(cè)出現(xiàn)的異常信號(hào),喉鏡下雙側(cè)圓枕覆蓋白色偽膜樣新生物,左側(cè)咽側(cè)壁、舌根部隆起,左側(cè)聲帶后上方見囊腫樣物,考慮為該病原累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)及上呼吸道的表現(xiàn)。患者經(jīng)抗真菌治療后,咽痛好轉(zhuǎn),痰液分泌減少,左側(cè)眼瞼不能睜開、左側(cè)眼球活動(dòng)受限、輕度吐詞不清、口角歪斜等情況逐漸好轉(zhuǎn),經(jīng)影像學(xué)復(fù)查腫大的淋巴結(jié)消失,腎上腺正常,延髓病變明顯縮小。

2.4 病原學(xué)檢測(cè)

病原學(xué)培養(yǎng)出馬爾尼菲籃狀菌是該病確診的金標(biāo)準(zhǔn)[23]。骨髓和淋巴結(jié)活檢組織培養(yǎng)最為敏感,其次是皮損刮取物和外周血培養(yǎng),當(dāng)感染累及相應(yīng)系統(tǒng)時(shí)在糞便、尿液、腦脊液和關(guān)節(jié)液中也可培養(yǎng)出馬爾尼菲藍(lán)狀菌[23,33]。疑診馬爾尼菲籃狀菌感染時(shí),須同時(shí)于25 ℃、37 ℃下行沙氏培養(yǎng)基培養(yǎng)。25 ℃培養(yǎng)時(shí),馬爾尼菲籃狀菌以霉菌形態(tài)生長(zhǎng),菌落呈黃綠色或淺灰綠色,可產(chǎn)生紅色可溶性色素,此時(shí)顯微鏡下觀察可見掃帚狀有隔菌絲,和側(cè)生、端生的分生孢子。37 ℃培養(yǎng)時(shí),菌落形似奶油,表面平滑,無色素產(chǎn)生;顯微鏡下馬爾尼菲籃狀菌呈圓形、卵圓形或臘腸形,多帶橫隔[23,34]。雖然病原學(xué)培養(yǎng)陽性為診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng),因此早期診斷困難,易延誤治療。血清學(xué)檢測(cè)G實(shí)驗(yàn)及GM實(shí)驗(yàn)的價(jià)值有限,而淋巴結(jié)、肝臟等活組織檢查中可見大量馬爾尼菲籃狀菌的泡沫巨噬細(xì)胞浸潤(rùn),對(duì)標(biāo)本進(jìn)行瑞氏染色、吉姆薩染色、碘酸-雪夫染色及六銨銀染色鏡檢可作早期診斷[35-36],鏡檢可見細(xì)胞內(nèi)外嗜堿性、圓形或類圓形菌體,部分菌體有明確的中央隔膜[23]。近年來,真菌實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)新技術(shù)的應(yīng)用為馬爾尼菲籃狀菌感染早期診斷提供了更多可能,如甘露糖蛋白(Mp1p)抗原檢測(cè)體系[37]、基于聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction,PCR)的檢測(cè)方法、二代測(cè)序、質(zhì)譜及光譜檢測(cè)技術(shù),這些技術(shù)在馬爾尼菲籃狀菌早期診斷中具有廣闊的應(yīng)用前景[38-40]。本例患者淋巴結(jié)穿刺物鏡下見典型的臘腸狀酵母樣微生物,同時(shí)血培養(yǎng)涂片鏡檢見絲狀真菌,早期診斷為馬爾尼菲籃狀菌病,后經(jīng)淋巴結(jié)穿刺物培養(yǎng)最終確診,若能充分利用抗原等血清學(xué)檢測(cè)、PCR檢測(cè)方法、二代測(cè)序協(xié)助早期診斷,可更早確定治療方案,為患者尤其是免疫缺陷患者爭(zhēng)取更多時(shí)間。

2.5 治療方案

治療上,建議首選兩性霉素B誘導(dǎo)治療,之后采用伊曲康唑鞏固治療預(yù)防復(fù)發(fā),無法耐受兩性霉素B的患者,可選擇伏立康唑[41-42]。推薦兩性霉素B(0.5～0.7 mg/kg·d靜脈滴注2周)誘導(dǎo)治療,續(xù)以伊曲康唑(200 mg口服q12h)鞏固治療,持續(xù)10周后進(jìn)入二級(jí)預(yù)防。本例患者經(jīng)兩性霉素B誘導(dǎo)治療結(jié)束,并用伊曲康唑維持治療,目前皮膚、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等表現(xiàn)均基本消失?；颊哂诮趶?fù)查胸腹部CT和頭頸部MRI,通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)患者腋窩、縱隔、腹腔淋巴結(jié)腫大的癥狀基本消失,腎上腺未見增粗(見圖6)、頸部腫大淋巴結(jié)消失,延髓病變較前縮小(見圖7)。

A: Enlarged lymph nodes in neck disappeared after treatment.

A, C: Enlarged lymph nodes in the anterior neck disappeared in MRI examination.

3 結(jié)論

總之,臨床醫(yī)師須提高對(duì)馬爾尼菲籃狀菌病的認(rèn)識(shí),特別是出現(xiàn)典型皮疹,多部位淋巴結(jié)腫大,以及呼吸、消化、中樞神經(jīng)等多個(gè)系統(tǒng)表現(xiàn)時(shí),要考慮本病可能。結(jié)合影像學(xué)、病原學(xué)檢查,以及真菌實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)新技術(shù)的應(yīng)用,就能更好地診斷和鑒別本病,并做到早期和徹底的治療。