鐘霓,王東江,郭建

同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院檢驗(yàn)科, 上海 200123

血流感染是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病,在歐洲每年引起25萬人死亡[1],其30 d病死率高達(dá)13%[2],1年死亡率可達(dá)8%～48%[3]。早期應(yīng)用針對(duì)病原菌敏感的抗生素,能夠顯著降低血流感染的病死率[4]。在臨床實(shí)踐中,血培養(yǎng)自分離出致病菌到獲得藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果所需周期長,臨床醫(yī)師往往會(huì)先經(jīng)驗(yàn)性用藥,有效的經(jīng)驗(yàn)性用藥可顯著提高血流感染的治愈率。因此,本研究對(duì)同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院2014—2021年從臨床送檢血培養(yǎng)標(biāo)本中分離的病原菌及其耐藥情況進(jìn)行回顧性分析,旨在為臨床合理用藥提供參考依據(jù),現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

收集同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院自2014年1月1日至2021年12月31日從臨床送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本中分離的陽性菌株及其藥敏結(jié)果的資料。剔除同一患者連續(xù)檢測出的重復(fù)菌株。

1.2 菌株培養(yǎng)與鑒定

血培養(yǎng)采集送檢嚴(yán)格參照相關(guān)專家共識(shí)的規(guī)定[5],雙側(cè)穿刺、每側(cè)2瓶(需氧瓶+厭氧瓶,美國賽默飛),每瓶采血量8～10 mL。血培養(yǎng)采用美國Versa TREK全自動(dòng)血培養(yǎng)儀。血培養(yǎng)報(bào)陽性結(jié)果后,接種于哥倫比亞血平板(北京賽默飛)、麥康凱平板(北京賽默飛)、SS平板(北京賽默飛)、巧克力平板(北京賽默飛)和沙堡弱平板(北京賽默飛)等培養(yǎng),分離純化得到單個(gè)菌落,采用安圖質(zhì)譜儀(中國鄭州安圖生物工程股份有限公司)進(jìn)行菌株鑒定。采用VITEK2 Compact全自動(dòng)藥敏儀(法國梅里埃公司)進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn),并用Kirby-Bauer紙片擴(kuò)散法和E-test法作為補(bǔ)充。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923及銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.3 血培養(yǎng)污染定義

通常定植于皮膚表面及毛囊內(nèi)的細(xì)菌,可能在采集過程中進(jìn)入血培養(yǎng)瓶導(dǎo)致假陽性結(jié)果。常見污染菌包括痤瘡丙酸桿菌(痤瘡皮膚桿菌)、微球菌屬、芽孢桿菌屬(不包括炭疽芽孢桿菌)、凝固酶陰性葡萄球菌(coagulase negativeStaphylococcus, CNS;不包括路鄧葡萄球菌)、氣球菌屬、棒桿菌屬(不包括杰氏棒桿菌)等。若一套血培養(yǎng)(4瓶)中只有1瓶因上述污染菌報(bào)陽,則考慮為血培養(yǎng)污染。若雙側(cè)或雙瓶均培養(yǎng)出上述常見污染菌,則認(rèn)為血培養(yǎng)結(jié)果為陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

藥敏折點(diǎn)參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI) 2022年的判斷標(biāo)準(zhǔn)M100進(jìn)行判讀[6]。應(yīng)用Whonet5.6軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 主要病原菌分布及變化趨勢

從本院2014—2021年臨床送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本中共分離出病原菌1 396株,以革蘭氏陰性菌(Gram negative bacteria,G-菌;786株,占56.3%)為主;其次為革蘭氏陽性菌(Gram positive bacteria,G+菌;536株,占38.4%)和真菌(74株,占5.3%,其中95%為假絲酵母)。排前8位的病原菌依次為:大腸埃希菌占21.5%(300/1 396),CNS占17.4%(243/1 396),肺炎克雷伯菌占14.9%(208/1 396),金黃色葡萄球菌占7.2%(100/1 396),鮑曼不動(dòng)桿菌占5.4%(76/1 396),糞腸球菌占4.2%(58/1 396),屎腸球菌占3.7%(51/1 396),銅綠假單胞菌占3.5%(49/1 396)。具體菌株構(gòu)成比如表1所示。

表1 2014—2021年1 396株血培養(yǎng)分離菌的構(gòu)成比[n (%) ]

2.2 主要病原菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥情況

2.2.1 大腸埃希菌耐藥性分析2014—2021年的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示(見表2),300株大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑林和頭孢曲松的耐藥率幾乎每年均超過50%,8年累計(jì)耐藥率分別為77.2%、60.8%和57.6%; 而對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的耐藥率較低,8年累計(jì)耐藥率分別為3.0%和2.4%;對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥率極低,8年耐藥率≤1.0%(3株),僅2018年、2019年和2020年各出現(xiàn)1株耐碳青霉烯類藥物的大腸埃希菌。

2.2.2 CNS耐藥性分析如表3所示,243株CNS對(duì)苯唑西林的8年累計(jì)耐藥率為74.5%。CNS對(duì)紅霉素和克林霉素的8年累計(jì)耐藥率分別為76.6%和31.0%。CNS對(duì)磷霉素的8年累計(jì)耐藥率為19.4%。未從血培養(yǎng)標(biāo)本中分離到對(duì)萬古霉素和替考拉寧耐藥的CNS菌株;2015年發(fā)現(xiàn)1株對(duì)利奈唑胺耐藥的CNS菌株,為溶血葡萄球菌,分離自監(jiān)護(hù)室患者。2019年發(fā)現(xiàn)3株對(duì)利奈唑胺耐藥的CNS菌株,均分離自重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit, ICU)患者。

2.2.3 肺炎克雷伯菌耐藥性分析如表2所示,分離自血培養(yǎng)的208株肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢唑啉、頭孢他啶、頭孢曲松、氨芐西林/舒巴坦和環(huán)丙沙星的8年累計(jì)耐藥率均高于50%,對(duì)頭孢吡肟和哌拉西林-他唑巴坦的8年累計(jì)耐藥率分別為49.0%和46.9%;對(duì)亞胺培南、美羅培南和厄他培南的8年累計(jì)耐藥率分別為42.3%、46.3%和44.2%。另外,肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星和復(fù)方磺胺甲噁唑的8年累計(jì)耐藥率較其他受試藥物低,分別為33.2% 和35.1%。

2.2.4 金黃色葡萄球菌耐藥性分析100株血培養(yǎng)金黃色葡萄球菌對(duì)所有受試抗菌藥物的耐藥率如表3所示。8年間耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus, MRSA)占金黃色葡萄球菌的44.6%,對(duì)青霉素的8年累計(jì)耐藥率高達(dá)90.0%。金黃色葡萄球菌對(duì)利福平的8年累計(jì)耐藥率為2.0%。未從血培養(yǎng)標(biāo)本中分離到對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥的金黃色葡萄球菌菌株。

2.2.5 鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性分析76株血培養(yǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)表4中所有受試抗菌藥物的耐藥率極高。對(duì)頭孢類、氨基糖苷類和碳青霉烯類藥物的8年累計(jì)耐藥率均高于45%,其中對(duì)亞胺培南和美羅培南的8年累計(jì)耐藥率分別為60.5%和68.9%。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑的8年累計(jì)耐藥率為37.0%。

表4 2014—2021年血培養(yǎng)分離鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌對(duì)常見抗菌藥物的8年累計(jì)耐藥率(%)

2.2.6 銅綠假單胞菌耐藥性分析49株血流感染銅綠假單胞菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦和復(fù)方磺胺甲噁唑的8年累計(jì)耐藥率為100%(見表4);對(duì)阿米卡星和慶大霉素最敏感,耐藥率均為0;對(duì)左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的8年累計(jì)耐藥率為10.4%和10.2%;對(duì)亞胺培南和美羅培南的8年累計(jì)耐藥率分別為10.2%和16.3%。

3 討論

本院引起血流感染的病原菌主要為革蘭氏陰性菌,其次為革蘭氏陽性菌,真菌引起的血流感染最少,與其他研究結(jié)論一致[7-8]。2014—2021年期間每年引起血流感染的病原菌均以大腸埃希菌、CNS、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌為主,與國內(nèi)研究結(jié)論一致[7],應(yīng)引起臨床高度重視。然而,芬蘭某醫(yī)院1999—2001年和2005—2010年期間的數(shù)據(jù)表明,引起血流感染最常見的病原體是CNS、金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌[9];1998—2016年馬拉維的一項(xiàng)研究表明,引起血流感染最常見的病原體是非傷寒沙門菌、傷寒沙門菌和肺炎鏈球菌[10]。這可能與不同地區(qū)流行的病原體不一致相關(guān)。

大腸埃希菌穩(wěn)居本院血培養(yǎng)分離率的第一位,與國內(nèi)某些研究一致[11-12]。引起血流感染的革蘭氏陽性菌以CNS和金黃色葡萄球菌為主,其后依次為腸球菌屬和鏈球菌屬。血流感染中CNS的分離率高于金黃色葡萄球菌,與既往研究一致[8, 12-13]。廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用和各種侵襲性診療操作,導(dǎo)致CNS已成為一種重要的條件致病菌,也是血流感染中最常見的污染菌[14],可引起假陽性結(jié)果。采集多套血培養(yǎng)標(biāo)本,可排除部分CNS所致的假陽性結(jié)果;同時(shí)積極宣教,嚴(yán)格執(zhí)行血培養(yǎng)采集無菌操作,規(guī)范血培養(yǎng)的送檢流程,從而提高血培養(yǎng)的準(zhǔn)確率。本院血培養(yǎng)的真菌分離率(5.3%)高于相關(guān)報(bào)道[7-8],可能與近年來廣譜抗菌藥物和免疫抑制劑的廣泛使用及患者自身免疫力低下有關(guān)。本院血培養(yǎng)真菌中95%為假絲酵母,對(duì)常見抗真菌藥物的敏感率均較高,可將常用抗真菌藥物用作經(jīng)驗(yàn)性治療。

本研究的抗菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果顯示,大腸埃希菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星和碳青霉烯類藥物較為敏感,而對(duì)頭孢類藥物的耐藥率高,耐藥率超過50%,因此經(jīng)驗(yàn)性用藥時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎選用以上耐藥率高的藥物。肺炎克雷伯菌對(duì)各類受試抗菌藥物的耐藥率普遍較高,多在40%～60%;對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率在8年間增長了1.6倍(均從2014年的15.4%升至2021年的40.0%),碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌(carbapenem resistantKlebsiellapneumoniae, CRKP)普遍呈增多趨勢,與其他研究一致[15]。CRKP的耐藥性與其產(chǎn)生及攜帶不同的耐藥基因密切相關(guān),主要包括產(chǎn)碳青霉烯酶、產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶(包括超廣譜β-內(nèi)酰胺酶、AmpC酶)以及膜通透性降低(包括外排泵表達(dá)增加、外膜蛋白缺失)等[16]。上述耐藥基因可單獨(dú)或共同作用,從而導(dǎo)致肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥。本研究中肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、美羅培南和厄他培南的耐藥率不一致,分別為42.3%、46.3%和44.2%,其中機(jī)制尚不清楚,可能與CRKP攜帶不同的耐藥基因或耐藥基因突變等有關(guān)[16-17]。Yuan等[17]的研究發(fā)現(xiàn),一株不攜帶碳青霉烯酶、外排泵抑制試驗(yàn)陰性的肺炎克雷伯菌(KP20)對(duì)亞胺培南和美羅培南均敏感,對(duì)厄他培南耐藥,最終發(fā)現(xiàn)該菌株對(duì)厄他培南耐藥的機(jī)制主要是ramR終止子突變導(dǎo)致ramA過表達(dá),通過上調(diào)micF使OmpK35蛋白表達(dá)下調(diào),最終對(duì)厄他培南耐藥。此外,本研究中CRKP主要分離自老年患者,平均年齡70歲,主要來自ICU,占60%(其中綜合ICU 44%,外科ICU 12%,急診ICU 4%),外科占32%(其中肝膽胰外科12%、胃腸外科8%、神經(jīng)外科4%、胸外科4%、泌尿外科4%),內(nèi)科占8%(腎內(nèi)科4%、消化內(nèi)科4%)。因此,CRKP增多可能與患者主要為有基礎(chǔ)疾病的老年人,自身抵抗力差有關(guān);同時(shí),這些耐藥細(xì)菌多出現(xiàn)于ICU患者,可能與患者本身感染嚴(yán)重、長期使用抗生素、泛耐藥等惡性循環(huán)有關(guān)。CRKP的日益增長已成為不可忽視的問題,如何避免其耐藥率進(jìn)一步升高,值得高度重視。

鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌為血流感染主要的非發(fā)酵菌。本院鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率高,如對(duì)頭孢類、氨基糖苷類和碳青霉烯類的平均耐藥率均較高,8年累計(jì)耐藥率均高于45%,其中對(duì)頭孢唑啉100%耐藥。在鮑曼不動(dòng)桿菌血液感染的患者中,耐藥菌株占絕大多數(shù),死亡率高達(dá)28%[18]。鮑曼不動(dòng)桿菌的泛耐藥機(jī)制有待進(jìn)一步研究。本院血流感染的銅綠假單胞菌總體耐藥水平較為穩(wěn)定。

本研究中引起血流感染最主要的G+球菌是CNS,其占比遠(yuǎn)高于金黃色葡萄球菌,其中74.5%對(duì)甲氧西林耐藥,為耐甲氧西林CNS(methicillin-resistant CNS, MRCNS),與國內(nèi)其他研究一致[7]。本研究中MRCNS感染患者平均年齡64歲,多有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病,機(jī)體免疫力低下,且長期應(yīng)用抗菌藥物,并伴有各種插管和侵入性操作(如腫瘤化療置管),導(dǎo)致皮膚正常菌群乘機(jī)進(jìn)入機(jī)體引起感染。54%患者來自內(nèi)科(腎內(nèi)科18%、急診內(nèi)科14%、神經(jīng)內(nèi)科9%、血液科5%、消化內(nèi)科4%、呼吸內(nèi)科4%),可能與慢性疾病如血透患者置管等易感染CNS相關(guān);27%患者來自ICU(外科ICU 18%、綜合ICU 9%);19%患者來自外科(肝膽胰外科10%、神經(jīng)外科9%)。提示以上科室應(yīng)注意醫(yī)院感染管理控制。引起血流感染的金黃色葡萄球菌中MRSA占44.6%, 患者平均年齡69歲,67%來自內(nèi)科(腎內(nèi)科25%、急診內(nèi)科13%、血液科13%、腫瘤科8%、消化內(nèi)科4%、心內(nèi)科4%),21%來自ICU(急診ICU 13%,綜合ICU 4%,外科ICU 4%),12%來自外科(急診外科4%、胃腸外科4%、神經(jīng)外科4%)。暫未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌屬菌株,可能與本院加入全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(China Antimicrobial Resistance Surveillance System,CARSS)以及臨床和醫(yī)院感染管理的有效配合有關(guān)。

4 結(jié)語

綜上所述,本院血流感染病原菌以革蘭氏陰性菌為主,其中占首位的是大腸埃希菌。大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率極低;肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率高;鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均較高。引起血流感染的G+球菌主要為CNS,其次為金黃色葡萄球菌,且MRCNS比率高于MRSA。引起血流感染的真菌分離率最低?？傊?應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院血培養(yǎng)標(biāo)本分離的病原菌及其耐藥情況進(jìn)行總結(jié)分析,為臨床合理用藥提供參考依據(jù),旨在降低多重耐藥菌的產(chǎn)生和降低血流感染的病死率。