吳麗明

摘要：基于最新的政策和制度更新，公立醫(yī)院成本模塊應從管理會計視角出發(fā)，以在項目、預算、執(zhí)行、核算和決算等方面的全面一體化角度，進一步加強財務管理，推進業(yè)務財務和業(yè)務管理的深度融合。同時，通過改進數(shù)據(jù)治理、整合和應用等措施，我們可以確保成本分析報告的準確輸出，促進內(nèi)部控制的有效實施，從而達到節(jié)約成本目的，提高資金使用效率，進而推動成本管理職能的轉型和增強經(jīng)濟效益。推動醫(yī)、研、產(chǎn)融合發(fā)展，生成創(chuàng)新辦醫(yī)模式，為行政事業(yè)單位的成本管理和決策提供有力支持。

關鍵詞：公立醫(yī)院；成本核算；業(yè)財融合

近幾年，精細化管理成本核算、醫(yī)療服務定價和績效評價等特定成本信息需求不斷增加，需要建立有效的成本核算管理工具和機制。這樣不但促進公立醫(yī)院之間的管理模式從粗放式向精細化轉變時，還可以提高資源配置效率，加強運營效果。保障公立醫(yī)院良好的可持續(xù)發(fā)展性，推進業(yè)務財務和業(yè)務管理的深度融合，提升運營管理水平，生成創(chuàng)新辦醫(yī)模式，為行政事業(yè)單位高質(zhì)量的發(fā)展的成本管理和決策提供有力支持，同時更好地滿足人民群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。

一、公立醫(yī)院成本核算的相關理論

醫(yī)院的成本包括房屋及構筑物、設備、材料、人力等實體資產(chǎn)消耗、知識產(chǎn)權等其他無形費用。醫(yī)院成本核算是指將這些費用按照衛(wèi)生健康行業(yè)的特點和特定的成本信息需求進行歸集、分配和計算，以確定各成本核算對象的總成本和單位成本。成本核算需要根據(jù)實際情況選擇成本核算對象，并提供可揭示成本發(fā)生和形成過程的信息。對于成本信息的使用者而言，應當區(qū)分重要程度，力求成本信息精確，以滿足內(nèi)部管理和外部管理的需求，及時作出決策。為了保證醫(yī)院成本核算工作的正常有序開展，醫(yī)院應當成立成本核算工作領導小組，明確各職能部門的責任。該領導小組的組長由分管財務的副院長擔任。成本核算工作領導小組的成員包括財務科、醫(yī)教科、總務科、辦公室等相關職能部門負責人以及部分臨床科室負責人。成本核算工作領導小組負責審議和批準醫(yī)院成本核算方案及相關政策和制度，明確各部門的職責，并解決成本核算相關問題，組織開展成本核算等工作，加強成本管控，制定相匹配的績效考核方案，提高醫(yī)院的運行效率。其次成本核算工作小組應根據(jù)規(guī)模和業(yè)務量的大小設立成本核算崗位，制訂醫(yī)院成本核算工作方案及相關制度，并確定成本核算的對象和方法，按照相關政府主管部門的規(guī)定定期編制、報送成本報表。并開展成本分析，提出成本控制建議，為醫(yī)院的決策和運營管理提供支持和參考。

二、公立醫(yī)院成本核算中存在的問題

（一）管理觀念陳舊，未實現(xiàn)業(yè)財融合

大部分事業(yè)單位中還在延用陳舊的成本管理模式和觀念，對成本管理工作缺乏應有的重視。一些事業(yè)單位負責人錯誤的認為成本管理工作就是簡單的計算題，只知道收入減支出等于收益。在這種管理理念約束下，事業(yè)單位職工的積極性得不到充分發(fā)揮，事業(yè)單位的工作效率難以提升，長此以往，直接影響到事業(yè)單位的發(fā)展。過度擴張床位導致床位空置率和資源浪費問題加劇，推高了運營成本，導致更多的運營債務。因此，需要進一步提高醫(yī)院的精細化管理能力，以實現(xiàn)高質(zhì)量的發(fā)展。這包括管理層面的創(chuàng)新和優(yōu)化，如改善供應鏈管理、精細化的就診流程管理等，同時還需要推動醫(yī)療服務與醫(yī)療資源的精細化協(xié)調(diào)，實現(xiàn)資源的最大化利用和回收，以實現(xiàn)運行效率的提升和成本的控制。

（二）成本核算方法選擇不科學

成本核算是為計算總成本和單位成本，以會計核算為基數(shù)，以貨幣為計算單位，對經(jīng)營過程中發(fā)生的各種耗費按照一定的對象、方法進行分配和歸集。大部分醫(yī)院財務管理科室并沒有意識到這些方法的用途差異，隨意地選擇一種方法進行計算。不僅沒有科學的選擇成本核算方法外，而且出現(xiàn)在管理層對待核算工作不重視、財務人員對待核算工作不謹慎，沒有對醫(yī)院經(jīng)營各過程復雜性進行認真仔細地評估，缺乏有效分析，忽略決策成本，直接影響了成本核算方法的選擇，對醫(yī)院的長期發(fā)展產(chǎn)生不利影響。

（三）薪酬績效體系不完善

醫(yī)院節(jié)約成本，第一方案就是降低人力成本。這類醫(yī)院往往也處于整體醫(yī)療能力和經(jīng)濟水平較差的地區(qū)。過去以藥養(yǎng)醫(yī)本質(zhì)就和公立醫(yī)院的屬性相悖，不同科室醫(yī)生之間的收入懸殊以幾何級數(shù)增長，這明顯是不公平的。因為醫(yī)保支付改革的深入，DRG/DIP模式已在全國推進，醫(yī)療從業(yè)者要不斷學習和適應新的付費機制，必然波動到到醫(yī)院員工的績效和收入。

相關問題來源主要為，第一普通醫(yī)生薪酬相對偏低：有70%的醫(yī)生的平均臨床收入為9.4萬元。其中，住院醫(yī)師是臨床收入在10萬元以下的主要醫(yī)生群體。只有14%科室主任或者副主任的年收入超過20萬元。第二薪酬與學歷掛鉤：持博士學位的醫(yī)生有最高的收入水平，而?？坪捅究茖W歷的醫(yī)生的年收入水平?jīng)]有超過10萬元。說明醫(yī)生的職稱對于薪酬有很大影響，職稱與收入有正比關系，職稱越高，收入則越高。第三薪酬水平下降：受全球衛(wèi)生事件長期影響，大約90%的醫(yī)護人員的收入都有所下降，56.3%的醫(yī)護人員獎金受到了影響；29.4%的醫(yī)護人員工資、獎金都受到了影響；只有約7.6%的醫(yī)護人員的收入沒有受到影響。第四高離職率：有34%的醫(yī)生有離職的打算，其中16%表示計劃在0-2年內(nèi)離職，18%的醫(yī)生表示計劃在3-5年內(nèi)離職。這些問題與推動醫(yī)療事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的要求相去甚遠，醫(yī)務人員的積極性需要進一步調(diào)動。醫(yī)務人員主要對工作內(nèi)容、工作環(huán)境、薪酬福利不甚滿意，沒有達到預期，還有進一步的完善的空間。

（四）信息化建設滯后

醫(yī)院的運營常常是一項工作需要多個部門協(xié)作配合才能夠順利推進，說明它是一個需要高度協(xié)作的單位?，F(xiàn)今醫(yī)療大數(shù)據(jù)應用概念勢不可擋，但我國在醫(yī)學大數(shù)據(jù)的應用上仍困境重重，醫(yī)院機構間的數(shù)據(jù)共享形同虛設。主要原因在于資源、資金不足、政策支持不夠，使智慧醫(yī)院信息化建設上困難重重。醫(yī)院信息科將這些需求組織成排期進行開發(fā)，并進行測試后上線，確保系統(tǒng)運行穩(wěn)定。最后，運維人員將維護和保障系統(tǒng)的正常運行。這種向下轉移責任的協(xié)作方式好處是流程清晰責任明確，但弊端也顯而易見，那就是“慢、貴、難”。其次是項目式協(xié)作，由業(yè)務人員和技術人員組成項目組，針對特定問題給出解決方案，項目完成，項目組解散。新的問題又出現(xiàn)了，技術能力沒辦法固化。項目組的存在是臨時性質(zhì)的，它只對目標負責，而非對長期結果負責。這使得項目組無法將項目過程中獲得的數(shù)字化經(jīng)驗具體化為組織能力，從而為員工注入動力。一旦項目組解散，組織內(nèi)就沒有任何部門能夠接手數(shù)字化經(jīng)驗，也無法承擔本部門進行數(shù)字化轉型的長期任務。

三、公立醫(yī)院成本核算問題的應對舉措

（一）樹立全成本管理理念，實現(xiàn)業(yè)財融合

成本管理工作負責人必須親自抓，從全局的高度，圍繞本單位的目標，做好研究，改變現(xiàn)有管理思維，更積極地考慮對社會、環(huán)境、安全、品牌等方面的成本。其他中層管理者也要支持財務工作，按照財務體系核算，做好成本管控，做好醫(yī)院運營工作。運營工作不是不是財務科一個科室的工作，一個醫(yī)院的經(jīng)營管理工作涉及方方面面，各項業(yè)務都與財務有關，都與成本有關系，所以要想管好、控制好，就要以成本、資金為主線，在決策前就要進行謀劃，一是設立業(yè)務與財務融合性崗位。簡而言之就是在領導層設首席財務師，負責業(yè)務財務融合的頂層設計；在業(yè)務科室設財務助理，承擔數(shù)字化轉型具體任務。以融合性崗位培養(yǎng)復合型人才，用以支撐業(yè)務財務一體化。二是設置業(yè)務與財務復合型部門。目前不少醫(yī)院已經(jīng)設置大數(shù)據(jù)中心、人工智能中心等復合型部門，用以助力醫(yī)療科研，推動數(shù)字化轉型。三是建立業(yè)務與財務融合團隊。醫(yī)院財務部門與重點業(yè)務部門“結對子”，派財務專員在重點業(yè)務部門工作，形成一種相對長期比較固定的業(yè)務財務一體化組織形式。這種模式的優(yōu)點是可以把有限的財務人員用在醫(yī)院重點業(yè)務上，而且能保證有充足的工作時間。重點業(yè)務部門的選取，建議從兩個方面考慮，一是選核心業(yè)務管理部門如醫(yī)務、護理、黨政辦等；二是選重點業(yè)務科室，如重點?？啤W科和有強勁發(fā)展?jié)摿Φ膶I(yè)。醫(yī)院是需要高度協(xié)作的單位，凝聚了不同專業(yè)的醫(yī)務人員的專長與智慧。醫(yī)務人員需要協(xié)同配合，才能順利開展工作。醫(yī)院需要從全面管理的角度去操作，提高決策質(zhì)量，實現(xiàn)價值創(chuàng)造和效益最大化。同時，需要提升全員參與成本管控能力，樹立全員管理理念，層層推進成本管控工作。

（二）科學地選擇成本核算方法

公立醫(yī)院的成本核算應以社會價值為主，為人們提供一流卓越的醫(yī)療服務，并將質(zhì)量作為服務的第一要素；遵照經(jīng)濟規(guī)律，能夠掌控資金的動向，避免出現(xiàn)資源浪費為第二要素；遵守財政部公布的法律法規(guī)，減輕病人的負擔，提高醫(yī)療服務標準為第三要素。結合這三要素，第一確定醫(yī)院成本核算的目的和目標。第二考慮成本核算方法的準確度、可來源、統(tǒng)計法則、可操作性等，這些取決于數(shù)據(jù)的易用性和可獲得性以及管理系統(tǒng)的完整性和合理性。第三還應考慮數(shù)據(jù)可用性，如果數(shù)據(jù)不夠完善，不夠準確，則可能需要選擇相應的成本核算方法以評估所需數(shù)據(jù)，而對于數(shù)據(jù)豐富的醫(yī)院，則可以使用更精確的成本核算方法，如采用作業(yè)成本法、成本當量法、成本比例系數(shù)法等方法。第四應考慮它們對細節(jié)級別的可擴展性，以適應評估成本的需求。第五考慮需要的成本和時間，以及必要的人力成本及其培訓成本。如果醫(yī)院缺乏足夠的資源和時間，那么更簡單和快速的成本核算方法可能是更優(yōu)選擇。想要選擇科學合理的醫(yī)院成本核算方法需要全面評估各個因素，并根據(jù)醫(yī)院的特定需求來確定最佳的成本核算方法。

（三）通過多元化方式完善薪酬績效體系

公立醫(yī)院收入來源主要為醫(yī)療服務收入和財政撥款收入，在人力成本支出方面，在職醫(yī)務人員基本工資和績效工資則主要由醫(yī)院承擔，離退休人員的經(jīng)費由財政專項撥款解決，財政基本補助資金可以提供支持。公立醫(yī)院需要制定一個適合自己的薪酬模式和結構，有效提高員工的滿意度和績效。一從戰(zhàn)略角度來確定醫(yī)院薪酬策略，醫(yī)院的薪酬政策應從戰(zhàn)略的角度出發(fā)，制定明確的薪酬策略方針，建立有效的薪酬政策體系，并設定合適的薪酬待遇標準、發(fā)揮薪酬激勵作用，激勵員工成長并提升貢獻值。二從薪酬模式與結構水平確定，員工的薪酬水平和醫(yī)院的薪酬支出，對于醫(yī)院來說非常重要，因為這關系到確定一個合適的薪酬模式和結構。薪酬模式分為固定薪酬和績效薪酬兩種，而薪酬結構則通常包括基本薪資、績效獎金、津貼和其他獎勵。固定薪酬模式主要是指固定薪資范圍內(nèi)的薪酬，這種模式保障了員工的穩(wěn)定性，降低了員工的不確定性。而績效薪酬模式是根據(jù)員工的績效表現(xiàn)來確定的，這種模式可以激勵員工更好地工作，提高績效。薪酬結構是指將薪資分配成不同部分。通常基本薪資是員工的主要收入來源，績效獎金是根據(jù)員工工作表現(xiàn)分配的，而津貼則是額外補貼，為員工提供更具體的福利。其他獎勵可以是各種形式的激勵機制，例如股票期權，股份購買計劃等。在確定薪酬模式和結構時，醫(yī)院需要考慮整體的薪酬支出是否合理，員工的工作表現(xiàn)是否受到激勵和鼓勵，以及員工對醫(yī)院的參與度和忠誠度。醫(yī)院也應該考慮行業(yè)和地區(qū)的平均薪資水平，以及競爭對手的薪資政策。三從職位分析與評價考慮，職位分析和評價是對一個職位進行深入研究和評估，以確定職位的招聘和培訓需求，以及為員工提供公正、合理的薪資和福利制度。

（四）提升信息化勢

把數(shù)字化能力建在業(yè)務上，醫(yī)院就需要不斷的探索實踐和完善，最重要的是要以患者的需求為核心，以病情為導向，創(chuàng)造更多的價值和貢獻。我國老齡化程度將持續(xù)加深，醫(yī)養(yǎng)結合在衛(wèi)生政策與管理實踐上已經(jīng)成為普遍共識。采用技術與醫(yī)療知識相結合，將醫(yī)療資源和知識引入家庭，為老年人提供更加細致、貼心、高效的醫(yī)療服務。比如設立專業(yè)的醫(yī)護服務團隊，護士管理組、醫(yī)生管理組、營養(yǎng)管理組等，使醫(yī)療、康復服務與養(yǎng)老服務有機結合，通過對老年人日常生活和健康狀況的監(jiān)測，為老年人制定合適的健康計劃。其次隨著智能信息化應用不斷完善，可以為研究和預測老年人的需求提供更科學的方法。通過數(shù)據(jù)積累和運算，能夠實現(xiàn)個性化、精準化、終身化的醫(yī)療保健。最后建立多學科協(xié)作醫(yī)療模式，成立數(shù)字化轉型MDT小組，比如醫(yī)生、護理、信息MDT小組等。建立以共享和能力為核心的行政數(shù)字化中臺，其中數(shù)字化轉型MDT小組成員人員固定，但日常工作仍分布于各自的部門中，只有在涉及到跨部門協(xié)作時才會共同工作。當MDT小組需要協(xié)調(diào)資源時，他們可以向行政數(shù)字化中臺發(fā)出請求，平臺將根據(jù)要求分配資源給小組。在任務完成后，新的知識將被沉淀在行政數(shù)字化中臺上，以供未來類似任務使用。

四、結束語

隨著醫(yī)院多元化運營，各種創(chuàng)新辦醫(yī)模式時代交替，公立醫(yī)院在面對社會經(jīng)濟局勢嚴峻，盈利余地減小，強化成本管理成為生存和發(fā)展的自然選擇。成本管理轉變?yōu)獒t(yī)院日常經(jīng)營管理中的關鍵職責。醫(yī)院的成本水平不僅決定著運營效率的高低，還直接關系到醫(yī)院生存的市場競爭實力，充分發(fā)揮財會人員的監(jiān)督作用，控制每個環(huán)節(jié)的成本，有效控制業(yè)務風險，提高經(jīng)濟安全管理水平，確保正常運營，提升核心競爭力，創(chuàng)造成功業(yè)績。

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