戴金良 陳娟 張建 康立新

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬滕州市中心人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科,滕州 277599)

傳統(tǒng)教學(xué)模式大多為教師結(jié)合多媒體講解,然后學(xué)生自己學(xué)習(xí)課本知識(shí),最后由教師進(jìn)行總結(jié)提問。這種教學(xué)模式缺少創(chuàng)新,由于學(xué)時(shí)有限,內(nèi)容較多,再加上填鴨式教學(xué)進(jìn)度較快,致使傳統(tǒng)教學(xué)模式的教學(xué)效果不太理想。

近年來,臨床路徑(clinical puthway,CP)教學(xué)法具有先進(jìn)性、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的優(yōu)勢(shì),逐漸成為國內(nèi)外教育工作者進(jìn)行研究和實(shí)踐的熱點(diǎn),而另外一種源于美國的團(tuán)隊(duì)教學(xué)法(team based learning,TBL)也逐漸被廣泛應(yīng)用[1]。這兩種教學(xué)方法均能提高實(shí)習(xí)醫(yī)生分析問題、解決問題能力以及團(tuán)隊(duì)合作和人際交往等綜合能力,逐漸成為當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育的常用教學(xué)模式[2-3]。目前多數(shù)學(xué)者針對(duì)單一教學(xué)方法的研究較多,而將CP教學(xué)法和TBL教學(xué)方法結(jié)合在一起的研究鮮有報(bào)道。本文對(duì)比研究CP結(jié)合TBL教學(xué)法與傳統(tǒng)授課模式教學(xué)法的效果差異,探討CP結(jié)合TBL教學(xué)法在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的可行性及實(shí)用性,為臨床實(shí)習(xí)教學(xué)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2021年7月至2022年6月在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬滕州市中心人民醫(yī)院關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行實(shí)習(xí)的80名實(shí)習(xí)醫(yī)生作為研究對(duì)象,隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組,每組40人。對(duì)照組選擇傳統(tǒng)授課模式教學(xué)方法,觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上運(yùn)用CP結(jié)合TBL法。在此次參與研究的80例實(shí)習(xí)醫(yī)生之中,男生為43例,女生為37例,年齡為22～25歲,平均年齡(22.1±2.24)歲,兩組基本資料年齡、性別等比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。帶教教師由經(jīng)我院統(tǒng)一培訓(xùn)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師擔(dān)任。

1.2 方法

1.2.1教學(xué)方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)授課模式教學(xué)法,科教科老師將40名實(shí)習(xí)醫(yī)生為8個(gè)小組,每個(gè)小組5名同學(xué),選出每組的小組長,組內(nèi)相應(yīng)學(xué)習(xí)任務(wù)和工作的下達(dá)由各組小組長負(fù)責(zé)。入科后由同一帶教教師進(jìn)行教學(xué),通過小講座、教學(xué)查房、臨床病例討論等方法并結(jié)合多媒體對(duì)讀片、采集病史、查體、分析化驗(yàn)結(jié)果以及提出診療方案等方面進(jìn)行學(xué)習(xí),最后完成出科考試及滿意度調(diào)查。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用CP結(jié)合TBL教學(xué)法,選擇我科股骨頭缺血性壞死、股骨頸骨折、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病、半月板損傷4種疾病的臨床路徑,依據(jù)實(shí)習(xí)大綱要求,在日常診療工作中選擇合適病例,結(jié)合臨床路徑的基本需求配合帶教。教學(xué)過程具體如下:入科開始,臨床帶教教師將提前制定的教學(xué)路徑表下發(fā),并進(jìn)行相應(yīng)疾病的講解,如采集病史、查體、分析化驗(yàn)結(jié)果、讀片以及治療方法等,然后要求實(shí)習(xí)組長帶領(lǐng)組內(nèi)成員進(jìn)行進(jìn)一步的學(xué)習(xí)鞏固。第一周,首先向?qū)嵙?xí)醫(yī)生介紹本科常見疾病的診療流程,然后選擇科室開展臨床路徑的病例,指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生采集病史,查體與閱片等,還需要結(jié)合知識(shí)分析具體的病情,提供相應(yīng)的診斷和治療方案。帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)生參觀并參與手術(shù),講解本科手術(shù)開展情況及操作流程,包括關(guān)節(jié)置換和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、體位、消毒范圍、手術(shù)操作順序,指導(dǎo)縫合、打結(jié)、關(guān)節(jié)腔注射等操作。第二周,講授術(shù)后治療,指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生本科術(shù)后如何預(yù)防感染、預(yù)防深靜脈血栓形成、多模式鎮(zhèn)痛等治療方法。指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生術(shù)后換藥,包括不同術(shù)口的換藥方式,術(shù)口愈合不良時(shí)的處理方式。演示不同手術(shù)術(shù)后患肢功能恢復(fù)的康復(fù)訓(xùn)練方法,如指導(dǎo)患者肢體等長、等張收縮活動(dòng),主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)時(shí)機(jī),步態(tài)訓(xùn)練等,使實(shí)習(xí)醫(yī)生了解術(shù)后治療和康復(fù)訓(xùn)練的重要性,以及治療的完整性。第三周,帶教教師歸納總結(jié)前兩周學(xué)習(xí)疾病的全部診治過程,要求實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)前兩周的診療過程不明白的地方提出問題,要求組內(nèi)實(shí)習(xí)醫(yī)生全員參與討論并發(fā)言。最后,帶教教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)總結(jié)。第三周結(jié)束時(shí),對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行出科考試,包括理論知識(shí)和技能操作。完成實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)CP聯(lián)合TBL教學(xué)方法滿意度調(diào)查。

1.2.2觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生出科考試成績和不同帶教方式的滿意度。出科考試包括臨床技能(50分)和理論成績(50分)兩部分,其中臨床技能包括采集病史、查體、讀片、分析化驗(yàn)結(jié)果以及換藥5個(gè)環(huán)節(jié),每個(gè)環(huán)節(jié)10分。不同帶教方式的滿意度,通過對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生發(fā)放專業(yè)問卷開展填寫,滿意度調(diào)查問卷內(nèi)容包括對(duì)科室的評(píng)價(jià),對(duì)老師的評(píng)價(jià),激發(fā)學(xué)習(xí)興趣,增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作,提高學(xué)習(xí)效果,密切師生關(guān)系。滿意的分?jǐn)?shù)為>90分,基本滿意的分?jǐn)?shù)區(qū)間為80分到90分,低于80分劃入不滿意。本研究該問卷Cronbach′s α為0.829。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,對(duì)兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生出科考試成績呈正態(tài)分布的計(jì)量資料行兩組獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn),滿意度計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出科考試成績

觀察組理論成績、臨床技能和出科考試總成績均優(yōu)于對(duì)照組成績,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),臨床技能成績中病史采集、查體、讀片、臨床技能總成績觀察組優(yōu)于對(duì)照組成績。見表1、2。

表1 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生出科考試成績比較(分,

表2 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床技能成績比較(分,

2.2 兩組教學(xué)滿意度

觀察組的滿意指標(biāo)相對(duì)更高,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CP聯(lián)合TBL教學(xué)法能增加實(shí)習(xí)醫(yī)生學(xué)習(xí)的內(nèi)動(dòng)力,有利于實(shí)習(xí)醫(yī)生綜合水平的提高。見表3。

表3 兩組帶教實(shí)習(xí)醫(yī)生的滿意度比較[n(%)]

3 討論

傳統(tǒng)授課模式教學(xué)法是目前應(yīng)用最廣泛的一種教學(xué)法,以教師為主體,以講課為中心,以實(shí)習(xí)醫(yī)生為對(duì)象,由教師決定教學(xué)進(jìn)度、內(nèi)容和方法的教學(xué)方式。但因其被動(dòng)性的特點(diǎn),不利于調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)醫(yī)生的學(xué)習(xí)積極性, 不利于培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生的獨(dú)立思考能力, 實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)知識(shí)的運(yùn)用能力較差,對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生自學(xué)和提高臨床應(yīng)用能力有限[4]。

目前臨床教學(xué)的難點(diǎn)存在于實(shí)踐教學(xué),教學(xué)目的是培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生學(xué)習(xí)的內(nèi)動(dòng)力,將其基礎(chǔ)階段學(xué)到的理論知識(shí)與臨床實(shí)踐充分結(jié)合,并培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生查閱文獻(xiàn)、拓展知識(shí)面、發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力。CP聯(lián)合TBL教學(xué)模式突出了兩種教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì),依據(jù)疾病臨床路徑規(guī)范化的診療過程,可以讓實(shí)習(xí)醫(yī)生更好地掌握疾病的診治和基本操作技能;通過組內(nèi)成員的交流討論,也可以提高實(shí)習(xí)醫(yī)生的團(tuán)隊(duì)意識(shí)、溝通表達(dá)能力、自我學(xué)習(xí)能力,促進(jìn)實(shí)習(xí)醫(yī)生綜合素質(zhì)發(fā)展[5-7]。

在實(shí)習(xí)醫(yī)師入科后,由于臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的缺乏,往往有面對(duì)患者時(shí)常不知所措,病史采集無從下手的情況。通過臨床路徑,實(shí)習(xí)醫(yī)生做到了有據(jù)可依,有章可循,面對(duì)問題不至于迷亂,提高了他們的興趣和解決問題的主動(dòng)性。實(shí)習(xí)醫(yī)生首先根據(jù)課堂所學(xué)的理論知識(shí)給予初步判斷, 然后帶教師結(jié)合實(shí)習(xí)大綱中心內(nèi)容進(jìn)行講解,依據(jù)病程,在查房中對(duì)需要掌握的重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行有針對(duì)性的提問,如:股骨頭缺血性壞死的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么、核心辨別點(diǎn)是什么、當(dāng)前路徑中治療方法是什么、出院標(biāo)準(zhǔn)是什么、患者健康教育及疾病預(yù)防是什么等等,讓實(shí)習(xí)醫(yī)師帶著問題實(shí)習(xí)與學(xué)習(xí)。路徑實(shí)踐的過程,也是實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)臨床路徑的認(rèn)識(shí)、理解、掌握的過程,對(duì)提高實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床工作能力有很大幫助。同時(shí),CP教學(xué)法規(guī)范了實(shí)習(xí)醫(yī)師的學(xué)習(xí)內(nèi)容及目標(biāo),調(diào)動(dòng)他們積極性、主動(dòng)性來解決實(shí)踐中所碰到的問題, 培養(yǎng)臨床思維能力,增加了職業(yè)自信心、成就感。

本研究中,觀察組臨床技能成績(40.83±3.59)分,理論成績(43.53±3.08)分,均優(yōu)對(duì)照組的(36.90±2.89)分、(38.70±3.32)分。我們對(duì)學(xué)生的臨床技能考核分為采集病史、查體、讀片、分析化驗(yàn)結(jié)果以及換藥5個(gè)環(huán)節(jié),對(duì)環(huán)節(jié)內(nèi)容我們進(jìn)行了進(jìn)一步的分析,發(fā)現(xiàn)采集病史、查體、讀片兩組之間存在差異,觀察組優(yōu)于對(duì)照組;但化驗(yàn)結(jié)果和換藥這兩個(gè)環(huán)節(jié),兩組之間比較無顯著性差異。采集病史、查體、讀片各科室之間具有一定的傾向性和專業(yè)性,使用新方法教學(xué)能更好地改善學(xué)習(xí)質(zhì)量、提高學(xué)習(xí)成績,而化驗(yàn)結(jié)果和換藥各科室之間存在共性,實(shí)習(xí)醫(yī)生經(jīng)過多科室的學(xué)習(xí)已基本掌握,考核成績無明顯差異。在滿意度調(diào)查中,我們對(duì)科室的評(píng)價(jià)、對(duì)老師的評(píng)價(jià)、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作、提高學(xué)習(xí)效果、密切師生關(guān)系6個(gè)方面進(jìn)行打分,發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)科室評(píng)價(jià)普遍較高,但對(duì)于其他5個(gè)方面實(shí)習(xí)醫(yī)生表現(xiàn)出一定的差異,觀察組滿意度為92.5%,對(duì)照組為72.5%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述,采用CP聯(lián)合TBL教學(xué)模式能夠培養(yǎng)學(xué)生的臨床技能,激發(fā)認(rèn)知興趣,提高學(xué)習(xí)效果,提升綜合素質(zhì),發(fā)揮其積極性、創(chuàng)造力和團(tuán)隊(duì)意識(shí),能夠更好地拉近師生之間的關(guān)系。此方法實(shí)踐教學(xué)效果顯著,順應(yīng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式發(fā)展,規(guī)范教學(xué)流程,同質(zhì)化培養(yǎng),值得推廣應(yīng)用。在臨床教學(xué)過程中,還應(yīng)注意以下幾點(diǎn):1)依據(jù)科室臨床路徑開展情況和實(shí)習(xí)醫(yī)生的學(xué)習(xí)能力制定臨床路徑教學(xué)方案[8],2)醫(yī)院及科室應(yīng)選擇基礎(chǔ)理論知識(shí)扎實(shí)和手術(shù)及操作技能嫻熟的教師,并組織定期考核與培訓(xùn),3)在教學(xué)活動(dòng)中,應(yīng)以實(shí)習(xí)醫(yī)生之間的交流、討論為主,教師的更正、指導(dǎo)為輔[9-10]。

利益沖突:所有作者均申明不存在利益沖突。