趙晶晶，張召賀，黃若昆，方真華

（武漢市第四醫(yī)院足踝外科，湖北武漢 430033）

平足癥作為最常見(jiàn)的足踝部畸形，由于致病因素不明確和受累部位的多樣性，導(dǎo)致其在診斷和治療方面一直存在爭(zhēng)議。兒童的足弓常在4～6 歲形成，大部分兒童及青少年平足是先天性的［1，2］。有癥狀的成年人繼發(fā)平足稱為成人獲得性平足癥（adult acquired flatfoot deformity, AAFD），成人平足可以是兒童平足的延續(xù)，也可能是其他原因繼發(fā)引起。

自1989 年Johnson 和Strom 聚焦脛后肌腱的逐步退化和斷裂而提出成人獲得性平足癥分類法后，學(xué)界普遍認(rèn)為成人獲得性平足癥從發(fā)病機(jī)制和進(jìn)展均與脛后肌腱功能缺陷相關(guān)聯(lián)［3］。近年來(lái)，隨著對(duì)足弓穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，如彈簧韌帶、跟距骨間的韌帶、三角韌帶、中足部關(guān)節(jié)的生物力學(xué)機(jī)制的更深入認(rèn)識(shí)，傳統(tǒng)的分類法不再能與最新的研究進(jìn)展匹配，難以滿足指導(dǎo)臨床管理的需要［4］。

2020 年10 月美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS）Myerson 等發(fā)布了成人獲得性平足癥新的命名和分類系統(tǒng)專家共識(shí)［5］。新的分類系統(tǒng)對(duì)于疾病的分類方式進(jìn)行了革新，彌補(bǔ)了之前分類系統(tǒng)在全面性和個(gè)體化方面的不足。對(duì)于成人獲得性平足癥，了解每個(gè)患者的病理特征對(duì)于合理的治療決策有決定性作用。新分類系統(tǒng)針對(duì)平足癥患者可能出現(xiàn)的5 類足踝部畸形和2 個(gè)階段的病理特點(diǎn)和診斷要點(diǎn)進(jìn)行了詳細(xì)說(shuō)明。本文對(duì)新分類系統(tǒng)進(jìn)行了梳理，以期為國(guó)內(nèi)同行提供一個(gè)簡(jiǎn)明、可操作的指引。

1 成年人獲得性平足癥分類的發(fā)展

由于在臨床場(chǎng)景適用性方面存在的爭(zhēng)論，成人獲得性平足癥的分類一直是業(yè)界探索的熱點(diǎn)。1989年，Johnson 和Strom 提出了一種脛后肌腱功能不全（posterior tibial tendon dysfunction,PTTD）的三期分類法，該分類系統(tǒng)聚焦脛后肌腱的逐步退化和斷裂，并認(rèn)為其為主要致病因素，再基于后足位置、畸形柔韌或僵硬進(jìn)行分類［6］。1997 年，Myerson［6］擴(kuò)展了這一分類，增加了第四期，即內(nèi)側(cè)三角韌帶失效后導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)外翻畸形。后者成為臨床中被廣泛應(yīng)用的分類系統(tǒng)。并且，長(zhǎng)期以來(lái)學(xué)界重視功能失調(diào)的脛后肌腱對(duì)踝-后足的漸進(jìn)式影響，認(rèn)定脛后肌腱在平足癥發(fā)展中的中心作用，并將PTTD 作為指代成人獲得性平足癥的概念。然而，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷總結(jié)，近年來(lái)人們發(fā)現(xiàn)AAFD 的病理解剖結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)不止脛后肌腱破裂，這些病理發(fā)現(xiàn)在評(píng)估AAFD 時(shí)必須納入考慮并評(píng)估，例如對(duì)距舟關(guān)節(jié)提供了重要懸吊作用的彈簧韌帶。現(xiàn)在，學(xué)界普遍認(rèn)為成人獲得性平足癥的病程進(jìn)展和脛后肌腱功能破裂嚴(yán)重程度不是線性相關(guān)的。它涉及足踝部多個(gè)區(qū)域，有的甚至不合并脛后肌腱功能破裂。例如，在沒(méi)有脛后肌腱破裂的情況下，跗跖（tarsometatarsal, TMT） 關(guān)節(jié)、 舟楔（naviculocuneiform,NC）關(guān)節(jié)畸形可能與足底筋膜、彈簧和/或三角韌帶的破裂或減弱有關(guān)［7］。并且，傳統(tǒng)分類存在描述過(guò)于籠統(tǒng)的問(wèn)題，難以指導(dǎo)患者個(gè)性化的臨床治療方案。

任何分類系統(tǒng)的臨床適用性在很大程度上取決于其在計(jì)劃治療中的有用性，為了探索成人獲得性平足癥的規(guī)范化治療，學(xué)界多次嘗試制定更加完善的分類系統(tǒng)。Bluman 等［8］于2007 年對(duì)Johnson 和Strom 分類進(jìn)行了修訂，提出一種更全面的分類系統(tǒng)，見(jiàn)表1，最主要的是擴(kuò)展了II 期涵蓋的畸形范圍。Raikin等［9］于2012 年制訂了后足-踝-中足（rearfoot, ankle, midfoot,RAM）分類，見(jiàn)表2，認(rèn)為成人獲得性平足癥存在多種復(fù)雜畸形，并且各部位進(jìn)展程度可能各不相同。RAM 分類對(duì)后足（R）、踝關(guān)節(jié)（A）和中足（M）3 個(gè)常見(jiàn)受累部位分別評(píng)級(jí)并組合，以此對(duì)平足癥進(jìn)行分類。

2 新的命名與分類系統(tǒng)

但人們認(rèn)識(shí)到上述分類系統(tǒng)存在畸形部位涵蓋不夠全面，對(duì)畸形的影像學(xué)描述不夠充分的問(wèn)題。隨著臨床病例的不斷積累以及對(duì)彈簧韌帶、跟距骨間的韌帶、三角韌帶、中足部關(guān)節(jié)等足弓穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)機(jī)制的不斷總結(jié)，新分類系統(tǒng)以條塊化模式歸納并更新了成人獲得性平足癥的畸形部位和類型，基于畸形的類型、位置和柔韌度進(jìn)行分類，并且已有學(xué)者對(duì)新分類系統(tǒng)的一致性做了初步的檢驗(yàn)［10］。2020 新分類系統(tǒng)指出，人們普遍認(rèn)識(shí)到脛后肌腱功能與成人獲得性平足癥之間聯(lián)系的有限性，因此，“PTTD”這一術(shù)語(yǔ)似乎不再合適，建議更名為“進(jìn)行性足弓塌陷畸形（progressive collapsing foot deformity, PCFD）”。此外，本次發(fā)布的新分類系統(tǒng)與傳統(tǒng)分類相比，相對(duì)清晰地描述各個(gè)畸形的解剖和影像學(xué)細(xì)節(jié)，旨在為臨床醫(yī)師和研究者提供可靠的、重復(fù)性良好的個(gè)體化畸形狀況信息，促進(jìn)臨床工作中醫(yī)師診療的規(guī)范化。

新版分類系統(tǒng)不同于了以往AAFD 的分類策略，提出了以畸形的類型、位置和柔韌度為基礎(chǔ)的分類系統(tǒng)，見(jiàn)表3。它指出了5 種獨(dú)立的畸形類別，分別是后足外翻（A）、中足外展（B）、前足內(nèi)翻/內(nèi)側(cè)柱不穩(wěn)定（C）、距骨周圍關(guān)節(jié)半脫位/脫位（D）、踝關(guān)節(jié)外翻（E），通過(guò)記錄單獨(dú)或組合存在的畸形類別對(duì)PCFD 進(jìn)行描述性分類。同時(shí)，根據(jù)柔韌度將每種畸形分為柔韌性（I）和僵硬性（II）兩個(gè)階段。

表3 2020 AOFAS 共識(shí)PCFD 新分類Table 3 New classification of 2020 AOFAS consensus PCFD

新分類系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)了體格檢查和影像學(xué)資料對(duì)分類診斷的重要性。對(duì)患足進(jìn)行影像學(xué)資料分析，包括標(biāo)準(zhǔn)足部負(fù)重正位、側(cè)位、后足力線（Saltzman 位）和無(wú)負(fù)重的X 線，CT 三維重建和MRI 可用于補(bǔ)充診斷。具體的影像學(xué)特征包括：后足外翻（A）；距骨頭未覆蓋區(qū)增加，明顯的跗骨竇撞擊（B）；側(cè)位距骨-第一跖骨角增大，第一跖楔關(guān)節(jié)/內(nèi)側(cè)楔舟關(guān)節(jié)的跖側(cè)間隙增大（C）；明顯的距下關(guān)節(jié)半脫位/腓骨下撞擊（D）；踝關(guān)節(jié)外翻傾斜伴或不伴骨性關(guān)節(jié)炎（E）。

3 新分類的各個(gè)獨(dú)立畸形

下文對(duì)分類中介紹的幾種足踝部畸形的特點(diǎn)進(jìn)行了梳理，力爭(zhēng)為國(guó)內(nèi)同行提供一個(gè)簡(jiǎn)明、可操作的指引。

3.1 后足外翻畸形

后足外翻畸形是平足癥最常見(jiàn)的畸形之一。嚴(yán)重的后足外翻畸形常伴有足弓的進(jìn)一步下降，導(dǎo)致足的跖屈能力下降，使足部更易發(fā)生疲勞。另一方面，后足外翻畸形患者由于后足應(yīng)力傳導(dǎo)不平衡引起距下關(guān)節(jié)退行性變、足底筋膜緊張度增加亦會(huì)引起足部疼痛不適。后足外翻畸形的診斷并不困難，體格檢查是一項(xiàng)重要的方法，僅需從后側(cè)觀察后足力線就可以得出后足是否外翻。然而，某些情況下粗略的觀察和實(shí)際的后足角度并不完全相符，致使臨床記錄與影像學(xué)發(fā)現(xiàn)不符。當(dāng)前已被普遍認(rèn)可、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確的評(píng)估后足方法是測(cè)量脛骨后足角（tibiohindfoot angle, THA），行足部Saltzman 位攝片，分別確定脛骨軸線（取脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面上5 cm 及15 cm 處，脛骨兩側(cè)骨皮質(zhì)中點(diǎn)的連線）和后足軸線（取距骨穹隆關(guān)節(jié)面中點(diǎn)與跟骨最低點(diǎn)以上7 mm 處兩側(cè)骨皮質(zhì)連線中點(diǎn)的連線）。測(cè)量脛骨軸線與后足軸線的夾角即為THA，正常范圍為-5°～5°，輕度后足外翻為5°～10°；重度后足外翻＞10°。

3.2 中足/前足外展畸形

相較于傳統(tǒng)分類，中足在最近的分類中受到了更多的關(guān)注。Raikin 等制訂的RAM 分類，根據(jù)每個(gè)個(gè)體主要受累部分，其中包括后足（R）、踝關(guān)節(jié)（A）和中足（M）三部位。該分類對(duì)中足（M）分級(jí)的描述考慮了跗橫關(guān)節(jié)（跟骰關(guān)節(jié)和距跟舟關(guān)節(jié)）、跗跖關(guān)節(jié)、舟楔關(guān)節(jié)、足內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定性等因素。他們指出跗橫關(guān)節(jié)是外展畸形最常見(jiàn)的部位，也可發(fā)生在跗跖關(guān)節(jié)和舟楔關(guān)節(jié)。然而，目前仍不清楚這些部位的外展畸形是原發(fā)性畸形，還是繼發(fā)于慢性后足畸形和足弓次級(jí)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的斷裂或退化。新分類相較于Raikin 的中足（M）分類更細(xì)致。在類別B中，對(duì)中足/前足畸形的診斷中著重于跗橫關(guān)節(jié)的外展，中/前足的內(nèi)翻畸形于下一節(jié)類別C 中介紹。

中/前足外展畸形是平足癥引起中足疼痛的常見(jiàn)原因，后期可進(jìn)展為中足關(guān)節(jié)炎。新分類系統(tǒng)提出中/前足外展較為突出的影像學(xué)表現(xiàn)為距骨頭覆蓋面減小，距舟覆蓋角（talonavicular coverage angle, TNCA）增大，跗骨竇撞擊表現(xiàn)。中/前足外展畸形可表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)距舟關(guān)節(jié)處壓痛、隆起。負(fù)重時(shí)成角更明顯。負(fù)重位足正位X 線片上距舟關(guān)節(jié)未覆蓋區(qū)域增大是診斷B 類畸形的最常用影像學(xué)指標(biāo)，但由于沒(méi)有明確的閾值可以采用，觀察者的主觀判斷可能會(huì)影響可靠性。

TNCA 的測(cè)量取負(fù)重位足正位攝片，確定距舟關(guān)節(jié)的距骨關(guān)節(jié)面最內(nèi)側(cè)A 和最外側(cè)B 的連線，舟骨關(guān)節(jié)面最內(nèi)側(cè)C 和最外側(cè)D 的連線。測(cè)量二者垂線的夾角即為距舟關(guān)節(jié)覆蓋角，見(jiàn)圖1b。正常人平均：10°～14°。

圖1 成人扁平足的檢查。1a: 測(cè)量脛骨后足角；1b: 測(cè)量距舟關(guān)節(jié)覆蓋角；1c: 檢查測(cè)量前足內(nèi)翻角；1d: 冠狀面成像顯示的腓骨骨皮質(zhì)下囊變；1e: 踝關(guān)節(jié)負(fù)重前后位片顯示跟腓撞擊。Figure 1. Examination of adult acquired flatfoot deformity (AAFD). 1a: Measurement of tibiohindfoot angle (THA). 1b: Measurement of talonavicular coverage angle(TNCA). 1c Measurement of forefoot varus angle. 1d:Subcortical cyst of the fibula on coronal CT imaging.1e:Anteroposterior radiographs of the ankle show fibulocalcaneal impingement.

3.3 前足內(nèi)翻畸形/足內(nèi)側(cè)柱不穩(wěn)定

如前所述，前足內(nèi)翻畸形/足內(nèi)側(cè)柱不穩(wěn)定發(fā)生在跖跗關(guān)節(jié)、舟楔關(guān)節(jié)和跗橫關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的松弛或受累關(guān)節(jié)的跖側(cè)間隙增大。新分類系統(tǒng)提出，內(nèi)翻畸形可以通過(guò)臨床體檢評(píng)估，常用的方法是測(cè)量前足內(nèi)翻角（forefoot varus angle）：檢查者一只手食指稍稍用力支撐前足的第一跖楔關(guān)節(jié)，小指支撐前足的第五跖楔關(guān)節(jié)，另一只手糾正足跟外翻，測(cè)量患足力線的垂線和檢查者小指和拇指之間連線所形成的夾角，可對(duì)患者前足內(nèi)翻角做粗略測(cè)量，見(jiàn)圖1c。新分類提出足內(nèi)側(cè)柱不穩(wěn)定在側(cè)位負(fù)重位X 線片上表現(xiàn)為距骨-第一跖骨角（Meary 角）增大。根據(jù)Raikin 的RAM 分類，內(nèi)側(cè)柱不穩(wěn)定最常發(fā)生在第一跗跖關(guān)節(jié)處，也可發(fā)生在楔舟形骨處。新版分類系統(tǒng)認(rèn)可了這個(gè)意見(jiàn)，并給出了第一跗跖關(guān)節(jié)/內(nèi)側(cè)楔舟關(guān)節(jié)的跖側(cè)間隙增大作為診斷足內(nèi)側(cè)柱不穩(wěn)定的特征性表現(xiàn)。但是，對(duì)C 類畸形的臨床診斷可能存在一定的主觀性。Lee 等［10］根據(jù)對(duì)新分類系統(tǒng)的一致性檢驗(yàn)研究得出，PCFD 患者中C 類畸形的發(fā)生率僅次于A 類畸形（后足外翻），但其觀察者間的一致性較低。作者的解釋是，側(cè)位距骨-第一跖骨角作為評(píng)估C 畸形主要的的影像學(xué)指標(biāo)之一，決定該指標(biāo)的關(guān)節(jié)包括了第一跖楔關(guān)節(jié)、舟楔關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)多個(gè)關(guān)節(jié)，導(dǎo)致容易出現(xiàn)定位錯(cuò)誤。并且第一跖楔關(guān)節(jié)和舟楔關(guān)節(jié)的跖側(cè)間隙變化可能非常細(xì)微，可能會(huì)導(dǎo)致觀察者間的意見(jiàn)分歧。

3.4 距周關(guān)節(jié)半脫位/脫位

根據(jù)新分類系統(tǒng)的描述，距周關(guān)節(jié)半脫位/脫位包括了明顯的距下關(guān)節(jié)半脫位/脫位和腓骨下撞擊征。其發(fā)生可能與平足癥患者的足部韌帶退化及肌肉乏力導(dǎo)致的距周關(guān)節(jié)移位滑行有關(guān)，是多種畸形如后足外翻、中足外展、踝關(guān)節(jié)外翻等的后期表現(xiàn)。但負(fù)重位片評(píng)估后足冠狀面上畸形具有局限性，距骨周圍關(guān)節(jié)半脫位，尤其是一些處于臨界狀態(tài)的病例，是難以用傳統(tǒng)的負(fù)重位片評(píng)估的復(fù)雜三維畸形。與常規(guī)X 線片上的間接撞擊征象相比，負(fù)重位CT 多平面成像顯示的跗骨竇硬化、骨皮質(zhì)下囊變和跟腓撞擊（圖1d,1e），可以增強(qiáng)觀察者間的可靠性。

3.5 踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定

根據(jù)1997 年的Myerson 分類，出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)外翻畸形的患足常被認(rèn)為合并嚴(yán)重的后足外翻，被歸類為IV 期脛后肌腱功能不全。但Raikin 認(rèn)為臨床上踝關(guān)節(jié)受累與后足受累程度不同的各種組合經(jīng)常出現(xiàn)，因此踝關(guān)節(jié)需要獨(dú)立于后足進(jìn)行評(píng)估。

慢性和嚴(yán)重的平足癥畸形將導(dǎo)致一系列足弓穩(wěn)定系統(tǒng)受累及。在踝關(guān)節(jié)層面，三角韌帶功能的退化將導(dǎo)致脛距關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、外翻畸形和關(guān)節(jié)炎。踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的辨識(shí)并不難，僅需負(fù)重位踝部X 線片。在Lee對(duì)新分類系統(tǒng)的一致性檢驗(yàn)中，踝關(guān)節(jié)外翻畸形的觀察者間一致性最高，其92 只患足的研究隊(duì)列中，這種畸形是最少見(jiàn)的，占22.5%，并且E 類畸形的患足全部合并有其他畸形，其沒(méi)有觀察到單獨(dú)出現(xiàn)的踝關(guān)節(jié)外翻畸形，說(shuō)明了PCFD 患足長(zhǎng)期受累，多種畸形進(jìn)行性發(fā)展，才最終導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)受影響［10］。

4 小 結(jié)

隨著對(duì)足弓穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，如彈簧韌帶、跟距骨間韌帶、三角韌帶、中足部關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)機(jī)制研究的深入，人們對(duì)成人獲得性平足癥的理解在不斷地更新，對(duì)于該疾病新的命名和分類采取了跟既往不同的策略，解決了傳統(tǒng)分類系統(tǒng)無(wú)法描述多部位畸形發(fā)展不同步的問(wèn)題。指出了PTTD 的概念在描述該疾病中的不足，建議使用進(jìn)行性塌陷足畸形（PCFD）這一命名。相較于2012 年的RAM 分類系統(tǒng)，2020 新分類系統(tǒng)延續(xù)了分別評(píng)估足部多個(gè)部位來(lái)進(jìn)行分類的策略，但對(duì)畸形的部位提出了更細(xì)致的劃分，旨在為臨床醫(yī)生和研究者提供可靠的，重復(fù)性良好的個(gè)體化畸形信息，提升了可操作性。