陳金雄，周觀明，陳希聰，肖可明，鄭雅偉，余海波，劉少華

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510006；2.佛山市中醫(yī)院，廣東佛山 528000）

膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死（spontaneous osteonecrosis of the knee,SONK）是老年膝關(guān)節(jié)疼痛的常見病因，其疼痛特點為突發(fā)關(guān)節(jié)疼痛，在1968 年首次被Ahlb?ck所描述［1］。盡管其病因尚未明確，但文獻認為與半月板損傷后軟骨下骨高應(yīng)力致軟骨下骨折相關(guān)，近年來也稱之為軟骨下不全骨折，其發(fā)生發(fā)展會繼發(fā)嚴重的骨關(guān)節(jié)炎已成為共識［2～4］。目前治療方案眾多，分為保守治療和手術(shù)治療，保守治療包括減輕負重，口服非甾體類消炎藥、雙磷酸鹽類藥及鎮(zhèn)痛藥等；手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)鏡下清理、微骨折、髓心減壓、自體骨軟骨移植、脛骨高位截骨（high tibial osteotomy,HTO）、單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty, UKA）或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）等，對治療方案的選擇尚未達成共識［5］。諸多文獻［6～9］報道，對于中晚期膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室自發(fā)性骨壞死行UKA 或TKA 能取到較好的臨床療效。隨著近年來保膝手術(shù)的廣泛開展及人們對保留天然關(guān)節(jié)的渴望，學者對SONK 進行了HTO 聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡病灶清理、微骨折、自體骨軟骨移植等治療，并取到良好的臨床療效［10～13］，但對UKA 與HTO 治療SONK 的臨床療效比較鮮有報道。本文比較了UKA 與HTO 治療SONK 的臨床療效，旨為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）單側(cè)股骨內(nèi)髁或脛骨內(nèi)髁SONK；（2）行UKA 或HTO 治療；（3）年齡≤65 歲；（4）膝關(guān)節(jié)活動度≥90°，內(nèi)翻＜15°，屈曲攣縮＜10°。

排除標準：（1）繼發(fā)性骨壞死；（2）合并外側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)炎（Kellgren-Lawrence, K-L）分級＞II級；（3）嚴重內(nèi)科疾病，難以耐受手術(shù)；（4）精神疾病，不配合治療者。

1.2 一般資料

回顧性分析2015 年1 月—2021 年10 月本科收治的所有SONK 患者的臨床資料，共39 例符合上述標準，納入本研究。根據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分為兩組，其中，22 例行UKA 治療，17 例行HTO治療。兩組術(shù)前一般資料比較見表1，兩組在年齡、性別、BMI、病程、側(cè)別、部位、Koshion 分期差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較

1.3 手術(shù)方法

UKA 組：在髕骨內(nèi)側(cè)緣做長約8～10 cm 的縱行皮膚切口，逐層切開皮膚、皮下及關(guān)節(jié)囊，探查關(guān)節(jié)并清理游離體，切除內(nèi)側(cè)半月板，行脛骨與股骨截骨，清理骨壞死區(qū)，安裝試模，測量下肢力線，測試關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，安裝Oxford 假體，骨水泥固定，再次測試假體穩(wěn)定性，沖洗傷口，不留置引流管，逐層縫合。

HTO 組：在鵝足上緣、距關(guān)節(jié)線下2.5 cm 處向下做長約5 cm 縱行切口，C 形臂X 線機透視確定截骨線，截骨線通過脛骨結(jié)節(jié)下1/3、上脛腓聯(lián)合下0.5 cm并與膝關(guān)節(jié)線成30°角。沿截骨線平行鉆入2 枚克氏針，沿克氏針進行斜行截骨，直至距前側(cè)脛骨結(jié)節(jié)及外側(cè)皮質(zhì)約1 cm 處，保留外側(cè)合頁，使用3.0 mm 克氏針由內(nèi)向外對外側(cè)合頁鉆孔分散對側(cè)骨皮質(zhì)應(yīng)力，撐開器逐步撐開截骨間隙至兩股骨髁最低點連線與腓骨中軸線成93°角。截骨間隙用羥基磷灰石墊塊填充，然后π 形鎖定鋼板固定。沖洗切口，放置引流管，逐層縫合。

術(shù)后予預防感染、止痛、抗凝處理。術(shù)后當日行踝泵訓練，術(shù)后第2 d 開始視情況扶雙拐下地輕負重行走。

1.4 評價指標

記錄圍術(shù)期資料，包括手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中失血量、下地行走時間、切口愈合、住院時間及早期并發(fā)癥。采用完全負重活動時間、VAS 評分、WOMAC 評分、KSS 評分、膝伸屈關(guān)節(jié)活動度（range of motion,ROM）評價臨床效果。行影像檢查，記錄股脛角（femorotibial angle, FTA）、Insall 指數(shù)、外側(cè)間及髕股室K-L 情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時點采用配對T檢驗或單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組間比較采用Mann-whitneyU檢驗，組內(nèi)不同時點比較采用Kruskal-WallisH檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期資料

兩組患者均順利完成手術(shù)，圍手術(shù)期無神經(jīng)血管損傷、感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。兩組圍手術(shù)期資料見表2。UKA 組手術(shù)時間及下地行走時間顯著優(yōu)于HTO 組（P＜0.05），但前者的切口總長度顯著大于后者（P＜0.05）；兩組術(shù)中失血量、切口愈合及住院時間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料比較

2.2 隨訪結(jié)果

患者均獲隨訪，隨訪時間12～48 個月，平均（24.7±10.0）個月。隨訪期均無再次手術(shù)情況。兩組患者隨訪資料見表3。UKA 組完全負重活動時間顯著早于HTO 組（P＜0.05）。隨時間推移，兩組VAS 評分及WOMAC 評分均顯著降低（P＜0.05），KSS 臨床及功能評分顯著增加（P＜0.05），膝ROM 無顯著變化（P＞0.05）；術(shù)前兩組上述指標的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后不同時點UKA 組的VAS 評分、WOMAC評分、KSS 臨床及功能評分均顯著優(yōu)于HTO 組（P＜0.05），但膝ROM 的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪資料（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪資料（±s）與比較

指標完全負重活動時間(d)VAS 評分(分)時間點P 值＜0.001 0.137＜0.001 0.034＜0.001術(shù)前術(shù)后1 個月術(shù)后3 個月末次隨訪P 值術(shù)前術(shù)后1 個月術(shù)后3 個月末次隨訪P 值術(shù)前術(shù)后1 個月術(shù)后3 個月末次隨訪P 值術(shù)前術(shù)后1 個月術(shù)后3 個月末次隨訪P 值術(shù)前術(shù)后1 個月術(shù)后3 個月末次隨訪P 值WOMAC 評分(分)0.609＜0.001 0.004 0.005 KSS 臨床評分(分)0.383＜0.001 0.004＜0.001 KSS 功能評分(分)0.400 0.028 0.016＜0.001膝伸屈ROM(°)0.548 0.157 0.541 0.542 UKA 組（n=22）7.1±2.0 7.9±0.8 6.1±0.3 5.0±0.3 3.0±0.4＜0.001 104.0±12.0 86.8±6.7 61.0±6.2 50.6±8.6＜0.001 53.6±4.4 69.4±4.3 83.0±3.1 90.8±3.0＜0.001 55.9±8.8 66.8±4.3 70.9±3.5 88.3±5.7＜0.001 132.0±6.6 131.1±6.6 133.0±4.8 133.8±4.9 0.381 HTO 組（n=17）34.5±3.6 8.2±0.5 7.1±0.4 5.3±0.6 4.0±0.2＜0.001 106.0±12.0 95.3±7.6 67.9±7.7 58.3±7.1＜0.001 52.2±4.9 63.6±2.7 79.4±4.2 86.9±2.7＜0.001 58.1±6.8 63.7±4.1 67.7±4.3 82.1±4.3＜0.001 133.1±4.3 133.8±5.0 132.1±4.6 134.8±4.6 0.420

2.3 影像評估

兩組影像資料見表4。與術(shù)前相比，術(shù)后即刻及末次隨訪時UKA 組的FTA 角、Insall 指數(shù)、外側(cè)室K-L、髕股室K-L 均無顯著變化（P＞0.05）；但是，HTO 組FTA 角顯著減?。≒＜0.05），Insall 指數(shù)無顯著變化（P＞0.05），外側(cè)室及髕股室K-L 分級退變程度加重（P＜0.05）。術(shù)前兩組間上述影像指標的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后即刻及末次隨訪，UKA 組的FTA 角顯著優(yōu)于HTO 組（P＜0.05）；術(shù)后即刻，兩組外側(cè)室及髕股室K-L 分級的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），末次隨訪時，UKA 組外側(cè)室及髕股室K-L 分級顯著優(yōu)于HTO 組（P＜0.05）。相應(yīng)時間點，兩組Insall 指數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。末次隨訪兩組均未見內(nèi)置物松動及斷裂。UKA 組典型病例見圖1，HTO 組典型病例見圖2。

圖1 患者，男，58 歲。1a: X 線片示左股骨內(nèi)髁卵圓形透亮區(qū)，提示骨壞死；1b: 術(shù)中見左股骨內(nèi)髁扁平塌陷，局部見壞死灶；1c, 1d: 術(shù)后1 年X 線片示假體位置良好，無松脫。

圖2 患者，女，55 歲。2a: X 線片示右股骨內(nèi)髁卵圓形透亮區(qū)，提示骨壞死；2b: MRI 示右側(cè)股骨內(nèi)髁骨壞死，Koshion 2期；2c, 2d: 術(shù)后2 年X 線片示下肢力線落在Fujisawa 點，截骨端愈合，內(nèi)置物位置良好。

表4 兩組患者影像資料比較

3 討 論

SONK 是膝關(guān)節(jié)疼痛的常見病因之一，其特點是膝關(guān)節(jié)突發(fā)疼痛，夜間痛甚，常累及股骨內(nèi)髁［5］。目前認為SONK 與骨質(zhì)疏松及半月板失去緩沖作用相關(guān)，因膝內(nèi)側(cè)間室應(yīng)力增加而導致軟骨下不全骨折，因此又稱其為軟骨下不全骨折［2，14～16］。SONK 保守治療失敗率高，Pareek［2］報道最終轉(zhuǎn)為手術(shù)治療的比例達到34%（76/223），其中轉(zhuǎn)為關(guān)節(jié)置換術(shù)的比例達到30%（66/223），并認為導致SONK 轉(zhuǎn)為手術(shù)治療的風險因素有術(shù)前K-L 分級高、膝內(nèi)翻、內(nèi)側(cè)半月板擠壓、股骨內(nèi)髁骨壞死及年齡≥65 歲。因此在早期階段采取積極的保膝手術(shù)治療顯得尤為重要，而UKA 和HTO 是保膝手術(shù)中最常見的兩種。

UKA 治療SONK 是通過清理壞死病灶，置入人工關(guān)節(jié)假體，大部分保留了自身的韌帶和骨組織，本體感覺良好。Chalmers 等［9］報道UKA 治療SONK的10 年生存率為93%，但同時也發(fā)現(xiàn)伴有繼發(fā)性骨壞死的患者生存率低，不建議繼發(fā)性骨壞死的患者行UKA；Bruni 等［17］報道其10 年生存率為89%，翻修的原因為脛骨假體下沉和無菌性松動，沒有因骨壞死進展或髕股關(guān)節(jié)炎而進行翻修的病例。馬童等［18］比較了UKA 治療SONK 與骨關(guān)節(jié)炎的療效差異，發(fā)現(xiàn)兩者療效相當。隨著手術(shù)技術(shù)、假體材料的進步和合適的適應(yīng)證選擇，文獻報道UKA 治療SONK 可獲得可靠的臨床效果和長期生存率［6，9，19］。

隨著保膝理念的普及，近年HTO 的手術(shù)增長迅速，并獲得較好的臨床療效［10，11］。與大多數(shù)內(nèi)翻膝骨關(guān)節(jié)炎一樣，SONK 患者通常合并膝內(nèi)翻及內(nèi)側(cè)半月板損傷［20］。Fujisawa 等［21］的研究發(fā)現(xiàn)所有SONK患者均存在半月板撕裂，大多數(shù)半月板出現(xiàn)內(nèi)側(cè)擠壓，內(nèi)側(cè)半月板擠壓程度與SONK 病變面積呈正相關(guān)。劉新光等［22］的研究也得出了相似的結(jié)論。由此可見，HTO 治療SONK 的原理與KOA 相同，均是通過改變下肢負重力線，從而減輕內(nèi)側(cè)間室的負重而達到減輕疼痛的目的。文獻報道，SONK 下肢力線改變后，膝關(guān)節(jié)的生物學環(huán)境也得到改善，軟骨得到再生［23］。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，UKA 組手術(shù)時間少于HTO 組（P＜0.05），這與HTO 術(shù)中需反復透視有關(guān)。UKA 組的術(shù)后下地時間、術(shù)后完全負重行走時間均顯著早于HTO 組（P＜0.05），筆者認為與UKA 組直接清除了病灶，負重面為假體相關(guān)，而HTO 雖然改變了下肢負重力線，內(nèi)側(cè)間室仍負擔一定的負荷，同時截骨端也有影響。隨時間推移，兩組的VAS 評分及WOMAC 評分均顯著改善（P＜0.05）；術(shù)后不同時點UKA 組的VAS 評分、WOMAC 評分、KSS 臨床及功能評分均優(yōu)于HTO 組（P＜0.05）；說明UKA 與HTO治療SONK 均能取得較好的臨床療效，但UKA 組的效果優(yōu)于HTO 組，這與最近的一項UKA 與HTO 治療骨關(guān)節(jié)炎的薈萃分析結(jié)果相似［24］，筆者認為這與HTO 組的病灶需較長時間修復有關(guān)，文獻報道HTO聯(lián)合微骨折或軟骨移植效果良好，而本研究未對壞死病灶進行處理，也影響了HTO 組的療效［11，12，25］。影像學末次隨訪，UKA 組的FTA 大于HTO 組（P＜0.05），且UKA 組的外側(cè)室及髕股室退變輕于HTO組（P＜0.05），這可能與HTO 組的力線改變增加了外側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)的負荷相關(guān)。

綜上，UKA 與HTO 治療SONK 均能取得較好的臨床療效，但UKA 的早期臨床效果優(yōu)于HTO。