王少勇

黨的二十大報(bào)告明確提出，要建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，這既是積極應(yīng)對人口老齡化的重大決策部署，也是社會(huì)保險(xiǎn)體系補(bǔ)短板的重大制度安排。2016 年，南通市成為全國首批長期護(hù)理保險(xiǎn)制度15 個(gè)試點(diǎn)城市之一，經(jīng)過七年來的實(shí)踐探索，逐步形成了“機(jī)構(gòu)照護(hù)、居家服務(wù)、津貼補(bǔ)助、輔具支持、預(yù)防管控”五位一體的長期護(hù)理保險(xiǎn)“南通模式”。通州區(qū)作為南通市長期護(hù)理保險(xiǎn)率先全覆蓋試行縣區(qū)，堅(jiān)持以“逢山開路遇水架橋”的決心，積極推進(jìn)改革試點(diǎn)，在完善制度框架、政策標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)行機(jī)制、管理辦法等方面進(jìn)行了有益探索。

一、通州區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)的實(shí)踐與成效

截至2022 年末，通州區(qū)共有戶籍人口106.7萬，60 歲以上人口34.8 萬（占比32.6%），呈現(xiàn)出失智失能人員基數(shù)大、老齡化程度高等特點(diǎn)。自2019年試行長期護(hù)理保險(xiǎn)制度以來，截至2023 年5 月，全區(qū)1.15 萬參保人員享受到長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，居家上門服務(wù)76.85 萬人次，輔具服務(wù)7.04 萬人次，累計(jì)基金支付2.2 億元，群眾滿意度達(dá)98%以上，在保障老年人長期護(hù)理需求的同時(shí)，有效破解了“機(jī)構(gòu)不能醫(yī)、醫(yī)院不能養(yǎng)、家庭無力護(hù)”的困局。

注重頂層設(shè)計(jì)謀劃。在長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)建設(shè)之初，通州區(qū)即著手系統(tǒng)謀劃頂層設(shè)計(jì)，通過建立健全相關(guān)政策體系和制度框架，實(shí)現(xiàn)先行布局、漸進(jìn)推進(jìn)。一是思想上高度重視。把建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度作為應(yīng)對人口老齡化、健全社會(huì)保障體系、共享發(fā)展改革成果的一項(xiàng)重大民生工程，尤為強(qiáng)調(diào)以社會(huì)化照護(hù)服務(wù)為主，切實(shí)織密社會(huì)保障網(wǎng)絡(luò)、兜住民生幸福底線。堅(jiān)持將長期護(hù)理保險(xiǎn)作為一項(xiàng)基本公共服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行探索，既率先破題、先行先試，又循序漸進(jìn)、審慎推廣，建立起以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、醫(yī)護(hù)結(jié)合”的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。二是政策上全力支持。南通在全省率先建立并實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，將長期護(hù)理保險(xiǎn)制度以基本照護(hù)保險(xiǎn)形式落地，并先后出臺《關(guān)于建立基本照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見（試行）》《關(guān)于建立全市統(tǒng)一基本照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見》《關(guān)于完善長期照護(hù)保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的通知》等一系列文件。通州區(qū)結(jié)合區(qū)情實(shí)際，研究制定了《照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》《照護(hù)保險(xiǎn)委托第三方經(jīng)辦工作方案》等具體操作性文件，為長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)提供了政策支撐。三是制度上不斷完善。城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快、家庭規(guī)模小型化，導(dǎo)致由家庭成員為失能老人提供照護(hù)的模式難以為繼，農(nóng)村失能老人長期照護(hù)需求不斷外溢。通州區(qū)在制度設(shè)計(jì)上注重尋求家庭照護(hù)與社會(huì)照護(hù)有機(jī)組合，并向居家服務(wù)傾斜。通過照護(hù)基金購買服務(wù)、給予補(bǔ)助，將潛在的長期護(hù)理需求轉(zhuǎn)變?yōu)橛行枨螅膭?lì)失能人員及家庭通過購買上門照護(hù)服務(wù)實(shí)現(xiàn)居家照護(hù)，推動(dòng)形成政府、社會(huì)、家庭、個(gè)人四方聯(lián)動(dòng)、各盡其力的養(yǎng)老服務(wù)主體。

建立穩(wěn)定籌資機(jī)制。將長期護(hù)理保險(xiǎn)作為獨(dú)立險(xiǎn)種來建設(shè)，緊扣現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)制度框架，借助而不依附于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，與其相互銜接又獨(dú)立設(shè)計(jì)、獨(dú)立推進(jìn)、獨(dú)立運(yùn)行，既防止了制度碎片化風(fēng)險(xiǎn)又實(shí)現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)的最大化分散，從而保證長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性。一是多元化動(dòng)態(tài)籌措資金。長期護(hù)理保險(xiǎn)采取個(gè)人支付、醫(yī)?；饎潛芎驼a(bǔ)貼的方式，按3∶3∶4 的比例籌集基金，其中醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)、政府補(bǔ)貼保證了照護(hù)保險(xiǎn)的穩(wěn)定運(yùn)轉(zhuǎn)。自通州區(qū)實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)制度以來，2019—2022 年照護(hù)基金分別累計(jì)結(jié)余3 753.78 萬元、5 524.80 萬元、3 031.22 萬元和5 141.90 萬元，收支總體平衡且略有結(jié)余。二是獨(dú)立化統(tǒng)一管理運(yùn)行。在保障范圍上，厘清與基本醫(yī)療保障的關(guān)系，照護(hù)保險(xiǎn)以生活照料為主，而在醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療期間發(fā)生專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理仍屬于醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍。除征繳跟從醫(yī)保、借助醫(yī)保外，支付、管理等均獨(dú)立運(yùn)行，既有利于基金征收也可有效避免不同險(xiǎn)種相互擠占，從而保證了制度的可持續(xù)性。

創(chuàng)新經(jīng)辦管理模式。把照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的可及性作為實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)的基本條件，探索引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦，采取購買第三方服務(wù)經(jīng)辦與政府部門監(jiān)督相結(jié)合的管理模式，構(gòu)建起一套適應(yīng)“社區(qū)為依托、家庭為主體”發(fā)展要求的照護(hù)經(jīng)辦和管理服務(wù)體系。一是突出品牌效應(yīng)。2021 年，通州區(qū)首創(chuàng)“精微照護(hù)”品牌，在做好基礎(chǔ)服務(wù)的基礎(chǔ)上，將身體照護(hù)與人文關(guān)懷結(jié)合起來，將照護(hù)服務(wù)落實(shí)落細(xì)。2022 年6 月，通州區(qū)成立了南通市首個(gè)醫(yī)?！耙徽臼健闭兆o(hù)中心，助推“精微照護(hù)”品牌升級，打造長期護(hù)理保險(xiǎn)從受理、評定到居家服務(wù)申請、輔具服務(wù)的“一站式”服務(wù)新模式，服務(wù)管理更加規(guī)范化、便捷化。二是優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)。以招投標(biāo)的方式遴選商業(yè)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦服務(wù)，成立照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)中心作為第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具體承辦申請受理、上門評估、待遇給付、服務(wù)監(jiān)督等一系列事項(xiàng)。設(shè)立社區(qū)照護(hù)經(jīng)理，負(fù)責(zé)政策宣傳咨詢、代辦申請、追蹤服務(wù)質(zhì)量、處理爭議投訴等，提升服務(wù)效能和滿意度。二是規(guī)范監(jiān)督管理。先后出臺《長期照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議》《照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)誠信服務(wù)信用等級管理辦法》《定點(diǎn)居家服務(wù)企業(yè)考核獎(jiǎng)勵(lì)辦法》等考核管理文件，使監(jiān)管做到有章可循、有據(jù)可依。繪制經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程圖，對排查出的10 多個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)實(shí)行雙人復(fù)核制度，健全事前、事中、事后監(jiān)督體系，不斷提升服務(wù)效能和滿意度。同時(shí)加強(qiáng)對基金籌集、評定復(fù)審、費(fèi)用支付等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，防范騙保行為，確?；鸢踩?/p>

二、通州區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)面臨的主要問題

近年來，通州區(qū)在長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)方面進(jìn)行了積極探索，有效改善了失能人員的生活質(zhì)量，延長老齡人口的生命周期，減輕了失能家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但與此同時(shí)，籌資渠道單一、監(jiān)管體系不健全、服務(wù)供給質(zhì)量不高等新矛盾也日益凸顯。

依靠醫(yī)?；鸹I資不具備可持續(xù)性。多元化融資渠道是保障長期護(hù)理保險(xiǎn)制度可持續(xù)性運(yùn)行的關(guān)鍵。我國自2000 年就進(jìn)入老齡化社會(huì)，截至2022 年底，我國60 歲及以上人口達(dá)到2.8 億（占比19.8%），較2021 年增加了0.9 個(gè)百分點(diǎn)，即將進(jìn)入中度老齡化階段。雖然試點(diǎn)階段借助醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平高、基金結(jié)余多的優(yōu)勢可以降低長護(hù)險(xiǎn)基金經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，但從長期來看，人口老齡化問題日趨嚴(yán)峻，加之不確定經(jīng)濟(jì)因素的影響，長期護(hù)理保險(xiǎn)長期依附于醫(yī)療保險(xiǎn)基金，既會(huì)加大醫(yī)療保險(xiǎn)赤字，也會(huì)阻礙長期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展。

監(jiān)管制度體系尚不完善。通州區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度雖然實(shí)施了四年時(shí)間，并制定了標(biāo)準(zhǔn)化操作環(huán)節(jié)、規(guī)范化操作流程，但仍處于探索完善階段，監(jiān)管難以面面俱到。在照護(hù)服務(wù)期間，照護(hù)服務(wù)人員為失能人員提供醫(yī)療護(hù)理、生活照料和康復(fù)（功能維護(hù)）等服務(wù)，這些服務(wù)多為與老人身心健康直接相關(guān)的具體服務(wù)，存在服務(wù)過程難以記錄、服務(wù)內(nèi)容難以量化、服務(wù)時(shí)長難以統(tǒng)一等問題。在待遇支付期間，失能人員是否享受到與支付水平相對應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，護(hù)理服務(wù)水平是否達(dá)標(biāo)，待遇支付是否真正做到?？顚Ｓ玫榷紵o從得知。此外，在待遇支付過程中，若護(hù)理人或護(hù)理機(jī)構(gòu)聯(lián)合參保人騙取長期護(hù)理保險(xiǎn)賠償金，還存在發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)的可能性。

照護(hù)服務(wù)質(zhì)量有待提升。由于客觀存在的城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)差距，位于城區(qū)及周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)的定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)入住費(fèi)用高、護(hù)理能力強(qiáng)，同時(shí)城區(qū)居民對機(jī)構(gòu)照護(hù)接受度高，形成了入住率高且服務(wù)質(zhì)量高的良性循環(huán)；而在農(nóng)村地區(qū)，由于居民經(jīng)濟(jì)狀況一般、居家養(yǎng)老觀念深入，定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)照護(hù)需求較少且入住率較低，導(dǎo)致農(nóng)村地區(qū)定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量相對不足。此外，個(gè)性化服務(wù)項(xiàng)目尚無法根據(jù)失能老人具體需求精準(zhǔn)給付，照護(hù)服務(wù)人員普遍學(xué)歷不高、專業(yè)水平低、業(yè)務(wù)素質(zhì)能力不強(qiáng)，尤其懂得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的長期護(hù)理專業(yè)人員十分緊缺。

三、推進(jìn)和完善長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的對策建議

建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度是我國應(yīng)對人口老齡化不斷加劇這一基本國情的一項(xiàng)重大制度安排，也是落實(shí)人民健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略的重要內(nèi)容。通州區(qū)將以“自信、包容、求實(shí)、創(chuàng)造”的精神，進(jìn)一步先行先試，不斷完善長期護(hù)理保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦管理體系，為全國建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度勇當(dāng)開拓者。

持續(xù)健全照護(hù)制度體系。一是發(fā)揮示范作用。長期護(hù)理保險(xiǎn)在全國層面經(jīng)歷了第一階段試點(diǎn)、第二階段擴(kuò)大的過程，并將進(jìn)一步深入推進(jìn)試點(diǎn)工作，完善政策框架，加強(qiáng)長期護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)。通州區(qū)作為南通市首批農(nóng)村試點(diǎn)地區(qū)，應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)為全國層面制度落實(shí)提供借鑒。當(dāng)前失能老年人照護(hù)問題的嚴(yán)峻性逐步凸顯，需要進(jìn)一步增強(qiáng)推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)的緊迫感、責(zé)任感，統(tǒng)籌各方力量和資源，加快建立起可持續(xù)、可推廣、可感知的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度體系。二是加強(qiáng)協(xié)同配合。長期護(hù)理保險(xiǎn)政策歸口于醫(yī)保部門，但在實(shí)踐過程中涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、照護(hù)公司、商業(yè)保險(xiǎn)公司等多方主體，需要醫(yī)保、民政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門加強(qiáng)信息交流，打破部門壁壘，形成人、財(cái)、物合力，從制度層面為長期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行保駕護(hù)航。三是重視政策宣傳。將政策宣傳與失能失智預(yù)防科普宣傳相結(jié)合，借助信息化手段，多層次、多渠道、多形式做好普及宣傳工作，逐步將長期護(hù)理政策與老齡人口健康管理工作結(jié)合推進(jìn)，有效提升長期護(hù)理保險(xiǎn)政策知曉率，營造全社會(huì)積極應(yīng)對老齡化的輿論氛圍。

持續(xù)完善照護(hù)基金管理。一是設(shè)立獨(dú)立基金?；陂L期護(hù)理保險(xiǎn)收支發(fā)展情況的預(yù)判，合理規(guī)劃籌資來源和籌資份額，確保長期護(hù)理保險(xiǎn)基金的平穩(wěn)運(yùn)行。隨著長期護(hù)理保險(xiǎn)的不斷推進(jìn)，應(yīng)逐步降低醫(yī)?；鸬膭潛鼙壤?，將長期護(hù)理保險(xiǎn)作為社會(huì)保障制度體系中的獨(dú)立險(xiǎn)種。獨(dú)立的長期護(hù)理保險(xiǎn)可以避免因過度依賴基本醫(yī)療保險(xiǎn)而產(chǎn)生的一系列后果，更有助于長期護(hù)理保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展。二是拓展保險(xiǎn)體系。從目前制度實(shí)施情況看，強(qiáng)制性長期護(hù)理保險(xiǎn)能夠?qū)崿F(xiàn)其參保范圍的廣覆蓋，但從供需層面僅能滿足老人單一的基本生活照料或醫(yī)療護(hù)理，無法滿足更高層次的個(gè)性化需求。要積極探索商業(yè)照護(hù)保險(xiǎn)并將其作為長期護(hù)理保險(xiǎn)的有益補(bǔ)充，加強(qiáng)社會(huì)救助和互助制度建設(shè)，進(jìn)而完善多層次長期護(hù)理保險(xiǎn)體系，以滿足不同人群的升級化服務(wù)或高端服務(wù)需求。同時(shí)，做好長期護(hù)理保險(xiǎn)與商業(yè)照護(hù)保險(xiǎn)關(guān)系的協(xié)調(diào)工作，確保長期護(hù)理保險(xiǎn)基金?？顚Ｓ茫詽M足待遇享受人群的單一化和基礎(chǔ)性護(hù)理需求，提高基金使用效率。三是加強(qiáng)資金監(jiān)管。建立嚴(yán)格的監(jiān)管措施和評估指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)糾正措施，確?；鸬暮侠砝煤瓦\(yùn)行的可持續(xù)性。積極推動(dòng)長期護(hù)理保險(xiǎn)信息化監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享和協(xié)同管理，通過建立統(tǒng)一信息平臺實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，提高信息的準(zhǔn)確性和時(shí)效性，為長期護(hù)理保險(xiǎn)決策和管理提供科學(xué)依據(jù)。

持續(xù)提升照護(hù)服務(wù)水平。一是突出工作重心?！?020 年度國家老齡事業(yè)發(fā)展公報(bào)》數(shù)據(jù)顯示，2020 年我國農(nóng)村60 歲及以上人口占農(nóng)村總?cè)丝?3.81%，比城鎮(zhèn)高出近8 個(gè)百分點(diǎn)。而根據(jù)全國老齡工作委員會(huì)的預(yù)測，到2035 年我國農(nóng)村60 歲及以上人口在農(nóng)村人口中的比例將升至37.7%?；诶淆g化“城鄉(xiāng)倒置”現(xiàn)象逐步加劇的狀況，應(yīng)將實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)普適化、普惠化和城鄉(xiāng)均等化作為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，逐步將工作重心從普惠城鎮(zhèn)職工轉(zhuǎn)移到農(nóng)村地區(qū)，向失能老人占比更多、收入更低、家庭情況更拮據(jù)、照護(hù)負(fù)擔(dān)更重的農(nóng)村群體傾斜，為更加迫切需要照護(hù)保險(xiǎn)保障的農(nóng)村弱勢群體筑牢社會(huì)福利保障“防護(hù)墻”。逐步規(guī)范農(nóng)村地區(qū)機(jī)構(gòu)營業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、入住環(huán)境質(zhì)量及專業(yè)護(hù)理人士占比，保障農(nóng)村地區(qū)定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行實(shí)效。二是優(yōu)化服務(wù)套餐。居家上門服務(wù)套餐的合理性決定了上門服務(wù)質(zhì)量，要逐步增加套餐的多樣化選擇，將現(xiàn)有套餐整合為生活照料類、健康促進(jìn)與專業(yè)護(hù)理類、功能維持與康復(fù)類、應(yīng)急防控類等大類，給予失能人員自由選擇空間，以保障服務(wù)供需匹配。建立待遇給付老人動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)庫，實(shí)時(shí)跟蹤老人基本身體指標(biāo)，以便適時(shí)調(diào)整服務(wù)內(nèi)容等。三是打造專業(yè)化隊(duì)伍。影響待遇保障的關(guān)鍵因素在于養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)。要鼓勵(lì)服務(wù)機(jī)構(gòu)引進(jìn)專業(yè)資質(zhì)人員，常態(tài)化舉辦照護(hù)服務(wù)專業(yè)培訓(xùn)，確保照護(hù)服務(wù)人員持證上崗率達(dá)85%以上、指導(dǎo)培訓(xùn)率達(dá)100%，打造職業(yè)化、規(guī)范化、專業(yè)化照護(hù)服務(wù)隊(duì)伍，讓失能人員享受到更全面周到、更貼心、更專業(yè)的照護(hù)。嚴(yán)格設(shè)置行業(yè)規(guī)范，定期考評定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，將考評結(jié)果與各機(jī)構(gòu)基金支付掛鉤，設(shè)置“一鍵投訴”服務(wù)按鈕，通過實(shí)時(shí)跟進(jìn)反饋問題提高問題處理效率，有效增強(qiáng)失能人員及其家庭的獲得感、幸福感。