全松 王哲

南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院婦產科生殖醫(yī)學中心（廣州 510515）

反復種植失敗（recurrent implantation failure，RIF）是指不孕癥患者經(jīng)歷多個體外受精-胚胎移植（invitrofertilization embryo transfer，IVF-ET）周期，并移植多枚優(yōu)質胚胎而未獲胚胎種植或臨床妊娠。RIF的發(fā)生率在不同的生殖中心存在差異，多數(shù)報道約為10%［1］，已成為生殖醫(yī)學領域研究的熱點與難點問題，備受關注。

由于RIF的病因廣泛而復雜，影響IVF-ET助孕結局的因素眾多，加之各生殖中心診治水平不同，導致RIF的診治存在不規(guī)范、盲目擴大檢查及治療的現(xiàn)象，嚴重制約RIF患者IVF-ET助孕治療結局的改善和提升。因此，重視RIF的規(guī)范化診治極為重要。本文提出以下建議供參考。

1 RIF定義與診斷的一致性

RIF的定義是診斷的重要依據(jù)。然而，RIF的定義不盡相同，導致RIF的診斷不一致，影響研究對象的納入。目前，在各種臨床研究中被使用最多的RIF定義是2014年COUGHLAN等［2］提出的“40歲以下接受IVF-ET的患者在至少3個新鮮或冷凍周期內移植至少4枚優(yōu)質胚胎后未能實現(xiàn)臨床妊娠”。然而，近年歐洲及不同國家生殖醫(yī)學協(xié)會發(fā)布的有關RIF指南與共識中其定義仍未統(tǒng)一，爭議在于優(yōu)質胚胎的標準、數(shù)量及期別，胚胎移植周期次數(shù)，以及是否考慮不孕患者（女方）的年齡等。2023年中國專家的共識［3］則是將RIF定義中具體明確為“第3天胚胎（細胞數(shù)≥ 8個、卵裂球大小均勻、碎片率＜10%）和囊胚（≥ 3BB）”。由于移植胚胎中存在卵裂期和囊胚兩種類型，胚胎類型不同其種植率與臨床妊娠率也不同，故建議RIF定義限定為移植4個優(yōu)質卵裂期胚胎或3個優(yōu)質囊胚［4］。對于胚胎移植周期數(shù)爭議較小，多數(shù)認為3個新鮮或冷凍周期。關于不孕患者年齡的限定，2014年之前的RIF定義均未考慮。鑒于RIF定義中胚胎質量多數(shù)采用的是形態(tài)學評估方法，并未進行植入前遺傳學檢測（PGT-A），不能反映胚胎染色體的倍性情況，而年齡與染色體的非整倍體率相關，尤其是40歲以上女性的胚胎染色體非整倍體率明顯增高，非整倍體胚胎種植率顯著低于整倍體胚胎，因此建議在RIF定義中限制年齡不超過40歲［4］。值得一提的是2023年歐洲人類生殖與胚胎學學會（ESHRE）的RIF工作組認為要達到累積種植/妊娠率＞60%，35歲以下患者（女方）需要移植3個周期，35～39歲患者需要移植4個周期，而40歲以上則需要6個周期［5］，故RIF定義中應明確加入患者年齡，同時應考慮不同年齡段移植周期數(shù)的差異化。

2 RIF病因篩查的合理性

RIF的病因主要涉及內膜因素和胚胎因素兩方面。當今針對RIF病因學篩查的檢驗、檢查項目繁多，過度檢查的現(xiàn)象普遍存在。國內外指南與共識中相對明確和推薦的篩查項目包括患者雙方染色體檢測、評估雙方生活方式及心理狀態(tài)等，而遺傳性易栓癥、男方的精子DNA碎片等則均不建議常規(guī)篩查，以下不做贅述。對于宮腔鏡檢查、內膜檢測、免疫學檢測、PGT-A等是否必要則存有爭議。

2.1 宮腔鏡檢查生殖系統(tǒng)解剖結構異常，如子宮畸形（如縱膈子宮）、子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜息肉、子宮腺肌癥、宮腔粘連、宮腔積液等均可導致宮腔形態(tài)、功能的異常，干擾內膜正常蠕動方向和節(jié)律，影響內膜細胞因子的分泌及胚胎種植環(huán)境，易導致RIF，建議行輸卵管造影、三維超聲及宮腔鏡等檢查，有助于發(fā)現(xiàn)上述解剖結構的異常［6］。由于宮腔鏡檢查可發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道超聲漏診的各種宮腔內病變，許多RIF患者常規(guī)進行宮腔鏡檢查，僅有部分患者受益，基于多中心RCT研究顯示陰道超聲未發(fā)現(xiàn)宮腔形態(tài)異常的RIF患者，宮腔鏡檢查并不能改善妊娠結局［7］。因此，RIF患者若無可疑的宮腔解剖結構異常，不建議行宮腔鏡檢查。

2.2 內膜檢測內膜厚度與形態(tài)、內膜容受性、種植窗、內膜慢性炎癥等是影響胚胎種植的主要因素之一。內膜厚度與形態(tài)常規(guī)陰道超聲檢查可以明確，而后三項檢測則需要有創(chuàng)地進行內膜活檢，增加患者的等待時間及治療費用，以及引發(fā)內膜感染和損傷的風險，應慎重考慮。針對RIF患者進行內膜容受性、種植窗的檢測（ERA/ERT）是否獲益，目前仍爭論不一，小樣本的單中心回顧性研究［8-10］認為制定個性化移植時間可改善RIF患者的臨床結局，而多中心大樣本的回顧性研究［11］卻未發(fā)現(xiàn)ERA使RIF患者獲益。ESHRE［5］關于RIF的實踐建議中認為RIF患者可考慮行ERA/ERT，加拿大生殖與男科協(xié)會（CFAS）指南［12］認為ERA/ERT的價值仍有待研究，中國專家共識［3］中則認為ERA/ERT預測的準確性和對臨床結局的改善效果不明確，不推薦RIF患者常規(guī)檢測?；谧訉m腺肌癥、慢性子宮內膜炎、肥胖或脂代謝異?？赡苁亲訉m內膜著床窗偏移的高危因素［13-15］，筆者認為上述RIF患者推薦行ERA/ERT檢測或許更有利。研究報道慢性子宮內膜炎（CE）在RIF患者中的發(fā)生率為14%～58%［16］，其影響內膜容受性及胚胎種植，ESHRE的實踐建議［5］將內膜活檢病理與免疫組化檢測CE列為可考慮的項目，中國專家共識［3］認為有條件下推薦檢測CE，但CFAS指南［12］中不作為常規(guī)推薦。目前免疫組化檢測CD138+漿細胞浸潤是診斷CE的主要方法，但診斷標準不同且存在爭議，在RIF患者經(jīng)抗生素治療CE的研究結論出現(xiàn)相悖［17-19］，筆者認為有賴于進行多中心的RCT研究提供高等級循證醫(yī)學證據(jù)。

此外，利用微生物組學是基于基因測序技術研究宮內微生物群落，明確定植菌的比例失調可能引起種植失?。?0］，以及檢出致病菌為CE患者提供更精準的病因學依據(jù)。

2.3 免疫檢測母胎界面免疫狀態(tài)對胚胎種植至關重要，相關免疫檢測方法眾多，各個生殖中心開展的檢測項目，以及如何判斷免疫狀態(tài)及平衡的標準存在較大差異，引發(fā)免疫篩查的諸多爭議。近年的國內外有關RIF的指南與共識均不推薦對NK細胞、T淋巴細胞、細胞因子、人類白細胞抗原（HLA）多態(tài)性、封閉抗體等同種免疫因素進行篩查，而對于自身免疫因素，組織特異性自身抗體如抗精子抗體、抗子宮內膜抗體、抗卵巢抗體等亦不推薦常規(guī)檢測，但在抗磷脂抗體、抗核抗體等方面卻持不同觀點。中國共識［3］推薦RIF患者篩查包括標準抗磷脂抗體aPLs在內的自身抗體；ESHRE的實踐建議［5］提出在有血栓形成傾向的RIF患者中進行APS的篩查，沒有高危因素的患者不考慮篩查；英國生育學會（BFS）政策和實踐指南［21］將APS列為需要更多證據(jù)來確認是否篩查；CFAS［12］則為不推薦篩查。值得關注的是，中國共識［22］建議篩查抗核抗體（ANA）譜、類風濕因子等有助于排查系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化、風濕性關節(jié)炎、干燥綜合征等自身免疫性疾病，其依據(jù)是自身免疫性疾病的患者免疫系統(tǒng)處于過度活躍狀態(tài)，影響母胎界面免疫耐受，增加不孕、流產的風險［22］。RIF患者中也常發(fā)現(xiàn)甲狀腺自身抗體的升高［7］，有研究［23］顯示RIF患者中甲狀腺功能異常占4%，其與甲狀腺自身免疫功能紊亂有關，表現(xiàn)為甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）陽性或甲狀腺自身抗體（TAA）陽性，甲狀腺功能在多項國外指南［24-25］中推薦在IVF前或復發(fā)性流產患者進行篩查。鑒于自身免疫性疾病均伴有相關臨床癥狀，筆者認為對有口干、眼干、關節(jié)疼痛、特異性皮損的RIF患者有必要篩查自身抗體。此外，有必要對RIF患者母胎界面免疫狀態(tài)與胚胎種植方面進行深入研究，探索有效的評估免疫狀態(tài)的方法，明確正常值范圍及診斷標準，為今后指南與共識的修訂提供可靠依據(jù)。

2.4 遺傳學檢測RIF定義中的優(yōu)質胚胎均未進行遺傳學檢測，研究［26］顯示RIF患者非整倍體胚胎的發(fā)生率高于普通IVF患者，而非整倍體胚胎的種植率顯著低于整倍體胚胎，故對RIF患者的胚胎進行植入前篩查是有價值的，因此，中國2018年PGT專家共識［27］和ESHRE 2020年PGT實踐建議［30］中均將RIF列為PGT-A的適應證?；诹鳟a絨毛染色體檢查涵蓋23對染色體每一對染色體的非整倍體，提示非整倍體胚胎也能種植，由此說明染色體異常不是RIF的主要原因，目前并沒有一致性的RCT證據(jù)顯示PGT-A可改善RIF患者的妊娠結局，BFS 2021年RIF指南不推薦PGT-A［21］。此外，嵌合體胚胎的存在，以及胚胎具有自我修復作用，移植嵌合體胚胎也可生育出染色體正常的孩子，導致PTG-A在RIF患者和反復流產患者中的應用存在一定的爭議，筆者認為RIF患者應在充分知情告知的前提下謹慎行PTG-A，以防PTG-A技術濫用。

2.5 不明原因的RIF盡管許多研究對RIF的病因進行廣泛篩查，但仍有不少RIF患者未能查找到相關病因或影響因素，稱為不明原因的RIF，文獻報道高達50%［29］。究其原因在于各項研究的目的、納入研究的對象存在較大差異，尤其是RIF病因篩查的項目、檢測技術水平、評判標準存在局限性，其診斷多采取排除的方法，發(fā)生率與各生殖中心的技術水平、患者管理、臨床管理與質控、實驗室管理與質控等有關［4］。筆者認為隨著對RIF病因篩查研究的不斷深入，建立新的檢測方法和合理篩查路徑，積累臨床經(jīng)驗，可能會發(fā)現(xiàn)一些潛在的因素，為不明原因的RIF的診療提供新的思路。

3 RIF治療的針對性

導致RIF發(fā)生的原因不盡相同，其治療策略也不同，同時存在治療結果的差異。因此，RIF治療的針對性至關重要，其依據(jù)是病因及影響因素的篩查結果，既往臨床研究的循證醫(yī)學證據(jù)及等級?；卺t(yī)療原則和規(guī)范，RIF治療分為兩個層面：明確病因RIF的治療與不明原因RIF的治療。在經(jīng)過一系列篩查后，如能查找到造成妊娠失敗的病因，在采取對癥的治療措施后，往往可以達到較好的臨床療效；但對于不少RIF患者來說，不明原因才是最為棘手的問題，目前對此尚缺乏有效的治療手段。臨床上不乏采用經(jīng)驗性治療或綜合治療，文獻報道［30-31］的處理方法多種多樣，如子宮內膜搔扒、宮腔灌注、抗凝治療、免疫治療、中醫(yī)中藥等等，但其效果無法確定。

3.1 明確病因RIF的治療對于在RIF病因篩查中確定病因及影響因素的患者，針對病因進行處理，可明顯改善RIF患者后續(xù)的妊娠結局，如內膜息肉行宮腔鏡手術治療，病理及免疫組化確診慢性子宮內膜炎行多西環(huán)素治療，ERA/ERT檢測中發(fā)現(xiàn)種植窗偏移，依據(jù)檢測結果調整胚胎移植時間，這些病因治療均可顯著提升RIF患者的種植率和臨床妊娠率［32］；對于因染色體非整倍體引起的RIF，有必要行PGT-A檢測，移植整倍體胚胎后種植率及臨床妊娠率明顯提高；另外，對于宮腔微生態(tài)失衡所致的RIF患者行抗生素治療后，給予益生菌（陰道乳酸桿菌）治療恢復陰道及宮腔微生態(tài)，也有利于改善再次胚胎移植的妊娠結局［20］。對于母胎界面免疫檢測為抑炎狀態(tài)者，可行宮腔灌注G-CSF或子宮內膜搔扒等方法，激發(fā)內膜組織再生、產生局部細胞因子及巨噬細胞等介導的炎癥反應、誘導子宮內膜蛻膜化，從而改善內膜容受性，利于胚胎種植；而對于母胎界面免疫檢測為炎癥過度狀態(tài)者，靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）對于RIF患者的妊娠存在益處［33］。盡管通過病因治療后多數(shù)RIF患者獲得助孕結局的改善，但仍有少數(shù)患者未獲得療效，應認真分析查找原因，可能為篩查病因欠準確（單因素），或者存在多因素（漏篩），甚至可能是不明原因RIF（病因準確并處理），對此有待于優(yōu)化病因篩查路徑，研發(fā)新的篩查技術與方法，開展相關臨床研究，尋找治療新策略。

3.2 不明原因RIF的治療不明原因RIF的治療是生殖醫(yī)學領域的一大難題，針對不明原因RIF臨床上多采用經(jīng)驗性治療或綜合治療，其效果不確定。盡管文獻報道的治療方法多種多樣，如低分子肝素抗凝治療、免疫抑制劑、中醫(yī)中藥、針灸等，且有單中心小樣本臨床研究成功的報道，但循證醫(yī)學證據(jù)級別不高。有研究［34］發(fā)現(xiàn)低分子肝素不僅改善RIF患者血液的高凝狀態(tài)，且可促進胚胎滋養(yǎng)層分化和種植；2013年Meta分析［35］顯示，不明原因RIF患者應用低分子肝素活產率提高且流產率降低。然而，多中心回顧性隊列研究和2021年Meta分析［36］未發(fā)現(xiàn)低分子肝素增加了鮮胚移植的妊娠率和活產率，故ESHRE實踐建議［5］中不推薦常規(guī)使用低分子肝素。糖皮質激素可抑制內膜炎癥，調整RIF患者的免疫狀態(tài)，減少子宮自然殺傷（uNK）細胞的數(shù)量和活性，使內膜細胞因子表達正?；?，2017年的Meta分析［37］顯示IVF/ICSI中添加糖皮質激素有可能提高妊娠率，但2022年的Meta分析［38］則得出與之相反結論，尤其陳子江院士團隊［39］的多中心雙盲RCT研究顯示強的松10 mg/d不提高RIF患者的活產率，且孕早期使用強的松可能增加早產風險。結合上述研究，對于不明原因RIF患者，常規(guī)使用糖皮質激素的證據(jù)不足。此外，由于現(xiàn)有指南與共識對不明原因RIF的治療缺乏高等級證據(jù)的推薦意見，不少治療方法存在諸多爭議，而又受到不少經(jīng)驗性治療獲得成功的個案報道的影響，有的醫(yī)生干脆不對RIF患者進行病因篩查，隨意采用抗凝、免疫抑制、宮腔灌注、中醫(yī)中藥等“大包圍”的綜合治療，導致盲目、過度治療的亂象。因此，筆者認為有必要重申加強對不明原因RIF的合理病因篩查，降低其發(fā)生率，以及開展多中心臨床RCT研究，不斷總結臨床經(jīng)驗，逐漸做到有的放矢、規(guī)范化治療。

綜上所述，統(tǒng)一的RIF定義及診斷標準是RIF規(guī)范化診療的前提，合理的RIF患者病因篩查及臨床路徑，明確RIF病因與影響因素是RIF規(guī)范化治療的依據(jù)，基于病因篩查及循證醫(yī)學證據(jù)的針對性治療是RIF規(guī)范治療的努力方向。對于不明原因的RIF臨床處理，謹慎選擇經(jīng)驗性治療，不可無指征實施“大包圍”及“大處方”的綜合治療，避免增加藥物并發(fā)癥的風險及患者經(jīng)濟負擔，以及對子代生長發(fā)育及健康的不良影響。期待對現(xiàn)有國內外有關RIF的指南及共識中低級別證據(jù)推薦意見及有爭議的推薦意見設計嚴謹?shù)亩嘀行腞CT研究，為RIF診療指南與共識修訂和完善提供科學依據(jù)，促進RIF的規(guī)范化診療。