薛梓晨 秘玉清 陳倩 邢家潤(rùn) 黃靜雯 寇儒欣 鄧神根 李偉

[摘要]目的 評(píng)價(jià)山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年慢病管理脆弱性，尋找高脆弱因子，為降低擾動(dòng)因素導(dǎo)致的慢病管理服務(wù)減少或缺失風(fēng)險(xiǎn)提供參考。方法通過(guò)文獻(xiàn)回顧、專家咨詢、小組討論確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年慢病管理脆弱性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，采用多階段分層隨機(jī)抽樣方法抽取山東省18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并于2021年7月使用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行調(diào)查，基于物元可拓模型對(duì)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心脆弱性、不同脆弱因子脆弱性以及整體脆弱性進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 僅機(jī)構(gòu)Aa的老年慢病管理脆弱性等級(jí)為“高”，其余機(jī)構(gòu)均為“中等”。脆弱性等級(jí)“高”的指標(biāo)共有6個(gè)，“較高”的指標(biāo)共有9個(gè)，無(wú)“低”脆弱性等級(jí)指標(biāo)。18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年慢病管理脆弱性總體呈現(xiàn)“中等”水平，其中，敏感性維度脆弱性呈現(xiàn)“較高”水平，應(yīng)對(duì)能力雛度脆弱性呈現(xiàn)“中等”水平。結(jié)論政府應(yīng)優(yōu)化人力資源配置，加強(qiáng)財(cái)政、技術(shù)等資源投入。山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需優(yōu)化經(jīng)營(yíng)方式，擴(kuò)大服務(wù)性收入比例；加強(qiáng)培訓(xùn)，提高技術(shù)水平；優(yōu)化績(jī)效評(píng)價(jià)與考核體系。

[關(guān)鍵詞]社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；慢病管理；老年人；脆弱性評(píng)價(jià)

中圖分類號(hào)：R197.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

1974年，美國(guó)學(xué)者WHITE GF首次提出“脆弱性”概念，內(nèi)涵為陷入危機(jī)的可能性程度。從脆弱性視角來(lái)看，隨著慢病疾病負(fù)擔(dān)日益加重，作為老年慢病管理承載單位的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，面臨的隨機(jī)擾動(dòng)因素增多，對(duì)內(nèi)外環(huán)境變化和各種隨機(jī)擾動(dòng)因素的敏感性和應(yīng)對(duì)能力下降，導(dǎo)致慢病管理系統(tǒng)承受干擾能力不斷弱化，以致陷入無(wú)法正常為老年慢病患者提供健康服務(wù)的危機(jī)。目前，杜區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病管理存在服務(wù)項(xiàng)目缺失與不到位、管理碎片化等問(wèn)題，導(dǎo)致慢病管理處于高脆弱性狀態(tài)。目前，脆弱性概念已應(yīng)用于衛(wèi)生應(yīng)急、災(zāi)害管理、系統(tǒng)研究、公共衛(wèi)生等領(lǐng)域。本研究引入脆弱性概念，運(yùn)用可拓綜合評(píng)價(jià)法評(píng)估山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年慢病管理脆弱性水平，并找出導(dǎo)致高脆弱性的影響因子，旨在為降低社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年慢病管理脆弱性提供參考。

1資料與方法

1.1調(diào)查對(duì)象

采用多階段分層隨機(jī)抽樣法選取調(diào)查對(duì)象。第一階段，將山東省各市按經(jīng)濟(jì)水平劃分為高、中、低，分別抽取1個(gè)市，即A市、B市和C市；第二階段，采用等比例抽樣法在3個(gè)市抽取9個(gè)區(qū)（縣）；第三階段，在每個(gè)區(qū)（縣）中分別隨機(jī)抽取2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，最終確定18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其中A市8個(gè)、B市6個(gè)、C市4個(gè)；第四階段，根據(jù)信息飽和原則，每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨機(jī)抽取3名-5名慢病管理相關(guān)人員，包括高層行政管理人員、人事科人員、慢病管理團(tuán)隊(duì)人員（公衛(wèi)人員、醫(yī)生、護(hù)士等）。

1.2調(diào)查工具

首先，以脆弱性理論為基礎(chǔ)，通過(guò)檢索相關(guān)政策文件和文獻(xiàn)，結(jié)合社區(qū)訪談和專家咨詢結(jié)果，提取評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年慢病管理脆弱性的脆弱類別和脆弱因子。其次，將評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行匯總和去重。再次，依據(jù)兩輪專家咨詢和小組討論結(jié)果，采用條件廣義方差極小方法，對(duì)匯總指標(biāo)進(jìn)行篩選和調(diào)整。最后，運(yùn)用模糊層次分析法對(duì)指標(biāo)進(jìn)行賦權(quán)，確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年慢病管理脆弱性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系（表1）。其中，脆弱因子“A-1-1衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”和“A-2-1財(cái)政投入”分別為所調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量以及獲得的政府財(cái)政投入具體數(shù)值，反映了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在老年慢病管理上具備的物質(zhì)保障能力。指標(biāo)賦值方面，A-1-l～A-3-5為具體數(shù)值，A-4-1～A-4-3以及A-6-1～A-6-2根據(jù)是否開(kāi)展賦值1或0，A-5-1～A-5-3以及B-1-1～B-3-5采用Likert 5級(jí)評(píng)分法。本研究采用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年慢病管理脆弱性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系作為評(píng)價(jià)工具。

1.3資料收集方法

于2021年7月發(fā)放紙質(zhì)版問(wèn)卷。發(fā)放問(wèn)卷前，課題組對(duì)調(diào)研小組成員進(jìn)行培訓(xùn)與考核，確保小組成員明確各指標(biāo)內(nèi)涵，規(guī)范調(diào)研過(guò)程。同時(shí)，通過(guò)小組座談方式對(duì)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心調(diào)查對(duì)象進(jìn)行指導(dǎo)，確保調(diào)研對(duì)象理解每個(gè)脆弱性指標(biāo)的含義及賦值方法，保證數(shù)據(jù)填寫準(zhǔn)確。發(fā)放問(wèn)卷后，要求各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心調(diào)查對(duì)象依據(jù)實(shí)際填寫問(wèn)卷，并現(xiàn)場(chǎng)收回，小組成員審核問(wèn)卷，若有漏缺項(xiàng)，及時(shí)聯(lián)系調(diào)查對(duì)象補(bǔ)填，保證數(shù)據(jù)完整。調(diào)研全程受到各市衛(wèi)生健康委協(xié)助，確保調(diào)查對(duì)象的積極性。

1.4評(píng)價(jià)方法

可拓學(xué)是以可拓?cái)?shù)學(xué)與物元理論為理論基礎(chǔ)的學(xué)科，本研究基于物元可拓理論構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年慢病管理脆弱性評(píng)價(jià)模型。

1.4.1不同機(jī)構(gòu)脆弱性評(píng)價(jià) 具體評(píng)價(jià)步驟如下：

（1）數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化。因指標(biāo)均呈正向性，故直接對(duì)35個(gè)脆弱因子指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行歸一化處理。對(duì)各機(jī)構(gòu)的35個(gè)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。

（2）劃分脆弱性等級(jí)。依據(jù)脆弱性本質(zhì)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年慢病管理脆弱性劃分為5個(gè)等級(jí)，即高脆弱性（0，0.2），較高脆弱性（0.2，0.4），中等脆弱性（0.4，0.6），較低脆弱性（0.6，0.8），低脆弱性（0.8，1.0）。

（3）確定經(jīng)典域。計(jì)算各個(gè)脆弱性等級(jí)下35個(gè)脆弱因子指標(biāo)的經(jīng)典域。

（4）確定節(jié)域。

（5）計(jì)算三級(jí)指標(biāo)不同等級(jí)脆弱性關(guān)聯(lián)度Kr（Vi）。脆弱性關(guān)聯(lián)度即為關(guān)聯(lián)函數(shù)，是判斷各指標(biāo)所屬脆弱性等級(jí)的函數(shù)值。

（6）計(jì)算二級(jí)指標(biāo)不同等級(jí)脆弱性關(guān)聯(lián)度。即三級(jí)指標(biāo)不同等級(jí)脆弱性關(guān)聯(lián)度與三級(jí)指標(biāo)權(quán)重的乘積和。

（7）計(jì)算一級(jí)指標(biāo)不同等級(jí)脆弱性關(guān)聯(lián)度。即二級(jí)指標(biāo)不同等級(jí)脆弱性關(guān)聯(lián)度與二級(jí)指標(biāo)權(quán)重的乘積和。

（8）確定脆弱性等級(jí)。以一級(jí)指標(biāo)脆弱性等級(jí)關(guān)聯(lián)度值最大等級(jí)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心脆弱性等級(jí)。

1.4.2不同脆弱因子脆弱性評(píng)價(jià)

將18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心35個(gè)三級(jí)指標(biāo)分別進(jìn)行加權(quán)均值處理，按照1.4.1步驟1～5計(jì)算35個(gè)脆弱因子不同等級(jí)脆弱性關(guān)聯(lián)度，取等級(jí)關(guān)聯(lián)度值最大等級(jí)為最終脆弱性等級(jí)。

1.4.3綜合脆弱性評(píng)價(jià) 將18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心35個(gè)脆弱因子不同等級(jí)脆弱性關(guān)聯(lián)度按照1.4.1步驟6-8計(jì)算敏感性維度、應(yīng)對(duì)能力維度和整體不同等級(jí)脆弱性關(guān)聯(lián)度，取等級(jí)關(guān)聯(lián)度值最大等級(jí)為最終脆弱性等級(jí)。

2結(jié)果

2.118家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本情況

18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擁有慢病管理人員數(shù)平均為0.94人，全科醫(yī)師數(shù)平均為5.6人，慢病相關(guān)檢測(cè)設(shè)備平均為5.8種，詳見(jiàn)表2。

2.2脆弱性評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1不同機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)結(jié)果 18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，僅機(jī)構(gòu)Aa的老年慢病管理脆弱性等級(jí)為“高”，其余機(jī)構(gòu)均為“中等”。見(jiàn)表3。

2.2.2不同脆弱因子評(píng)價(jià)結(jié)果 18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不同老年慢病管理脆弱因子的脆弱性等級(jí)存在差異，其中，脆弱性等級(jí)“高”的指標(biāo)共6個(gè)，脆弱性等級(jí)“較高”的指標(biāo)共9個(gè)，無(wú)“低”脆弱性等級(jí)指標(biāo)。見(jiàn)表4。

2.2.3綜合評(píng)價(jià)結(jié)果 18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年慢病管理脆弱性總體呈現(xiàn)“中等”水平，其中，敏感性維度脆弱性呈現(xiàn)“較高”水平，應(yīng)對(duì)能力維度脆弱性呈現(xiàn)“中等”水平。見(jiàn)表5。

3討論

評(píng)價(jià)老年慢病管理的脆弱性，能夠判斷在面臨擾動(dòng)因素時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年慢病管理系統(tǒng)崩潰風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)高脆弱性因子提出降低脆弱性措施，可避免社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年慢病管理陷入服務(wù)減少甚至缺失的危機(jī)中。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，山東省18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年慢病管理脆弱性整體處于“中等”水平，提示需要結(jié)合敏感性維度和應(yīng)對(duì)能力維度高脆弱因子，優(yōu)化老年慢病管理服務(wù)。

3.1降低敏感性，減輕因條件保障缺失導(dǎo)致的脆弱性風(fēng)險(xiǎn)

本研究結(jié)果顯示，敏感性維度中，脆弱類別“A-1人力資源”中5個(gè)脆弱因子均呈現(xiàn)出“較高”等級(jí)脆弱性。這提示山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在因人力資源配置不足而導(dǎo)致慢病管理服務(wù)缺失的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)家要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)比應(yīng)為1：1.25。分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心執(zhí)業(yè)醫(yī)師與護(hù)士之比平均為1：1.11，有11家機(jī)構(gòu)未達(dá)到國(guó)家要求。《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》（國(guó)發(fā)[2016]77號(hào)）要求到2020年每萬(wàn)人口全科醫(yī)生數(shù)應(yīng)達(dá)到兩人以上，而本研究18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每萬(wàn)人口全科醫(yī)師數(shù)僅為1.2人，低于目標(biāo)要求。同時(shí)，脆弱類別“A-1人力資源”下的“慢病管理人員數(shù)”脆弱因子呈現(xiàn)出“高”等級(jí)脆弱性。由表2可知，18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擁有慢病管理人員數(shù)平均為0.94人，有7家機(jī)構(gòu)未配備慢病管理人員。人力保障缺失會(huì)導(dǎo)致慢病隨訪等服務(wù)項(xiàng)目因人力不足而無(wú)法順利開(kāi)展。

脆弱類別“A-2財(cái)力資源”脆弱因子呈現(xiàn)“較高”等級(jí)脆弱性。政府在社區(qū)層面慢病管理中承擔(dān)著投人主體角色，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)財(cái)政投入依賴性高，面臨擾動(dòng)因素時(shí)，收入渠道的單一會(huì)導(dǎo)致其在慢病管理服務(wù)上出現(xiàn)經(jīng)費(fèi)不足等新問(wèn)題或原有問(wèn)題進(jìn)一步凸顯，進(jìn)而導(dǎo)致慢病管理系統(tǒng)被破壞風(fēng)險(xiǎn)增大。

脆弱類別“A-3物力資源”下有3個(gè)脆弱因子呈現(xiàn)出“較高”等級(jí)脆弱性，分別為編制床位數(shù)、慢病設(shè)備配置、藥品儲(chǔ)備。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心10種常見(jiàn)慢病相關(guān)檢測(cè)設(shè)備平均擁有數(shù)量為5.8種，種類數(shù)偏少；每千人口床位數(shù)為0.96張，與政策要求的2020年達(dá)到1.2張仍有差距。同時(shí)，“康復(fù)器材”脆弱因子呈現(xiàn)出“高”等級(jí)脆弱性，提示社區(qū)康復(fù)硬件設(shè)施不完善。此外，脆弱類別“A-5技術(shù)資源”下的“常見(jiàn)慢病的治療技術(shù)”呈現(xiàn)出“高”等級(jí)脆弱性。既往研究顯示，我國(guó)對(duì)于慢病治療多側(cè)重臨床治療，而康復(fù)、預(yù)防，術(shù)后護(hù)理等社區(qū)層面的慢病治療被忽視。與人力資源相似，財(cái)力、物力、技術(shù)資源處于高脆弱性，意味著慢病管理服務(wù)相關(guān)保障不足，慢病預(yù)防、診療、康復(fù)等項(xiàng)目缺乏足夠的資金、物質(zhì)、技術(shù)支撐。隨著慢病負(fù)擔(dān)加重以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件等其他隨機(jī)因素干擾，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病管理對(duì)于擾動(dòng)因素的敏感性過(guò)高，會(huì)破壞慢病管理服務(wù)系統(tǒng)。

因此，降低社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年慢病管理的敏感性，一方面，政府要優(yōu)化人力資源配置，加強(qiáng)財(cái)政、技術(shù)等資源投入；另一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也可通過(guò)優(yōu)化經(jīng)營(yíng)方式，擴(kuò)大服務(wù)性收入比例。

3.2提升應(yīng)對(duì)能力，降低脆弱性風(fēng)險(xiǎn)

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)對(duì)能力維度中，“高”等級(jí)脆弱因子集中在“慢病預(yù)防”類別，包括評(píng)價(jià)管理效果的指標(biāo)“高血壓／糖尿病管理”和評(píng)價(jià)服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展的指標(biāo)“居民健康檔案管理”“中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)”。慢病預(yù)防高脆弱性，意味著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年慢病管理對(duì)隨機(jī)因素?cái)_動(dòng)的應(yīng)對(duì)能力薄弱，在面對(duì)慢病疾病負(fù)擔(dān)加重以及其他擾動(dòng)因素時(shí)，預(yù)防層面的服務(wù)可能率先受到影響。既往研究顯示，慢病管理人員數(shù)量對(duì)糖尿病患者建檔率、規(guī)范管理率、血糖控制率等有直接作用。因此，老年慢病患者健康檔案管理與疾病管理的高脆弱性可能與慢病管理人員數(shù)量不足有關(guān)。而中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)的高脆弱性，可能與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)技術(shù)及人員缺乏有關(guān)。

要提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年慢病管理應(yīng)對(duì)能力，一是要依托政府財(cái)政投入，增加慢病管理人員與中醫(yī)服務(wù)人員等相關(guān)技術(shù)人員的配備，擴(kuò)增科室種類，提高中醫(yī)保健科室配置率；二是通過(guò)接受繼續(xù)教育、上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選派優(yōu)秀人員下基層等方式，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心技術(shù)水平；三是優(yōu)化績(jī)效評(píng)價(jià)與考核體系，可納入居民健康檔案規(guī)范管理率、簽約居民高血壓管理率、簽約居民糖尿病管理率等指標(biāo)。

4本研究局限

本研究為橫斷面研究，缺少縱向數(shù)據(jù)對(duì)比。后續(xù)將進(jìn)一步開(kāi)展實(shí)證研究，探究社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年慢病管理脆弱性的變化趨勢(shì)及影響因素等。