金智麗，曾子悅，熊 維，榮 凌，柴玉瓊，陳 明，王海蓉，魯志兵

1. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院心內(nèi)科（武漢 430071）

2. 武漢大學(xué)心肌損傷與修復(fù)研究所（武漢 430071）

據(jù)美國(guó)研究報(bào)道，過(guò)去40 年中妊娠期間急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）發(fā)生率較低，每10 萬(wàn)例分娩孕產(chǎn)婦中發(fā)病4.98 例，孕產(chǎn)婦病死率為5.1%～37%；妊娠期間急性ST段抬高心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）中，16%由冠狀動(dòng)脈自發(fā)性?shī)A層所致，21%是非動(dòng)脈粥樣硬化性血栓栓塞所致，29%冠狀動(dòng)脈正常，27%～43%確系冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致[1-2]。妊娠高血壓時(shí)全身小動(dòng)脈痙攣、血管內(nèi)皮廣泛受損，孕產(chǎn)婦死亡病因的10%～15%與妊娠高血壓引發(fā)的心血管事件有關(guān)[3]。妊娠高血壓合并AMI 的救治涉及心血管內(nèi)科、產(chǎn)科、兒科以及麻醉科等多學(xué)科，目前尚無(wú)相關(guān)專(zhuān)家共識(shí)或指南進(jìn)行指導(dǎo)。本文提供1 例成功救治病案，并檢索類(lèi)似文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)復(fù)習(xí)，以探討相關(guān)救治策略。本病例報(bào)道已獲武漢大學(xué)中南醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2021075），并征得患者知情同意。

1 病例資料

1.1 基本情況

患者，女，34 歲，孕35 周+4 天待產(chǎn)，因“胸痛18 小時(shí)”由外地轉(zhuǎn)診入院。胸痛為心前區(qū)持續(xù)性悶痛，當(dāng)?shù)匚醋鎏厥鈾z查與治療。既往史：35周+4 天孕產(chǎn)婦，產(chǎn)檢胎兒正常；有高血壓病史2年，最高血壓160/100 mmHg，平素口服硝苯地平片降壓治療，自訴血壓控制正常；2 年前曾流產(chǎn)一次；中度貧血病史多年，未積極診治。入院體檢：T 36.5℃，P 115 bpm，R 26 bpm，血壓（左上臂）157/110 mmHg，（右上臂）162/114 mmHg。端坐位，呼吸急促，全身大汗；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；腹部膨隆，無(wú)壓痛及反跳痛；余查體未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。輔助檢查：急診心電圖示“竇性心動(dòng)過(guò)速，II、III、aVF 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高0.1～0.15 mV”，見(jiàn)圖1。

圖1 急性ST段抬高型心肌梗死（下壁）Figure 1. Acute ST-segment elevation myocardial infarction (inferior wall)

入院完善檢查，床旁超聲心動(dòng)圖提示：左室下壁及部分后間隔運(yùn)動(dòng)異常（考慮心肌梗死），左室壁肥厚，右心擴(kuò)大；心包腔少量積液，心包臟壁層分離；液性暗區(qū)寬度：左室后壁后方7 mm，心尖部5 mm，右室前壁前5 mm；左冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張 ：內(nèi)徑約1.0 cm，內(nèi)似可見(jiàn)低回聲團(tuán)；左冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張不排除血栓形成。床旁產(chǎn)科彩超：?jiǎn)位钐?，頭位。高敏肌鈣蛋白＞50 000 U/L；腦鈉肽248.9 pg/mL↑；血常規(guī)分析：血紅蛋白77.0 g/L↓（中度貧血），紅細(xì)胞壓積、平均紅細(xì)胞體積、平均血紅蛋白濃度、平均血紅蛋白含量均下降；肝功能：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶320 U/L↑，總蛋白53.6 g/L↓，白蛋白23.5 g/L↓，球蛋白30.1 g/L↑；凝血功能：凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度153%↑，纖維蛋白原-C 544 mg/dL↑；鐵、鐵結(jié)合力：血清鐵6.8 umol/L↓，不飽和鐵結(jié)合力64.2 umol/L↑；可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白28.62 nmol/L↑；抗核抗體（+），抗核糖體P 蛋白抗體/抗Sm 抗體陽(yáng)性，抗組蛋白抗體陽(yáng)性，免疫球蛋白E 430 kU/L↑；抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、抗O 類(lèi)風(fēng)濕全套均陰性。

綜合上述癥狀、體檢以及實(shí)驗(yàn)室等檢查結(jié)果，患者首診診斷明確：STEMI（下壁），心功能Killip Ⅲ級(jí)；妊娠高血壓；孕35 周+4 天待產(chǎn)；中度貧血（缺鐵性貧血）；低蛋白血癥。

急性心肌梗死罪犯血管部位判斷：因患者不能長(zhǎng)時(shí)間平臥，未能完成冠狀動(dòng)脈CT 血管成像（computer tomography angiography，CTA）檢查。根據(jù)主動(dòng)脈CTA 影像可判斷冠狀動(dòng)脈情況：左冠狀動(dòng)脈近端膨大，直徑9.8 mm，左前降支近中段血管擴(kuò)張伴局部鈣化斑塊，未能分析到右冠狀動(dòng)脈及回旋支血管情況。與床旁超聲心動(dòng)圖報(bào)告一致：左冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，內(nèi)徑約1.0 cm，內(nèi)似可見(jiàn)低回聲團(tuán)；左冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張不排除血栓形成。結(jié)合患者心肌損傷標(biāo)志物顯著增高，心電圖II、III、aVF 導(dǎo)聯(lián)明顯抬高，且III 導(dǎo)聯(lián)抬高幅度大于II 導(dǎo)聯(lián)，判斷罪犯血管來(lái)自于右冠狀動(dòng)脈（圖1，圖2）。

圖2 主動(dòng)脈CTA的冠脈影像分析Figure 2. Coronary imaging analysis of aortic CTA

1.2 診療經(jīng)過(guò)

入院后主要排查患者急性冠狀動(dòng)脈事件是否因主動(dòng)脈夾層導(dǎo)致，因?yàn)橹鲃?dòng)脈夾層所致AMI 的處理有可能需心血管外科緊急手術(shù)干預(yù)。該病例的首要任務(wù)為排除主動(dòng)脈夾層后內(nèi)膜飄浮下垂物遮蓋右冠狀動(dòng)脈竇口導(dǎo)致AMI。Stanford A 型夾層累及患者升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈根部夾層血腫向右后側(cè)擴(kuò)展，也容易累及右冠狀動(dòng)脈口部，或因?yàn)檠[壓迫其近端導(dǎo)致血栓形成甚至閉塞，梗死多為下壁或后壁部位，且常合并主動(dòng)脈瓣膜關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)[4]?；颊唠m患妊娠高血壓，但雙側(cè)肢體收縮壓相差不大，無(wú)雙上肢血壓不對(duì)稱(chēng)情況；且血壓通過(guò)硝苯地平降壓后容易達(dá)標(biāo)。心臟聽(tīng)診無(wú)主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期吹風(fēng)樣雜音。主動(dòng)脈CTA 顯像可見(jiàn)主動(dòng)脈竇部增寬，左室下壁及部分后間隔運(yùn)動(dòng)異常（圖2），因此排除了主動(dòng)脈夾層診斷。

患者面臨的主要治療問(wèn)題包括：抗栓藥物、急診冠脈造影甚或急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）、剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)的選擇等。

根據(jù)患者冠脈血管炎癥表現(xiàn)，以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，風(fēng)濕免疫科會(huì)診后認(rèn)為，患者可以補(bǔ)充診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）。治療方案主要考慮急性冠脈事件會(huì)危急患者及胎兒生命，傾向于選擇積極抗栓藥物方案治療AMI 血栓。依據(jù)如下：患者胸痛發(fā)病時(shí)間超過(guò)12 h，已超過(guò)急診PCI 時(shí)間窗，不考慮急診PCI，且病情不適合溶栓治療；急診PCI術(shù)中肝素化對(duì)高齡產(chǎn)婦所致出血風(fēng)險(xiǎn)增大[5]，若植入支架則需要雙重抗血小板治療，如阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷，其中氯吡格雷可通過(guò)胎盤(pán)影響胎兒安全和后續(xù)分娩治療。分析病情后認(rèn)為，患者即便為下壁AMI 但尚未影響血流動(dòng)力學(xué)，罪犯血管影響程度與范圍有限。已排除自發(fā)性?shī)A層、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂等病因，針對(duì)患者SLE 采用羥氯喹進(jìn)行病因干預(yù)，為促進(jìn)胎兒肺發(fā)育成熟啟用小劑量激素，因在AMI 急性期暫不予以大劑量激素治療。

妊娠高血壓降壓方案：針對(duì)妊娠高血壓選擇尼卡地平針劑控制血壓、艾司洛爾針劑控制心率?？顾ǚ桨福嚎顾o(wú)明確禁忌證，選用低分子肝素抗凝聯(lián)合阿司匹林抗血小板治療[6]。

基于上述方案患者第一階段以藥物治療為主，輔助其度過(guò)AMI 缺血壞死水腫階段，防治可能出現(xiàn)的并發(fā)癥如惡性心律失常、急性心力衰竭，甚至心臟破裂、乳頭肌功能不全、乳頭肌斷裂風(fēng)險(xiǎn)等。于心血管重癥監(jiān)護(hù)病房嚴(yán)密監(jiān)控血壓、心率、心功能及胎兒健康狀況。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)動(dòng)，包括產(chǎn)科、兒科、麻醉科、手術(shù)室等相關(guān)科室，若患者病情演變加重，出現(xiàn)急性心衰或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，隨時(shí)可終止妊娠，建立必要時(shí)一鍵啟動(dòng)急診分娩手術(shù)方案。

經(jīng)過(guò)上述對(duì)妊娠高血壓合并AMI 患者的綜合管理，患者于AMI 病程第7 天時(shí)，可平臥位，無(wú)胸痛無(wú)氣促，無(wú)腹痛；生命體征平穩(wěn)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)含腦鈉肽、D-二聚體、血常規(guī)WBC 計(jì)數(shù)等指標(biāo)正常，心肌損傷標(biāo)志物恢復(fù)至正常；心電圖ST段恢復(fù)正常，術(shù)前評(píng)估達(dá)到剖宮產(chǎn)指征。于病程第7 天腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)下一健康女?huà)?。術(shù)后續(xù)用低分子肝素針3 d，術(shù)后第3 天恢復(fù)阿司匹林片100 mg，qd。術(shù)后第7 天以“妊娠合并心臟病、STEMI（下壁）、重度先兆子癇、低蛋白血癥、經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩、孕2 產(chǎn)1 孕36 周+4 天剖宮產(chǎn)一活女?huà)?，頭位，單胎活產(chǎn)，SLE，中度貧血”出院。隨訪情況匯報(bào)：術(shù)后1 月冠脈CTA 顯示，左右冠脈血管正常，未見(jiàn)瘤樣擴(kuò)張（圖3）。分析急性期冠脈瘤樣變化可能與血栓形成或局部血流動(dòng)力學(xué)改變有一定關(guān)聯(lián)。現(xiàn)患者于風(fēng)濕免疫科長(zhǎng)期隨訪診治SLE，病情穩(wěn)定。

圖3 出院1月后隨訪冠脈CTA結(jié)果Figure 3. Results of coronary CTA following up one month after discharge

2 討論

妊娠期發(fā)生AMI 中由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致者占比27%～43%，冠狀動(dòng)脈正常者占29%。本例患者妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后1 月復(fù)查冠脈CTA，證實(shí)冠狀動(dòng)脈正常，提示急性階段冠脈血栓并非動(dòng)脈粥樣硬化病變所致。病因可見(jiàn)于原位血栓、左側(cè)瓣膜病變、卵圓孔未閉、房間隔缺損情況下冠狀動(dòng)脈的反常栓塞[7]。本例患者血栓事件與SLE 所致血管炎以及妊娠高血壓密切相關(guān)。首先，SLE基本病理改變?yōu)槊庖呓閷?dǎo)的壞死性血管炎：抗原抗體復(fù)合物沉積在血管壁，激活補(bǔ)體引起血管壁炎癥，血管內(nèi)皮損傷，血小板黏附，激活凝血系統(tǒng)形成血栓[8]。其次，妊娠高血壓增加的血容量會(huì)對(duì)血管造成額外的壓力，增加冠狀動(dòng)脈自發(fā)性?shī)A層和斑塊破裂血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此，妊娠期間應(yīng)積極控制血壓，禁用如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑和他汀類(lèi)藥物。

妊娠合并AMI的風(fēng)險(xiǎn)比未孕女性高出3～4倍，AMI的治療方式和藥物使用需要考慮母嬰安全性。目前在本領(lǐng)域尚無(wú)相關(guān)專(zhuān)家共識(shí)或指南進(jìn)行指導(dǎo)。對(duì)于伴有動(dòng)脈粥樣硬化的STEMI 患者，如果在急診PCI 時(shí)間窗內(nèi)，有專(zhuān)家建議應(yīng)及時(shí)進(jìn)行急診PCI[10]。在整個(gè)孕期內(nèi)，PCI 術(shù)后可安全使用低劑量阿司匹林，但是氯吡格雷需謹(jǐn)慎使用。禁用其他抗血小板藥如替格瑞洛[9]。對(duì)于情況穩(wěn)定的低危STEMI 患者，可選擇藥物保守治療。

對(duì)于剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)，現(xiàn)行指南中對(duì)于妊娠39～40 周的心血管病女性患者，若無(wú)自然分娩跡象，推薦擇期剖宮產(chǎn)，一般在AMI 后盡可能延遲2～3 周分娩[11]，以避免血流動(dòng)力學(xué)快速變化和分娩相關(guān)的心臟壓力增大。本病例在病程第7 天血流動(dòng)力學(xué)已穩(wěn)定，AMI 后分娩計(jì)劃由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)以患者為中心進(jìn)行決策，產(chǎn)科、心血管內(nèi)科、介入專(zhuān)家以及麻醉師等充分評(píng)估后在第7 天順利剖宮產(chǎn)。

冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張（coronary artery ectasia，CAE）病理性改變及局部血流動(dòng)力學(xué)異常使其易發(fā)生血栓，導(dǎo)致心肌梗死，可能由于內(nèi)膜細(xì)胞受損導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管痙攣。本例患者住院期間CTA 影像觀察到的左前降支處瘤樣擴(kuò)張，推測(cè)為血管炎引發(fā)血栓事件或合并血管痙攣的表現(xiàn)[11]。出院后隨訪，冠脈CTA 顯示血管光滑平整，未見(jiàn)瘤樣擴(kuò)張?；颊呓?jīng)積極充分抗栓治療后雖然ST段恢復(fù)正常水平，但是心電圖遺留病理性Q 波，與急性期監(jiān)測(cè)到左冠脈瘤樣擴(kuò)張、右冠脈血栓事件導(dǎo)致血管閉塞有關(guān)，支持SLE 診斷，且患者按照SLE 治療隨訪2 年病情穩(wěn)定。

在妊娠合并STEMI 用藥的安全性上，普通肝素雖然不透過(guò)胎盤(pán)，不會(huì)導(dǎo)致嬰兒出血和嬰兒畸形，但抗凝藥容易導(dǎo)致子宮胎盤(pán)交界處出血。低分子肝素與普通肝素相似，是妊娠合并STEMI 首選抗栓藥物，其使用方便且效果可預(yù)測(cè)[12]。若分娩過(guò)程中需逆轉(zhuǎn)肝素化可食用硫酸魚(yú)精蛋白。在對(duì)肝素有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)或肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥情況下，磺達(dá)肝癸鈉可作為替代藥物使用。

研究報(bào)道小劑量阿司匹林（80～150 mg/d）可用于妊娠期心血管疾病的治療。目前低劑量阿司匹林用于治療STEMI 的獲益大于風(fēng)險(xiǎn)。雙重抗血小板治療、抗凝治療可能會(huì)增加母嬰并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[13]。氯吡格雷相關(guān)臨床試驗(yàn)中均排除了妊娠患者，但是也有個(gè)案報(bào)道妊娠期使用了氯吡格雷后，產(chǎn)婦發(fā)生血小板減少癥、胎兒宮內(nèi)死亡、出血事件等不良反應(yīng)，但報(bào)道并未指出上述不良反應(yīng)確系氯吡格雷所致副反應(yīng)。

綜上所述，本病例雖為妊娠高血壓且合并STEMI，入院時(shí)病情危重，但在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)過(guò)控制血壓及積極抗栓治療（低分子肝素聯(lián)合阿司匹林）后，其血流動(dòng)力學(xué)狀況趨于穩(wěn)定，故未進(jìn)行侵入性干預(yù)，避免了因急診PCI 可能出現(xiàn)的出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，且最終獲得滿(mǎn)意臨床效果。本病例缺乏廣泛性，但在心血管疾病作為孕產(chǎn)婦死亡的主要原因背景下，對(duì)于高危孕產(chǎn)婦，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)于孕期和產(chǎn)后預(yù)防母嬰發(fā)病及死亡至關(guān)重要[14-15]，應(yīng)早期參與對(duì)妊娠相關(guān)母嬰風(fēng)險(xiǎn)的全面評(píng)估。有AMI 病史的孕婦分娩時(shí)不應(yīng)單獨(dú)考慮心臟適應(yīng)證，而應(yīng)以產(chǎn)科適應(yīng)證為主指導(dǎo)治療[16]。Lameijer 等對(duì)妊娠和產(chǎn)褥期AMI 病例進(jìn)行的回顧分析顯示，總體剖宮產(chǎn)率為56%，如妊娠期間發(fā)生AMI，則剖宮產(chǎn)率為62%[17]。妊娠高血壓合并AMI 診治需要多學(xué)科緊密協(xié)作[18-20]，解決環(huán)環(huán)相扣的臨床問(wèn)題，以保護(hù)孕產(chǎn)婦和胎兒安全。