高文龍，趙金莉，田傳璽，歐宇陽(yáng)，楊道文*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院中醫(yī)肺病一部，北京 100029）

2019年末新型冠狀病毒（COVID-19）感染爆發(fā)至大流行，時(shí)至今日已有三年余。目前我國(guó)疫情防控工作的重點(diǎn)已經(jīng)從“防感染”轉(zhuǎn)向“保健康、防重癥”[1]。新冠病毒感染恢復(fù)期的患者仍然存在短期和長(zhǎng)期的癥狀，已成為需要重視的公共健康問(wèn)題。多項(xiàng)專家共識(shí)[2，3]指出恢復(fù)期患者存在咳嗽、氣短、嗅覺(jué)異常等癥狀，其中咳嗽是新冠病毒感染后常見(jiàn)的遺留癥狀。

新冠病毒感染后恢復(fù)期咳嗽屬于感染后咳嗽，在病程上，3～8 周屬于亞急性咳嗽，超過(guò)8 周屬于慢性咳嗽[4]。該病癥雖為自限性疾病，但對(duì)患者工作生活、社會(huì)活動(dòng)、身心健康造成嚴(yán)重影響。國(guó)醫(yī)大師晁恩祥教授提出并完善“風(fēng)咳”理論體系，認(rèn)為感染后咳嗽可從風(fēng)論治[5]。楊道文教授師從晁老，認(rèn)為新冠恢復(fù)期咳嗽癥狀，具有“風(fēng)證”特點(diǎn)，亦屬“風(fēng)咳”范疇，可“從風(fēng)論治”。楊教授基于“風(fēng)咳”理論，緊扣病機(jī)，自擬新冠咳嗽方，臨床療效顯著。現(xiàn)將教授經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 恢復(fù)期咳嗽的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)

楊教授在臨證中，結(jié)合患者病癥及舌脈，由外審內(nèi)，辨證思因，審病思機(jī)，認(rèn)為病程后期（恢復(fù)期），病位在肺、脾；病因及病理因素為風(fēng)、痰、濕、毒、瘀；病機(jī)可演變?yōu)轱L(fēng)盛痰阻，濕邪膠著，絡(luò)脈瘀滯，肺氣不利；前中期疫毒邪氣侵襲人身，正氣奮起抗?fàn)?，邪正相?zhēng)劇烈，耗傷正氣，致使后期元?dú)馓澨摚倭啃皻夥隗w內(nèi)，故病性為正虛邪戀。

1.1 風(fēng)邪留戀

關(guān)于“風(fēng)咳”，《禮記》中早有“季夏行春令……國(guó)多風(fēng)咳”的記載，《諸病源候論》論述了十種咳嗽“一曰風(fēng)咳，欲語(yǔ)因咳，言不得竟是也”，晁恩祥教授因此提出“風(fēng)咳”理論[6]。新冠恢復(fù)期患者可表現(xiàn)為刺激性干咳、嗆咳，陣發(fā)性咳嗽，無(wú)痰或痰少色白質(zhì)黏或量少清稀，咽干、咽癢，觸及冷、熱空氣及刺激性異味等則誘發(fā)呼吸系統(tǒng)癥狀[3]，具有“急、動(dòng)、痙、癢”之風(fēng)邪致病特點(diǎn)，屬于“風(fēng)咳”。究其原因，恢復(fù)期患者可受先天稟賦不足及基礎(chǔ)疾病影響，外感疫邪久稽肺經(jīng)難去，致使氣道受損，氣道敏感、脆弱攣急，正氣未復(fù)之時(shí)肺虛藩籬失固，易受外風(fēng)之觸動(dòng)而發(fā)作，故出現(xiàn)“風(fēng)盛攣急、風(fēng)善行而數(shù)變”特點(diǎn)的干咳、嗆咳、陣咳癥狀。

1.2 風(fēng)挾濕毒

根據(jù)已有臨床觀察，各地中醫(yī)專家[7～10]普遍認(rèn)為新冠肺炎屬以“濕”為特點(diǎn)的疫病范疇。晁恩祥教授認(rèn)為COVID-19 病因乃“濕毒”[11]?！端貑?wèn)·風(fēng)論》曰:“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也，至其變化，乃為他病也，無(wú)常方，然致有風(fēng)氣也”。說(shuō)明善行數(shù)變之風(fēng)邪常相兼其他邪氣致病。COVID-19屬濕毒疫邪，傳播之快，變異之多，與風(fēng)性相挾而兼具風(fēng)性[12]。病程進(jìn)展至恢復(fù)期，久稽不去之濕毒余邪，繼與百病之長(zhǎng)之風(fēng)邪相兼，風(fēng)痰與濕毒余邪相合，致使氣機(jī)痹阻，咳嗽遷延不愈。

此外，濕毒疫具有顯著的濕邪致病的特點(diǎn)。濕為陰邪，易襲陰位，易傷陽(yáng)氣?！稖夭l辨·中焦篇》中“濕之入中焦……其中傷也，有傷脾陽(yáng)，有傷脾陰，有傷胃陽(yáng)，有傷胃陰，有兩傷脾胃……傷脾胃之陰者十居一二”。胃為陽(yáng)土，喜燥惡濕，脾為陰土，同類相召，濕侵脾胃，化納失常，則患者消化系統(tǒng)表現(xiàn)為食欲不振、納差。經(jīng)云“因于濕，首如裹”“清陽(yáng)出上竅”，濕阻中焦，清陽(yáng)不升，則頭昏沉重、味覺(jué)、嗅覺(jué)下降等清竅不利癥狀?！捌⑽刚撸瑐}(cāng)廩之官，五味出焉”，脾胃運(yùn)化失司，聚濕生痰，阻滯氣機(jī)運(yùn)行，亦可致咳。

1.3 絡(luò)脈瘀血，氣機(jī)阻滯

肺主氣，司呼吸，朝百脈，主治節(jié)，為多氣多血之臟[13]。人身之氣血貴乎流通，肺臟亦是如此。清唐容川《血證論·咳嗽》曰“蓋人身氣道不可有塞滯，內(nèi)有瘀血?jiǎng)t阻礙氣道不得升降，是以壅而為咳”，葉天士謂“久病入絡(luò)”，咳嗽日久不愈，當(dāng)考慮絡(luò)脈迂阻。臨證中可觀察到恢復(fù)期患者舌象，表現(xiàn)為舌質(zhì)暗、舌下絡(luò)脈迂曲，具有明顯的瘀血特點(diǎn)。病程中瘀血之由來(lái)，因有虛實(shí)。首先感染初期，疫毒犯衛(wèi)，熱可致瘀。中期邪入氣分，熱灼肺絡(luò)生瘀。重期、極期，疫毒之邪化熱入血入絡(luò)，營(yíng)熱互結(jié)，瘀熱相搏，血行不暢為瘀[14]。其次恢復(fù)期可為氣虛生瘀（虛勞生瘀），疫毒侵襲肺、脾及他臟，正氣耗傷。肺主氣功能失常，宗氣不能“貫心脈以行血?dú)狻倍?；脾失運(yùn)化，肺不布津，津液疏布障礙，痰飲生瘀。再者患者染疫期間情志不調(diào)，肝失疏泄，三焦水道不通，痰凝氣滯成瘀，肝郁氣滯亦可生瘀。故瘀血加之氣虛，氣機(jī)不利則咳嗽。

2 治法及組方

2.1 治法探討

《素問(wèn)·咳論》記載：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，此為咳嗽病因之認(rèn)識(shí)。歷代醫(yī)家多遵循《景岳全書(shū)》辨外感和內(nèi)傷為咳嗽的病因分類。而以“風(fēng)咳”為特點(diǎn)的新冠感染恢復(fù)期咳嗽，病因?yàn)楦腥竞笥嘈拔辞?，氣道高反?yīng)性，易受外界刺激后咳嗽，亦屬“風(fēng)咳”。

風(fēng)為六淫之首。晁恩祥教授根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以甘，以甘緩之”，《金匱要略》的“肺喜溫而惡寒”，創(chuàng)立了以辛平藥為主的祛風(fēng)解痙平喘湯[15]。經(jīng)云“聚于胃，關(guān)于肺”，據(jù)此楊道文教授提出“益氣疏風(fēng)降胃法”[16]。針對(duì)恢復(fù)期病機(jī)，審機(jī)論治，治以“疏風(fēng)止咳，降氣化痰，活血通絡(luò)”。具體以祛風(fēng)解痙平喘湯合益氣疏風(fēng)降胃湯加減，組成“新冠咳嗽方”。

2.2 具體用藥及方義

本方由祛風(fēng)解痙平喘湯與益氣疏風(fēng)降胃湯加減化裁而成。基礎(chǔ)方組成如下：炙麻黃6g，炒杏仁9g，炒牛蒡子9g，蟬蛻8g，生前胡9g，炒紫蘇子9g，蜜百部12g，當(dāng)歸9g，生蒼術(shù)12g，陳皮10g，姜厚樸10g，石菖蒲6g，生甘草6g。其中以炙麻黃與杏仁相伍為君藥以宣肺止咳，臣以牛蒡子、蟬蛻疏風(fēng)利咽止咳，前胡清肺熱而降氣化痰止咳，百部潤(rùn)肺下氣止咳，蘇子下氣祛痰止咳，當(dāng)歸養(yǎng)血活血通絡(luò)止咳，可潤(rùn)肺金之燥，緩肝木之急；佐以生蒼術(shù)燥濕健脾，祛表里上下之濕邪，陳皮燥濕健脾、理氣化痰，厚樸燥濕消痰、下氣除滿消積，石菖蒲化濕開(kāi)胃、開(kāi)竅豁痰，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其主“咳逆上氣，開(kāi)心孔，補(bǔ)五臟，通九竅，明耳目，出音聲”；甘草為使藥，和中調(diào)藥。

2.3 臨證加減

若瘀血為重，表現(xiàn)為舌暗、舌下絡(luò)脈迂曲明顯，予僵蠶、蜂房、土鱉蟲(chóng)、地龍等蟲(chóng)類藥及馬鞭草、茜草、矮地茶、穿山龍活血化瘀。若痰濕偏重，表現(xiàn)為舌苔白膩，予蘆根、淡竹葉、車前草、薏苡仁利濕祛濁。若氣陰不足為甚，表現(xiàn)為口干，舌紅，苔燥乏津液，脈細(xì)數(shù)，加麥冬，太子參，玄參，知母益氣養(yǎng)陰。若氣虛明顯，表現(xiàn)為乏力、惡風(fēng)，易汗出，脈遲弱，加黃芪，白術(shù)補(bǔ)肺固表；若陽(yáng)虛明顯，表現(xiàn)為怕冷，四肢不溫，脈沉弱，加桂枝，仙靈脾、細(xì)辛溫補(bǔ)陽(yáng)氣。若咽喉、鼻竅不利，表現(xiàn)為咽干、咽癢、鼻癢、鼻塞明顯，予桔梗、西青果，白芷、辛夷、蒼耳子等利咽通竅。若肝胃之氣上逆，出現(xiàn)惡心，呃逆，納差、食欲不振、腹脹為重的癥狀，常予旋復(fù)花、代赭石、焦神曲、雞內(nèi)金等降氣消食。若心悸，煩躁，失眠，脈數(shù)，予龍骨、牡蠣、全蝎、酸棗仁養(yǎng)血安神定悸。

3 驗(yàn)案舉隅

案1，患者女，37 歲，2022年12月27日就診于我科門(mén)診。主訴：新冠感染后咳嗽10d?，F(xiàn)病史：患者新冠感染后咳嗽10d，陣咳，晝夜皆咳，對(duì)冷、熱空氣敏感，痰少，口服美普清（鹽酸丙卡特羅口服溶液）效果不明顯，咳嗽仍未緩解，伴納差，腹脹，大便瀉為主，無(wú)發(fā)熱、惡寒，反酸、燒心、膚疾等其他不適，未在月經(jīng)期。既往史無(wú)特殊。肺部聽(tīng)診未聞及異常。肺功能檢查及支氣管激發(fā)試驗(yàn)正常，新冠抗原檢測(cè)已轉(zhuǎn)陰性。脈沉，舌質(zhì)暗，苔白。西醫(yī)診斷：感染后咳嗽。中醫(yī)診斷：咳嗽，正虛邪戀證。治法：疏風(fēng)通絡(luò)，降氣止咳，兼以健脾止瀉。予新冠咳嗽方加減。方藥：蜜麻黃10g，炒苦杏仁10g，蜜枇杷葉15g，蜜百部10g，炒僵蠶10g，矮地茶10g，蜂房10g，姜厚樸10g，醋雞內(nèi)金30g，焦神曲30g，桔梗10g，炒牛蒡子15g，炒紫蘇子20g，烏梅30g，防風(fēng)10g，靈芝10g。共7劑，水煎服，日1劑，早晚分服?；颊叻?d后咳嗽明顯減輕，1周后癥狀基本消失，隨訪1個(gè)月無(wú)復(fù)作。

按語(yǔ)：患者處于疫病恢復(fù)期，表現(xiàn)為風(fēng)邪留戀、脾虛濕困、絡(luò)脈瘀阻之證。肺氣虧虛，風(fēng)邪留戀，氣道攣急，肺失宣降，故表現(xiàn)為咳嗽，少痰，對(duì)冷熱空氣敏感；脾虛濕困，化納失常，故表現(xiàn)為納差，腹脹，腹瀉；絡(luò)脈瘀滯，氣機(jī)不暢故舌質(zhì)暗，脈沉。針對(duì)咳嗽癥狀，運(yùn)用麻黃、杏仁、牛蒡子、僵蠶、蜂房，疏風(fēng)通絡(luò)解痙止咳。蜜枇杷葉、蜜百部潤(rùn)肺下氣止咳，蘇子降氣祛痰止咳，桔梗宣肺祛痰，矮地茶清利濕熱、活血化瘀、化痰止咳。針對(duì)納差、腹脹、腹瀉癥狀，運(yùn)用醋雞內(nèi)金、焦神曲健脾助運(yùn)增進(jìn)食欲及飯量。厚樸下氣除滿消積，兼取桔梗在《神農(nóng)本草經(jīng)》中主“腹?jié)M”之功效，共治腹脹。取防風(fēng)之升清燥濕之性，治療脾虛濕盛之泄瀉。疏散風(fēng)邪同時(shí)，兼以扶正，靈芝、烏梅共用，取過(guò)敏煎之意。其中靈芝補(bǔ)益五臟之氣，扶正固本。烏梅酸澀收斂、化陰生津，具有斂肺止咳，生津潤(rùn)燥，澀腸止瀉，疏風(fēng)之藥與烏梅相配，散斂相合，使得驅(qū)邪而不傷正，收斂而不留邪。

案2，患者女，45 歲，2022年12月27日就診于我科門(mén)診。主訴：新冠感染后咳嗽15d?，F(xiàn)病史：新冠感染后咳嗽15d，少痰色白，鼻涕、噴嚏晨起為重，伴見(jiàn)胃脘部似有氣流上逆，后背汗多，乏力，無(wú)發(fā)熱、畏寒，反酸、燒心、膚疾等其他不適，未在月經(jīng)期。既往史無(wú)特殊。查體：右肺底呼吸音低。外院血常規(guī)、肝腎功、C反應(yīng)蛋白、胸部CT檢查未見(jiàn)明顯異常。新冠抗原檢測(cè)已轉(zhuǎn)陰性5d。舌淡紅苔白脈滑。西醫(yī)診斷：感染后咳嗽。中醫(yī)診斷：咳嗽，氣虛風(fēng)動(dòng)，胃氣上逆證。治以：益氣固表，降逆止咳，兼以疏風(fēng)通絡(luò)，予新冠咳嗽方加減。具體方藥組成：黃芪60g，生白術(shù)10g，蜂房10g，炙麻黃10g，杏仁10g，枇杷葉15g，蜜百部10g，桂枝20g，旋復(fù)花15g，生赭石10g，僵蠶10g，蟬蛻10g，矮地茶10g，炙淫羊藿20g，地龍10g，生姜3片。共7劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。患者服藥1 周后咳嗽明顯減輕，2 周后癥狀基本消失，1個(gè)月后隨訪已康復(fù)。

按語(yǔ)：患者處于疫病恢復(fù)期。主要表現(xiàn)為氣虛風(fēng)動(dòng)，胃氣上逆證。寒邪與風(fēng)邪相合伏肺，肺失宣降，故咳嗽；肺不布津，肺竅不利，故咳出少量白痰，流涕；晨起陽(yáng)氣欲振，正邪相爭(zhēng)，故打噴嚏；肺胃之氣皆以降為順，肺脾氣虛則風(fēng)動(dòng)，肝、肺氣上升太過(guò)，胃失和降，故胃脘部似有氣流上逆；肺脾氣虛，氣不固表，故乏力，后背多汗。痰濕患于內(nèi)，則苔白，脈滑。針對(duì)咳嗽癥狀，運(yùn)用麻黃、杏仁、桂枝、淫羊藿助陽(yáng)行氣，宣肺止咳。僵蠶、蟬蛻疏風(fēng)解痙止咳。枇杷葉、百部潤(rùn)肺下氣止咳。地龍、矮地茶利濕活血止咳。針對(duì)后背汗多，乏力癥狀，運(yùn)用黃芪，白術(shù)，補(bǔ)益肺脾之氣，蜂房質(zhì)輕小毒，形似肺體，替代防風(fēng)，黃芪、白術(shù)、蜂房三藥合用，取玉屏風(fēng)之意，益氣固表止汗。針對(duì)似有氣流上逆癥狀，旋復(fù)花、代赭石、生姜共用，取旋覆代赭湯之意，旋復(fù)花下氣降逆，代赭石鎮(zhèn)攝肝胃之逆，生姜和胃降逆，兼取桂枝平?jīng)_降逆之功。

楊道文教授結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn)及支援方艙臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為正虛邪戀是新冠感染后恢復(fù)期的重要基礎(chǔ)，主要病因及病理因素為“風(fēng)痰、濕毒、瘀血”，病機(jī)可轉(zhuǎn)歸為“風(fēng)盛痰阻，濕邪膠著，絡(luò)脈瘀滯，肺氣不利”。故可從“風(fēng)咳”角度，治以疏風(fēng)止咳、降氣化痰、活血通絡(luò)。并總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)方，在緩解恢復(fù)期患者咳嗽等諸癥方面作用顯著，其對(duì)疫病瘥后的認(rèn)知及診治經(jīng)驗(yàn)可為臨床治療新冠感染后咳嗽參考。