甘超男，楊道文

（1.北京市朝陽區(qū)三間房社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100024；2.中日友好醫(yī)院中醫(yī)肺部一部，北京 100029）

楊道文教授是中日友好醫(yī)院中醫(yī)肺病科主任醫(yī)師，不僅擅長(zhǎng)成人呼吸系統(tǒng)疾病的診療，在兒科疾病的治療上也有自己獨(dú)到的見解。兒童肺系疾病是兒科常見病、多發(fā)病，其中兒童慢性咳嗽和兒童鼻炎尤為常見。楊道文教授在治療兒童肺系疾病重視調(diào)治肺脾，現(xiàn)將楊道文教授診療兒童慢性咳嗽及兒童鼻炎經(jīng)驗(yàn)加以整理總結(jié)。

1 兒童慢性咳嗽的診療

咳嗽是兒科臨床常見的疾病之一，根據(jù)咳嗽的病程，兒童咳嗽分為急性咳嗽（＜2 周）、遷延性咳嗽（2～4 周）和慢性咳嗽（＞4 周）[1]。慢性咳嗽是指咳嗽癥狀持續(xù)4 周以上，甚至多年，病程一般較長(zhǎng)。臨床上引起慢性咳嗽的病因錯(cuò)綜復(fù)雜，研究顯示，我國(guó)兒童慢性咳嗽病因前3 位主要是咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、呼吸道感染和感染后咳嗽，另外多病因者占8.55%，其他病因者占11.00%[2]。近年來本病發(fā)病率呈增高趨勢(shì)，且病程長(zhǎng)，易遷延反復(fù)，甚者影響患兒的學(xué)習(xí)生活，成為兒科常見疑難病癥之一。

在咳嗽病因病機(jī)及治療上，不同醫(yī)家見解不盡相同。秦艷虹[3]認(rèn)為兒童慢性咳嗽主要病機(jī)為痰邪內(nèi)伏，肺氣上逆，臨證時(shí)常以麻杏三子湯隨癥加減，注重溫陽化氣、肺脾同調(diào)。王繼安[4]認(rèn)為小兒肺系疾病宣肅有別，以利肺氣升降，同時(shí)治療時(shí)要清溫勿過、補(bǔ)瀉適時(shí)。石效平[5]認(rèn)為兒童慢性咳嗽從脾胃論治效果較佳，或培土生金、或滋養(yǎng)肺胃、或健脾消食。楊道文教授認(rèn)為治療兒童慢性咳嗽亦不能見咳止咳，《素問·咳論》云“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，咳嗽雖為肺之本，但與五臟六腑關(guān)系密切，單純從肺論治，不僅療效差，而且容易反復(fù)。結(jié)合小兒生理特點(diǎn)，明代兒科醫(yī)家萬全的“脾常不足”觀點(diǎn)，認(rèn)為脾常不足可致母病及子，導(dǎo)致兒童肺系疾病的發(fā)生，兒童慢性反復(fù)咳嗽亦與脾胃關(guān)系密切。

楊教授臨證治療時(shí)尤其重視病因病機(jī)，強(qiáng)調(diào)辨證論治，結(jié)合患兒咳嗽的時(shí)間、性質(zhì)以及伴隨癥狀、患兒自身體質(zhì)等多方面因素，整體審查，審證求因，辨證施治，證異則治異。脾胃虛弱衛(wèi)外不固而風(fēng)邪犯肺者，采用培土生金法健脾益氣、疏風(fēng)宣肺止咳；感染后慢性咳嗽常因頻繁使用抗生素及清熱解毒類藥物導(dǎo)致肺胃陰虛，而肺胃喜潤(rùn)惡燥，臨床予以滋陰潤(rùn)肺、益胃生津之法；飲食積滯致脾失健運(yùn)，脾胃氣機(jī)升降失常，胃氣上逆，肺失宣降而咳嗽者，宜調(diào)理脾胃氣機(jī)，和胃降逆，降氣止咳。體現(xiàn)中醫(yī)同病異治、治病求本的特色。同時(shí)楊教授強(qiáng)調(diào)，在患兒疾病過程中及愈后，均應(yīng)注重脾胃的調(diào)理，脾胃為后天之本，水谷精微及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收均有賴脾胃之氣的正常運(yùn)行，脾胃運(yùn)化功能正常，肺得滋養(yǎng)，正氣充沛則不易患病。

2 兒童慢性咳嗽驗(yàn)案舉隅

患兒男，5歲4個(gè)月，2021年5月27日初診。患兒外感后咳嗽1月余，初期家長(zhǎng)予口服小兒肺熱咳喘顆粒，癥狀時(shí)輕時(shí)重，無明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)仍咳嗽，痰少，喑啞，輕微鼻塞，納差，大便初干，面青，活動(dòng)后無明顯氣喘，夜間無盜汗。雙肺聽診可聞及少量濕啰音、無哮鳴音。舌質(zhì)淡紅，指紋青。西醫(yī)診斷：慢性咳嗽。中醫(yī)診斷：咳嗽??；脾虛氣弱、風(fēng)邪犯肺證。治法：健脾益氣、疏風(fēng)止咳。方藥：太子參10g，黨參10g，炒白術(shù)3g，炙麻黃3g，杏仁4g，炙枇杷葉5g，炙百部5g，蒼耳子3g，辛夷花3g，白芷5g，厚樸3g，雞內(nèi)金10g，焦神曲10g，焦山楂10g，炒麥芽10g，僵蠶5g，蟬蛻5g。7 劑，水煎服，分次溫服。6月3日二診：患兒咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，有少量黃痰，鼻腔欠通暢，仍納差，大便干，無腹痛。舌質(zhì)淡紅，指紋青。前方太子參改炙黃芪15g，加炒牽牛子2g、蘇子5g。7 劑，服法同前。6月10日三診：患兒咳嗽基本消失，納有好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡紅，指紋淡紅，前方繼續(xù)服7 劑，鞏固療效。后隨訪1個(gè)月，患兒未再咳嗽，納可，二便調(diào)。

小兒為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，脾為后天之本，氣血生化之源，然小兒脾常不足，無論內(nèi)傷飲食、外感六淫或用藥失當(dāng)、病后失調(diào)，皆易損傷脾胃。該患兒素體脾虛，脾胃不足，致正氣虧虛，衛(wèi)外不固，外感后風(fēng)邪外襲，肺失宣肅而咳，咳嗽之本在于脾虛氣弱，標(biāo)在于風(fēng)邪外襲，治宜標(biāo)本兼顧，健脾益氣、疏風(fēng)止咳。方中太子參、黨參、炒白術(shù)健脾益氣為君藥，補(bǔ)而不滋膩；炙麻黃、杏仁、炙枇杷葉、炙百部宣肺化痰止咳為臣藥，補(bǔ)益正氣之時(shí)加以驅(qū)散邪氣；蒼耳子、辛夷花、白芷開宣鼻竅，厚樸降氣化痰，均為佐藥，升降相宜，調(diào)理肺氣宣降；又佐以焦神曲、焦山楂、炒麥芽健脾消食；僵蠶、蟬蛻熄風(fēng)止痙，緩解氣道痙攣而止咳。二診后患兒癥狀好轉(zhuǎn)，“急則治標(biāo)、緩則治本”，太子參改黃芪補(bǔ)益正氣，治本虛，蘇子、牽牛子化痰通便以治標(biāo)，標(biāo)本兼治。

3 兒童鼻炎的診療

兒童鼻炎是耳鼻喉科常見病之一。常見的癥狀包括鼻部奇癢、連續(xù)打噴嚏等典型癥狀，每天發(fā)作數(shù)次，可伴隨鼻塞、嗅覺障礙、大量清水樣鼻涕等癥狀，早晨和夜間最為明顯。

在中醫(yī)學(xué)中，兒童鼻炎屬“鼻鼽”范疇，主要因脾、肺、腎等臟腑虛損致表氣不固。楊道文教授認(rèn)為兒童鼻炎發(fā)病在鼻，根源在肺，鼻為肺之竅，表現(xiàn)肺之候，臨床應(yīng)從肺論治。兒童易飲食不潔、飲食不節(jié)等損傷脾胃，致脾氣虧虛，運(yùn)化無力，日久累及肺部，土不生金，肺脾兩虛[6,7]。

兒童鼻炎的治療相對(duì)困難，無論是口服藥物還是其他治療方法，患兒都很難配合。楊教授臨床根據(jù)兒童特點(diǎn)，辨證施治，予中藥湯劑口服，并囑患兒家長(zhǎng)注意炎熱夏季不要貪涼飲冷，盡量少吃刺激性食物，游泳時(shí)防止感染等，并且不要長(zhǎng)時(shí)間待在過冷的空調(diào)房，防止冷熱交替劇烈引起感冒。

4 兒童鼻炎驗(yàn)案舉隅

患兒男，2歲3個(gè)月，主因噴嚏、流涕1周于2022年7月28日來診。家長(zhǎng)述患兒噴嚏、流涕1 周，無明顯誘因，鼻涕呈清水樣，時(shí)有鼻出血，納差，流涎，大便干，左側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大，仰頭可見。易哭鬧，體型偏瘦，毛發(fā)稀疏發(fā)黃，指紋青，舌質(zhì)淡紅，苔白。西醫(yī)診斷：鼻炎。中醫(yī)診斷：鼻鼽；脾虛痰濕證。治法：健脾化濕，宣肺通竅。方藥：黨參10g，芡實(shí)5g，太子參5g，桑葉4g，杏仁2g，蒼耳子2g，辛夷花5g，白芷2g，連翹5g，生牡蠣10g，生龍骨10g，焦神曲5g，雞內(nèi)金5g，炒麥芽3g，焦山楂3g，焦檳榔2g。4 劑，水煎服，2日一劑。8月4日二診：患兒復(fù)診，家長(zhǎng)訴患兒噴嚏、流涕基本消失，仍流涎，鼻塞，大便干，左側(cè)頜下淋巴結(jié)仍腫大，仰頭可見。予前方減芡實(shí)緩解收澀之力，生龍骨、生牡蠣加至20g，加醋鱉甲3g、穿山甲2g、蟬蛻3g，以增強(qiáng)消腫散結(jié)之功。4劑，煎服法同前。8月11日三診：家長(zhǎng)訴患兒無流涎，鼻塞好轉(zhuǎn)，左側(cè)頜下淋巴結(jié)仍腫大，大便較前好轉(zhuǎn)。予前方加橘核3g，清熱散結(jié)。4劑，煎服法同前。8月18日四診：患兒鼻塞、流涎消失，左側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大不明顯，納可，二便可，無其他不適。前方繼續(xù)服4 劑，煎服法同前。藥后隨訪，家長(zhǎng)訴患兒無鼻塞流涎，納食較前好轉(zhuǎn)，無明顯頜下淋巴結(jié)腫大。

患兒年幼，既往無明顯過敏史，亦未完善相關(guān)檢查，根據(jù)2023年《兒童變應(yīng)性鼻炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[8]，認(rèn)為患兒尚不足以診斷變應(yīng)性鼻炎，然患兒以噴嚏、流涕來診，屬中醫(yī)“鼻鼽”范疇，患兒納差、流涎，為脾虛之證，脾虛不能運(yùn)化，故而納差，脾虛不能固攝，則流涎，脾虛推動(dòng)無力，大便則干，結(jié)合患兒體型偏瘦，毛發(fā)稀疏發(fā)黃，指紋青，舌質(zhì)淡紅，苔白，中醫(yī)辨證為脾虛痰濕證。結(jié)合小兒的生理病理特點(diǎn)“臟腑柔弱，易虛易實(shí)，易寒易熱”，用藥須柔和平順。楊教授強(qiáng)調(diào)患兒體型偏瘦，納差，脾虛癥狀突出，首要健脾，方中黨參、芡實(shí)、太子參為君藥，益氣健脾，扶正補(bǔ)虛；桑葉、杏仁清宣肺氣，蒼耳子、辛夷花宣通鼻竅，均為臣藥，調(diào)理肺氣機(jī)升降；連翹、生牡蠣、生龍骨清熱軟堅(jiān)散結(jié)，焦神曲、雞內(nèi)金、炒麥芽、焦山楂、焦檳榔健脾消食、理氣和胃，均為佐藥，協(xié)助調(diào)理脾胃，輔助治療患兒淋巴結(jié)腫大癥狀。二診、三診后根據(jù)患兒癥狀及淋巴結(jié)腫大情況調(diào)整消腫散結(jié)藥物的用量。脾胃為后天之本，本例用藥輕柔，宣肺通竅，健脾化濕，辨證施治，收效較佳。藥后隨訪，患兒恢復(fù)良好，同時(shí)囑家長(zhǎng)注意患兒脾胃調(diào)護(hù)，忌飲食寒涼，不適隨診。

兒童是臨床就診患者中的特殊群體，兒童臟腑嬌嫩，形氣未充，邪氣易襲，發(fā)病容易、傳變迅速。同時(shí)，兒童臟氣清靈、易康復(fù)，臨床需結(jié)合患兒精神情志、整體狀態(tài)等情況遣方用藥。楊教授在接診兒童患者時(shí)，詳詢病史，四診合參，針對(duì)每一個(gè)患兒都會(huì)詢問其脾胃飲食情況以及大便情況，在調(diào)理肺氣的同時(shí)，注重顧護(hù)脾胃，善用太子參、黨參、炒白術(shù)等平補(bǔ)之品，健脾益氣，補(bǔ)而不滋膩，炙麻黃、杏仁、炙枇杷葉、炙百部宣肺化痰止咳，蒼耳子、辛夷花、白芷開宣鼻竅，焦神曲、焦山楂、炒麥芽等健脾消食。在藥物治療的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)要避免兒童貪涼飲冷，損傷脾胃，平時(shí)注意防寒保暖，加強(qiáng)鍛煉，以顧護(hù)脾胃陽氣。