王育梅，吳曉敏

（中日友好醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，北京 100029）

氣管食管瘺(tracheoesophageal fistula，TEF)指各種因素導致氣管與食管之間異常相通的一種疾病，分為先天性和后天獲得性2 種，其中先天性氣管食管瘺多和食道閉鎖相伴隨，發(fā)生率約為1/3 500[1]，后天性食管氣管瘺多見于氣道惡性腫瘤、肺癌、外傷、食管異物、氣管插管等患者。TEF 主要臨床表現(xiàn)為進食或吞咽后陣發(fā)性嗆咳、反復肺部感染，陣發(fā)性咳嗽、咯血等，如不積極治療，其中位生存期僅l～6周[2]。食管瘺治療原則是確定瘺口位置、恢復食管連續(xù)性，同時，預(yù)防和控制感染，進行膿腔引流，并保證充分的營養(yǎng)供應(yīng)[3]。目前外科手術(shù)是治療TEF 最主要的方式，但術(shù)后常發(fā)生胸腔感染、出血、支架滑脫等一系列并發(fā)癥，其中以食管氣管瘺復發(fā)(recurrent tracheoesophageal fistula，rTEF)的處理尤為困難，近年來內(nèi)鏡治療rTEF 有一定的創(chuàng)新和突破，主要包含內(nèi)鏡下瘺管去上皮化及粘合劑封堵、鼻-空腸營養(yǎng)管置入、瘺管鉗夾、自膨式食管覆膜支架、真空輔助閉合系統(tǒng)、內(nèi)鏡下縫合等，具有創(chuàng)傷小，手術(shù)過程快，費用低，麻醉要求較低等優(yōu)勢[4]，上述方法可單獨使用也可組合使用，安全性及有效性明顯增高。

2023年4月24日我院收治1 例先天性食管閉鎖術(shù)后合并氣管食管瘺患者。在多次全麻支氣管鏡下行富血小板血漿氣管食管瘺封堵治療失敗后，由內(nèi)鏡中心聯(lián)合呼吸介入中心在內(nèi)鏡下應(yīng)用氬氣行“瘺管去上皮化+鉗夾術(shù)”治療，效果明顯?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1 病例介紹

患者男性，27 歲，主因“間斷咳嗽、咳痰、發(fā)熱10 余年，陣發(fā)性嗆咳4年余”，于2023年4月24日收入院。患者2012年無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳黏白痰，行胸部CT診斷為支氣管擴張。2018年因癥狀再次加重，就診我院。經(jīng)胸部CT、肺功能、支氣管鏡檢查后診斷為：氣管膜部憩室、氣管食管瘺、氣管支氣管炎癥性改變。完善胃鏡及上消化道雙重造影后均未見明顯瘺口，予抗感染治療后，癥狀好轉(zhuǎn)出院。2018年—2022年間患者進食后嗆咳明顯，吞咽時哽咽感，伴咳嗽，咳少量白痰。2022年7月患者咳嗽咳痰加重，伴發(fā)熱，體溫最高40℃，伴活動后氣短，就診于我院，胸部CT 提示左肺上葉、雙肺下葉多發(fā)支氣管擴張伴感染，右肺中葉肺不張，食管中上段明顯擴張，氣管后方憩室可能。先后7 次行全麻氣管鏡下富血小板血漿氣管食管瘺封堵或氬離子束凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）治療。復查氣管鏡仍有小瘺口存在，于2023年4月25日在靜息復合麻醉下行支氣管鏡聯(lián)合胃鏡下瘺口封堵治療，過程順利。術(shù)后2d 順利出院。出院診斷食管氣管瘺、氣管憩室、支氣管擴張癥合并感染、先天性食管閉鎖、后天性食管憩室、食管術(shù)后。3周后胃鏡、支氣管鏡雙鏡復查：支氣管鏡下從憩室注射美蘭生理鹽水，觀察食管腔未見美蘭著色；距門齒26cm可見上次治療瘢痕，光滑，未見潰瘍及新生物。

2 手術(shù)過程

2.1 患者準備

入院后完善血常規(guī)、術(shù)前、肝腎功能、凝血項目、心梗四項等項目檢查，囑患者禁食水4～6h，至少留置靜脈通路1條，予心電監(jiān)護、吸氧，協(xié)助患者取平臥位。

2.2 用物準備

電子胃鏡（奧林巴斯GIF-Q260J），和諧夾(南京微創(chuàng)ROCC-D-26-195)若干，0.9%氯化鈉100ml，亞甲藍注射液，注射器，纖維支氣管鏡，急救藥品，愛爾博VIO300D 電切機等。

2.3 手術(shù)過程

2023年4月25日在靜息復合麻醉下行支氣管鏡聯(lián)合胃鏡下瘺口封堵治療，經(jīng)口插入氣管插管接麻醉呼吸機輔助通氣，經(jīng)氣管插管轉(zhuǎn)換口進纖維支氣管鏡，以2%利多卡因于聲門及隆突滴藥，鏡下所見：會厭部正常，聲門開啟如常，氣管下段近隆突，膜部可見憩室樣改變，憩室內(nèi)可見較多黃白色黏稠分泌物，吸凈后可見憩室內(nèi)小瘺口，局部噴灑稀釋的亞甲藍鹽水，胃鏡下距門齒25cm 食管壁可見亞甲藍鹽水從瘺口流出。經(jīng)纖維支氣管鏡從瘺口送入黃斑馬導絲，可從瘺口穿出約3mm。電切機選擇APC 模式，設(shè)置流量1L/min，最大功率30W，經(jīng)胃鏡活檢孔道送入氬氣噴管，予瘺口內(nèi)及周邊進行氬氣刀燒灼，進行局部“去上皮化”，注意燒灼深度及范圍，促進局部肉芽組織形成，創(chuàng)面予3 枚鈦夾夾閉，再次經(jīng)氣管插管注入亞甲藍，胃鏡觀察食管內(nèi)無藍色液體漏出，確認瘺管封閉，觀察無活動性出血后退鏡。

3 護理

3.1 術(shù)前評估

術(shù)前需判斷吻合口瘺的發(fā)生部位，瘺口直徑及位置，是否合并食管狹窄，肺部感染情況及其他合并疾病或畸形存在的可能。其他評估包括抗凝藥物使用情況、感染情況、心理狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)、管路情況等。

3.2 術(shù)中配合

患者先后多次應(yīng)用富血小板血漿行氣管食管瘺封堵治療，效果欠佳，此次應(yīng)用氬氣行“瘺管去上皮化+鉗夾術(shù)”治療。內(nèi)鏡醫(yī)師充分暴露瘺口周圍視野時，配合者經(jīng)活檢孔道快速送入金屬夾，從瘺口一側(cè)開始夾閉，不斷調(diào)整角度，使夾子與創(chuàng)面呈一定角度，增大接觸面積，對好目標位置后不要著急釋放，應(yīng)由術(shù)者適當給負壓，配合者往前輕送和諧夾，確保夾子夾實，深度達到黏膜下肌層為宜，隨著操作者下達指令，配合者隨即釋放，根據(jù)創(chuàng)面逐個夾閉瘺口邊緣皺襞，相鄰金屬夾盡量靠近，做到無縫隙夾閉瘺口[5]。內(nèi)鏡操作精細復雜，包括正向及反向操作，護士應(yīng)熟悉內(nèi)鏡基本原理，掌握各種附件的使用技巧，操作中不可操之過急，應(yīng)做到精準配合。

3.3 個體化護理

3.3.1 呼吸道管理

氣管食管瘺患者由于氣道與食管相通，食物和唾液、胃內(nèi)容物會誤吸入氣管，引發(fā)肺部感染。保持床頭提高30°～40°，可有效防止胃液及食物反流。指導患者正確霧化及排痰，協(xié)助有效咳嗽及翻身拍背，痰液黏稠不易咳出時考慮應(yīng)用支氣管鏡吸痰。支氣管鏡吸痰時應(yīng)提前半小時遵醫(yī)囑使用利多卡因霧化吸入，降低進鏡時患者惡心、嘔吐、劇烈咳嗽等不適，操作過程中動作輕柔，嚴密觀察生命體征、血氧飽和度和病情變化。平時加強體溫監(jiān)測，觀察有無咳嗽咳痰等癥狀，預(yù)防肺部感染。

3.3.2 營養(yǎng)支持治療

早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)，既提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性、預(yù)防誤吸，又能改善患者營養(yǎng)狀況、降低并發(fā)癥和病死率。該患者前白蛋白119.2mg，體重指數(shù)14kg/m2，NRS2002 營養(yǎng)篩查評分為4 分，重度營養(yǎng)不良。邀請營養(yǎng)科會診，制訂個體化營養(yǎng)支持方案，早期經(jīng)胃鏡輔助下行鼻空腸管置入術(shù)，應(yīng)用營養(yǎng)泵泵入營養(yǎng)液，起始20～30ml/h，無不適癥狀后逐漸增量,目標熱卡：25～30kcal/（kg·d）。營養(yǎng)液溫度維持在38℃～40℃，鼻飼過程中適當抬高床頭，嚴密觀察不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹等，及時對癥處理。鼻飼前需檢測胃殘余量，當殘余量＞200ml 時應(yīng)暫停鼻飼，順時針按摩腹部，效果不佳時可遵醫(yī)囑予胃腸動力藥或小茴香熱敷[6]。及時記錄患者每日腸內(nèi)營養(yǎng)液種類、目標總量、實際入量、泵入速度、不適癥狀等，有效控制營養(yǎng)液輸注的劑量、速度、時間，減少患者腹瀉、血糖波動，改善患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，提高治療效果。封堵術(shù)治療后，鈦夾一般1～2周后自然脫落隨大便排出，在此期間為減少食物對鈦夾的拖拽，指導患者持續(xù)空腸營養(yǎng)管鼻飼。出院后2 周遵醫(yī)囑混合喂養(yǎng)，可經(jīng)口進食米湯、菜湯少許；出院后3 周進食米粥、雞蛋羹、面片等半流食，忌辛辣刺激及粗纖維食物；出院后1個月停止腸內(nèi)營養(yǎng)，恢復普食。

3.3.3 空腸營養(yǎng)管護理

為改善患者營養(yǎng)狀況，封堵術(shù)前后均需留置鼻空腸管，長期帶管既影響患者生活質(zhì)量，又有堵管、脫管、移位等風險[7]。管路維護成為護理重點，具體如下：①做好管路滑脫的風險管理。告知患者留置管路的重要性；妥善固定，防止打折，活動時避免牽拉；做好管路標識，標記置入深度；嚴格交接班；如發(fā)現(xiàn)潮濕松動，應(yīng)定時更換固定貼；若發(fā)生管路移位、脫出等情況，通知醫(yī)師及時處理。②保持管路通暢。鼻飼前后要用溫開水30～50ml 沖管，防止營養(yǎng)液或藥物黏附于管壁造成堵塞。建議用營養(yǎng)科推薦的營養(yǎng)液，防止自制營養(yǎng)液因顆粒大導致堵管。加強口服藥研磨，預(yù)防堵管。一旦堵管，可用碳酸氫鈉溶液30～50ml 反復低壓沖洗或負壓抽吸，嚴禁高壓沖洗以免管路爆裂，必要時重新留置鼻腸管。置管期間加強口腔護理，預(yù)防感染。

3.3.4 心理護理

患者因知識缺乏、反復就醫(yī)存在焦慮，需加強心理疏導。術(shù)前對患者講解相關(guān)疾病知識和手術(shù)過程，介紹內(nèi)鏡治療此類疾病的成功案例。術(shù)后制訂個體化護理方案，指導患者加強自我管理，教會患者及家屬鼻飼的方法，反復強調(diào)預(yù)防管路滑脫，并指導其記錄每日營養(yǎng)情況表，做好家庭營養(yǎng)護理，必要時給予遠程指導。告知患者復診時間及出院注意事項，定期隨訪，囑患者如出現(xiàn)脫管或再次出現(xiàn)嗆咳、胸悶、發(fā)熱、咳嗽加劇等情況，一定及時就診。

3.3.5 內(nèi)鏡治療潛在并發(fā)癥護理

內(nèi)鏡治療潛在并發(fā)癥主要包括出血及穿孔，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的生命體征、嘔吐物及大便的顏色、性質(zhì)和量，如有活動性出血立即報告醫(yī)生，并給予相應(yīng)處置，尤其警惕遲發(fā)性出血的發(fā)生[8]。還應(yīng)觀察患者有無吞咽困難、頸部腫痛、頸部皮下氣腫、發(fā)熱等食管穿孔表現(xiàn)，有異常及時處理。該患者未發(fā)生出血及穿孔等并發(fā)癥，術(shù)后2d順利出院。

食管氣管瘺患者一般病情危重、全身狀況較差、多合并肺部感染，早期營養(yǎng)支持治療是術(shù)后感染控制、瘺口愈合的前期保證。內(nèi)鏡下治療復發(fā)性氣管食管瘺具有創(chuàng)傷小、恢復快、手術(shù)和住院時間短、費用低、可反復操作等優(yōu)勢。該患者術(shù)后恢復快，未發(fā)生并發(fā)癥,術(shù)后3周復查時鈦夾脫落，瘺口完全閉合，局部可見治療瘢痕，黏膜光滑，術(shù)后6 周復查時拔除空腸營養(yǎng)管，營養(yǎng)狀態(tài)恢復良好，瘺口完全封閉無異常。本例通過多學科合作，早期的營養(yǎng)支持、積極的抗感染治療、精心的圍術(shù)期護理減輕了患者痛苦，提高了舒適度及滿意度，促進了患者的早日康復。