徐永慧，王 敏，周 夢(mèng)，徐晶晶，劉 梅，牛利巧

（中日友好醫(yī)院心臟科，北京 100029）

多種先、后天疾病或誘因長(zhǎng)期交互作用可引發(fā)慢性充血性心力衰竭(chronic heart failure，CHF），中國(guó)成人患病率接近1%，現(xiàn)癥患者超過(guò)1 000 萬(wàn)。CHF 是各種心臟病難于避免的共同轉(zhuǎn)歸，CHF 患者住院30d 死亡率高達(dá)5.4%，5年生存率低于癌癥，絕大多數(shù)患者經(jīng)歷病情加重—住院—病情好轉(zhuǎn)—出院—病情再加重—再住院和再出院，直到終末期的惡性循環(huán)[1]。盡管近年來(lái)新藥物、新技術(shù)層出不窮,但心衰的治療仍然是一大難題。心肌收縮力調(diào)節(jié)器(cardiac contractility modulation，CCM)可以通過(guò)延長(zhǎng)動(dòng)作電位平臺(tái)期增加鈣離子內(nèi)流,激活肌鈣蛋白增強(qiáng)心肌收縮力，改善心衰患者心室重構(gòu)和心肌收縮功能的作用，已成為心衰治療的新利器。2023年3月24日，我院心臟科完成了首例心肌收縮力調(diào)節(jié)器的植入,開(kāi)啟了中日友好醫(yī)院治療心力衰竭的新篇章。在CCM 植入術(shù)圍手術(shù)期實(shí)施了有效的護(hù)理措施，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者男性，78 歲，主訴：胸悶、喘憋伴下肢水腫2月余。入院診斷：慢性心力衰竭、心功能Ⅲ級(jí)、肺部感染、高血壓3級(jí)（極高危）?；颊呷朐簳r(shí)平地可行走20m 左右，雙下肢中度可凹性水腫，夜間無(wú)法平臥休息。超聲心動(dòng)圖：左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）27%,左室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低，左室舒張功能減低，右室壁運(yùn)動(dòng)減低。胸部CT 示：間質(zhì)性肺水腫，左心增大，雙側(cè)胸腔積液。心臟核磁共振成像（cardiac magnetic resonance，CMR）：全心增大，左心房、左心室增大為主，左心室射血分?jǐn)?shù)27%，二尖瓣、三尖瓣見(jiàn)少許反流。既往病史：高血壓、糖尿病、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。

1.2 治療經(jīng)過(guò)

患者入院后遵醫(yī)囑給予雙側(cè)胸腔積液穿刺置管引流，托拉塞米、沙庫(kù)巴曲纈沙坦、恩格列凈、美托洛爾抗心衰及左西孟旦改善心臟收縮功能等治療。但患者心衰癥狀改善不明顯。后經(jīng)醫(yī)生討論：患者為終末期心衰狀態(tài)，CMR提示左室室間隔纖維化程度輕，心尖無(wú)明顯纖維化灶，無(wú)心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）指征，符合心肌收縮力調(diào)節(jié)器（(CCM)）植入的適應(yīng)證。CCM 主要用于QRS 時(shí)限＜130ms，LVEF 值在25%～45%，NYHA分級(jí)≥Ⅲ級(jí)的心力衰竭患者[2]。

醫(yī)生與家屬充分溝通后簽署手術(shù)知情同意書(shū)?；颊呷雽?dǎo)管室，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，行右側(cè)腋靜脈穿刺，沿穿刺點(diǎn)下方完成囊袋制作，沿右側(cè)腋靜脈分別將心室電極1（RV1）與心室電極2（RV2）放置于高位及低位右室間隔，測(cè)試：RV1閾值1.2V，阻抗1360Ω，R波高度12.0mV；RV2 閾值1.0V，阻抗1400Ω，R 波高度11.0mV。連接電極與脈沖發(fā)生器，局部固定，逐層縫合切口。術(shù)程順利，術(shù)中患者無(wú)不適主訴，術(shù)后安全返回病房。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理：目前國(guó)內(nèi)CCM 處于起步階段，患者和家屬知識(shí)嚴(yán)重缺乏，護(hù)士向患者介紹國(guó)內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀，分享成功案例。告知手術(shù)方法與起搏器大致相同，過(guò)程約1h。通過(guò)有效的溝通交流與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，能使其在治療過(guò)程中積極配合[3]。完善術(shù)前檢查：遵醫(yī)囑抽取血標(biāo)本，包括肝腎功能、血常規(guī)、心梗四項(xiàng)等。完善輔助檢查，包括心電圖、心臟彩超、胸部CT、心臟核磁等。術(shù)前簽署知情同意書(shū)。術(shù)前準(zhǔn)備：CCM的術(shù)前準(zhǔn)備與傳統(tǒng)起搏器術(shù)前準(zhǔn)備無(wú)明顯差異。

2.2 術(shù)中護(hù)理

術(shù)中病情觀察尤為重要，一定要提前備好搶救儀器及搶救物品。密切觀察患者的病情變化，如患者有無(wú)出現(xiàn)胸悶、氣促、出汗、皮膚濕冷、煩躁不安等心衰癥狀。同時(shí)保持靜脈通路的通暢，嚴(yán)格無(wú)菌操作。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 病情觀察，預(yù)防并發(fā)癥

術(shù)后給予持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，特別注意心電圖變化，正常可見(jiàn)CCM電刺激信號(hào)，如出現(xiàn)異?？紤]是否為電極脫位。由于患者基礎(chǔ)疾病多，心功能差，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者病情變化，做好隨時(shí)搶救的準(zhǔn)備。責(zé)任護(hù)士應(yīng)注意傾聽(tīng)患者主訴，如患者有胸痛、心悸、大汗、呼吸困難、煩躁不安等主訴時(shí)，應(yīng)及早判斷，考慮是否出現(xiàn)心包填塞、肺栓塞、急性心梗、氣胸等并發(fā)癥，并及時(shí)通知醫(yī)生。術(shù)后24h 內(nèi)遵醫(yī)囑再次給予抗生素靜脈點(diǎn)滴，預(yù)防傷口繼發(fā)感染。CCM其它相關(guān)并發(fā)癥還包括瓣膜損傷、醫(yī)源性室速/室顫、室間隔血腫等。故術(shù)后護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，做好記錄，如有異常及早判斷并配合醫(yī)生搶救。本例患者術(shù)后病情平穩(wěn)，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2.3.2 傷口護(hù)理

術(shù)后囑患者平臥位，右鎖骨下傷口沙袋壓迫4～6h，注意定時(shí)觀察傷口有無(wú)出血、滲血，沙袋撤除后患者可起床輕微活動(dòng)。早期下床活動(dòng)可預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，降低腰背酸痛發(fā)生率，同時(shí)解決患者如廁問(wèn)題，降低了尿潴留、排便不暢等情況，提高了患者的舒適度，改善了患者術(shù)后生活質(zhì)量[4]。另外，傷口需彈力繃帶加壓24h，之后可改為普通包扎，14d 后可移除銀離子輔料。銀離子輔料為覆蓋傷口的第一層輔料，有很好的殺菌和消毒作用。

2.3.3 一般護(hù)理及健康教育

告知患者術(shù)后傷口會(huì)有輕微的疼痛，一般可以耐受。傷口愈合過(guò)程中會(huì)有輕微的癢感，切勿用指甲撓抓，以防傷口感染。術(shù)后避免拍背、術(shù)側(cè)大幅度抬臂、提重物等動(dòng)作，預(yù)防電極脫位及傷口出血。CCM 每天刺激時(shí)長(zhǎng)7h，按CCM 工作1h，停止刺激3.4h的比例平均分布在24h中。術(shù)后應(yīng)遵醫(yī)囑繼續(xù)應(yīng)用抗心衰藥物治療，避免過(guò)度飲水，合理控制出入量。容量超負(fù)荷是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的重要病理生理過(guò)程，會(huì)導(dǎo)致多器官生理功能發(fā)生異常[5]。

2.4 出院指導(dǎo)

做好出院宣教，教會(huì)患者CCM 的正確充電方法，充電時(shí)需將充電手柄放置在植入位置的上方，進(jìn)行無(wú)線充電。每周只需花費(fèi)不到1h 時(shí)間即可完成充電。勿過(guò)度或不正規(guī)充電，因?yàn)镃CM 電池的維護(hù)直接影響其使用壽命，規(guī)律充電可延長(zhǎng)CCM使用壽命長(zhǎng)達(dá)15年以上。告知患者CCM不是生命支持設(shè)備，停止工作并不危害患者，僅只是不再受益。同時(shí)，CCM 不能替代藥物治療，堅(jiān)持抗心衰服藥仍是治療的關(guān)鍵[6]。加強(qiáng)活動(dòng)指導(dǎo)，告知患者如心衰癥狀逐步恢復(fù)，可進(jìn)行騎車(chē)、步行等鍛煉，但盡量避免大幅度高抬或揮舞手臂的運(yùn)動(dòng)，如打羽毛球、網(wǎng)球等。生活方面，告知患者日常家用電器不會(huì)影響CCM 工作，但需遠(yuǎn)離強(qiáng)磁場(chǎng)、電場(chǎng)，如雷達(dá)天線、廣播電視發(fā)射天線、高壓變電站等，避免引起系統(tǒng)故障。定期隨訪，出院后1、3、6、12 個(gè)月復(fù)診，之后每年1 次，電量不足時(shí)要縮短隨診時(shí)間，以免電源耗盡。如出現(xiàn)胸悶、心悸等不適癥狀，及時(shí)就診。

患者入院時(shí)為臥床狀態(tài)，在CCM 植入5d后，一般情況較前好轉(zhuǎn)，可獨(dú)立下地步行，6min 步行試驗(yàn)為262m，左室射血分?jǐn)?shù)也由入院時(shí)的27%提升到41%。出院4 周后6min 步行試驗(yàn)為283m，左室射血分?jǐn)?shù)復(fù)查為44%。由此可見(jiàn)，該患者在植入CCM 后不論在生活質(zhì)量方面還是心功能方面都得到很大改善。綜上所述，CCM植入術(shù)為心衰患者的治療提供了新的選擇方向，可提升患者心臟功能，改善患者臨床癥狀。