朱興旺 史 源

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒診治中心 國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（重慶 400014）

無創(chuàng)高頻振蕩通氣（noninvasive high-frequency oscillatory ventilation，NHFOV）是通過持續(xù)氣流產(chǎn)生氣道壓力并在自主呼吸上疊加一定頻率振蕩的新型無創(chuàng)通氣模式[1]，它可以通過應(yīng)用較高水平的氣道壓（airway pressure，Paw）進(jìn)行肺復(fù)張來改善氧合，又可以通過疊加的振蕩和沖刷上呼吸道生理死腔來有效清除二氧化碳，且不需要呼吸同步技術(shù)。近年來NHFOV在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatal intensive care unit，NICU）作為經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）或經(jīng)鼻間歇正壓通氣（nasal intermittent positive airway pressure，NIPPV）失敗后的營救性治療應(yīng)用逐漸增加[2]。目前NHFOV 在各個(gè)NICU 的應(yīng)用都是基于當(dāng)?shù)貞T例，并沒有統(tǒng)一的應(yīng)用規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，不同NICU的NHFOV適應(yīng)癥、呼吸設(shè)備、參數(shù)設(shè)置等存在較大差異。本文對NHFOV 作用機(jī)制、適應(yīng)證、呼吸機(jī)設(shè)備、無創(chuàng)接口、參數(shù)設(shè)置以及臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作一總結(jié)。

1 NHFOV作用機(jī)制

NHFOV作用機(jī)制目前尚不完全清楚，但主要包括以下幾個(gè)方面。①NHFOV具有NCPAP的生理學(xué)效應(yīng)，可預(yù)防肺泡塌陷，維持功能殘氣量，改善肺部通氣血流比例。與NCPAP 比較，NHFOV 可以設(shè)置高于NCPAP常規(guī)壓力的Paw進(jìn)行類似于有創(chuàng)HFOV的肺復(fù)張，能更有效改善氧合。②NHFOV 可通過沖刷上呼吸道死腔和疊加的振蕩有效清除二氧化碳[3]。③NHFOV不會(huì)引起吸氣期聲門收縮，便于氣流傳導(dǎo)至下呼吸道[4]。

2 NHFOV適應(yīng)癥

2018 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組發(fā)布的《早產(chǎn)兒無創(chuàng)呼吸支持臨床應(yīng)用建議》推薦NHFOV 可應(yīng)用于其他無創(chuàng)通氣模式失敗后的營救性治療或有創(chuàng)機(jī)械通氣拔管后的呼吸支持[5]。結(jié)合筆者臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)推薦具體指征如下。①營救性治療：經(jīng)肺表面活性物質(zhì)替代治療后，在其他無創(chuàng)通氣模式最高壓力參數(shù)下仍有進(jìn)行性呼吸困難或FiO2＞0.30 才能維持PaO2＞50 mmHg 且持續(xù)30 min 以上；②脫機(jī)困難人群拔管后呼吸支持：之前存在拔管失敗再次撤離有創(chuàng)機(jī)械通氣或需要靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素輔助撤離有創(chuàng)機(jī)械通氣。NHFOV作為一項(xiàng)新的無創(chuàng)通氣技術(shù)，對設(shè)備和技術(shù)的需求高于其他無創(chuàng)通氣模式，且目前臨床有效性和安全性數(shù)據(jù)尚不明確，因此暫時(shí)未推薦作為一線無創(chuàng)通氣技術(shù)進(jìn)行常規(guī)應(yīng)用。

3 呼吸設(shè)備和無創(chuàng)接口

目前能夠?qū)ｉT提供NHFOV 模式的新生兒無創(chuàng)呼吸機(jī)剛剛開始起步。Medin-CNO呼吸機(jī)盡管具備NHFOV 模式，但其提供的Paw（＜10 cmH20）和振幅（＜20 cmH2O）壓力有限，不能充分發(fā)揮NHFOV的通氣優(yōu)勢。現(xiàn)NHFOV 主要通過無創(chuàng)管路連接新生兒有創(chuàng)HFOV 呼吸機(jī)將低潮氣量、高頻的氣流通過無創(chuàng)接口噴入氣道。有學(xué)者提出真正的NHFOV需要具有偏置氣流、膜/活塞振蕩提供主動(dòng)呼氣功能的新生兒有創(chuàng)HFOV 呼吸機(jī)來實(shí)現(xiàn)[1]。在美國，F(xiàn)DA批準(zhǔn)的唯一應(yīng)用于新生兒的有創(chuàng)HFOV呼吸機(jī)是Sensormedics 3100A，而在中國和歐洲具備HFOV模式的新生兒有創(chuàng)呼吸機(jī)類型較多，但部分呼吸機(jī)的HFOV模式不具備主動(dòng)呼氣功能。目前尚無證據(jù)表明不同設(shè)備提供的NHFOV 效果存在差異，關(guān)鍵在于設(shè)備提供的壓力可以達(dá)到預(yù)設(shè)參數(shù)，并保持穩(wěn)定。NHFOV無創(chuàng)接口可以選擇較短的雙側(cè)鼻塞或面罩[6]。實(shí)驗(yàn)研究表明鼻塞直徑越大，氣體傳導(dǎo)效果越好，但是需要避免壓力性鼻損傷[7]。適當(dāng)?shù)臍怏w泄漏可以通過沖洗上呼吸道生理死腔清除二氧化碳[8]。建議根據(jù)患者的舒適度、呼吸參數(shù)、鼻孔周圍皮膚的完整性選擇相應(yīng)合適的無創(chuàng)接口。

4 參數(shù)設(shè)置

NHFOV 參數(shù)應(yīng)結(jié)合患者主要呼吸疾病的生理學(xué)特征進(jìn)行個(gè)體化設(shè)置。具體推薦如下：①Paw 應(yīng)根據(jù)類似有創(chuàng)HFOV的肺開放策略在8～16 cmH2O范圍調(diào)節(jié)[9]，低氧血癥時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加Paw；②呼吸頻率設(shè)置為10 Hz，可在8～15 Hz范圍內(nèi)調(diào)節(jié)，高碳酸血癥時(shí)應(yīng)適當(dāng)降低呼吸頻率，反之則應(yīng)提高；③吸氣時(shí)間比例設(shè)置為50%（1:1）[10]；④振幅設(shè)置為Paw的2倍，在25～50 cmH2O范圍內(nèi)以5 cmH2O的變化進(jìn)行調(diào)節(jié)。振幅將根據(jù)PaCO2調(diào)節(jié)，高碳酸血癥時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加振幅，相反過度通氣應(yīng)降低振幅，振幅設(shè)置不需要追求頸部、胸壁出現(xiàn)明顯振動(dòng)，以能觀察到患兒下頜抖動(dòng)即為適宜。

5 NHFOV作為有創(chuàng)機(jī)械通氣拔管后的呼吸支持

高碳酸血癥是導(dǎo)致早產(chǎn)兒拔管失敗的一個(gè)重要原因。1998年van der Hoeven等[11]首次報(bào)道NHFOV在新生兒可以顯著降低PaCO2，隨后一些小樣本的臨床觀察性研究和實(shí)驗(yàn)研究也發(fā)現(xiàn)NHFOV 比NCPAP/NIPPV更能有效清除CO2，從而減少脫機(jī)失敗風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。Chen 等[14]發(fā)表的一項(xiàng)單中心研究比較了NHFOV與NCPAP作為早產(chǎn)兒有創(chuàng)機(jī)械通氣拔管后呼吸支持的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NHFOV 在撤機(jī)7天內(nèi)的拔管成功率顯著高于NCPAP，且NHFOV組患兒在撤機(jī)后6 小時(shí)的PaCO2顯著低于NCPAP組。然而Seth等[15]在相似胎齡受試人群的小樣本試驗(yàn)中比較NHFOV與NIPPV作為早產(chǎn)兒有創(chuàng)機(jī)械通氣拔管后呼吸支持的治療效果，結(jié)果顯示NHFOV未減少重新插管率，接受NHFOV 治療的早產(chǎn)兒較少出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受。值得注意的是NHFOV 在該試驗(yàn)中未根據(jù)呼吸生理學(xué)驅(qū)動(dòng)策略進(jìn)行應(yīng)用，NIPPV和NHFOV設(shè)定相同的Paw，此外NHFOV僅提供了較小的振幅。筆者團(tuán)隊(duì)在2022年完成的一項(xiàng)大樣本（1 440例）、多中心（69家NICU）的臨床研究結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒拔管后接受NHFOV治療會(huì)略微縮短住院期間總的有創(chuàng)機(jī)械通氣天數(shù)（NIPPV 對NHFOV 平均差1.2 d，95%置信區(qū)間：0.01～2.3 d，P=0.04；NCPAP 對NHFOV 平均差1.5 d，95%置信區(qū)間：0.3～2.7 d，P=0.01），NHFOV和NIPPV的再插管風(fēng)險(xiǎn)均低于NCPAP（風(fēng)險(xiǎn)差12.5%，95%置信區(qū)間：7.5%～17.4%，P＜ 0.001）和NIPPV組(風(fēng)險(xiǎn)差8.1%，95%置信區(qū)間：2.9%～13.3%，P=0.003）[16]。我們進(jìn)一步對超早產(chǎn)兒（出生胎齡≤28+6周）和呼吸疾病更為嚴(yán)重的早產(chǎn)兒（定義為拔管前有創(chuàng)機(jī)械通氣天數(shù)≥1 周或拔管前后24 小時(shí)內(nèi)PaCO2＞50 mmHg）這些脫機(jī)困難人群進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，接受NHFOV治療者再插管風(fēng)險(xiǎn)降低約15%～28%，住院期間總的有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間縮短了2.3～5 d，而在整個(gè)受試人群中這兩項(xiàng)數(shù)據(jù)分別為約8.1%～12%和1.2～1.5 d。亞組結(jié)果的效應(yīng)量大于整個(gè)群體[17]。

與NCPAP/NIPPV相比，NHFOV用于早產(chǎn)兒有創(chuàng)機(jī)械通氣拔管后呼吸支持可以降低拔管失敗率、縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間，可以作為存在脫機(jī)困難早產(chǎn)兒人群拔管后的首選無創(chuàng)通氣模式。

6 NHFOV作為新生兒呼吸窘迫綜合征或其他呼吸疾病的初始治療

低氧血癥是無創(chuàng)呼吸支持治療失敗的主要原因。NHFOV可以通過設(shè)置較高的Paw進(jìn)行肺復(fù)張改善通氣血流比例，理論上適用于因肺實(shí)質(zhì)疾病加重導(dǎo)致的氧合惡化情形。近期發(fā)表的兩項(xiàng)回顧性研究證實(shí)，NHFOV作為其他無創(chuàng)通氣模式失敗后的營救性治療可以避免或延遲有創(chuàng)通氣[18-19]。Zhu等[20]2017年發(fā)表的一項(xiàng)初步研究比較了NHFOV 和NCPAP治療中-重度呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）的臨床效果，結(jié)果顯示NHFOV 可以顯著降低有創(chuàng)機(jī)械通氣的應(yīng)用。Iranpour 等[21]完成的一項(xiàng)小樣本單中心臨床試驗(yàn)報(bào)告了相似的結(jié)果，他們發(fā)現(xiàn)NHFOV 還可以縮短無創(chuàng)呼吸支持時(shí)間。相反，Malakian 等[22]的研究認(rèn)為，NHFOV 與NCPAP相比并不能減少有創(chuàng)機(jī)械通氣的發(fā)生，但是NHFOV 可以顯著縮短無創(chuàng)呼吸支持的時(shí)間。僅一項(xiàng)臨床隨機(jī)對照研究比較了NHFOV和雙水平CPAP作為營救性治療應(yīng)用于經(jīng)NCPAP 治療失敗新生兒的臨床效果[23]，結(jié)果顯示兩組營救成功率無顯著差異。但該研究樣本量過少，且NHFOV 應(yīng)用沒有考慮呼吸病理生理學(xué)，其結(jié)果存在爭議。筆者團(tuán)隊(duì)在2021年發(fā)表的一項(xiàng)多中心研究納入了302例胎齡＜34周的早產(chǎn)兒RDS，結(jié)果顯示NHFOV作為RDS的初始治療效果并不優(yōu)于NCPAP，但在兩個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)亞組（胎齡26～29周以及出生體重＜1 500 g）中NHFOV可以顯著降低有創(chuàng)通氣的發(fā)生[24]。由于亞組人群樣本量有限，亞組結(jié)果需要進(jìn)一步的研究去驗(yàn)證。最近一項(xiàng)meta分析結(jié)果表明NHFOV作為早產(chǎn)兒的初始呼吸支持，與NCPAP相比，可以減少氣管插管的風(fēng)險(xiǎn)，但是研究的異質(zhì)性較高，證據(jù)質(zhì)量較低[25]。

NHFOV尚不推薦作為RDS或者其他呼吸疾病的一線治療。NHFOV作為其他無創(chuàng)通氣治療后的營救性治療首先應(yīng)根據(jù)呼吸疾病的生理學(xué)進(jìn)行必要的肺復(fù)張策略，且營救性治療時(shí)機(jī)應(yīng)提前，不宜過晚等到已經(jīng)達(dá)到氣管插管指征的時(shí)候再進(jìn)行營救性治療。NHFOV作為營救性治療時(shí)應(yīng)采用邊治療-邊觀察患兒反應(yīng)的策略，治療1～2 h后，根據(jù)患兒病情和治療反應(yīng)來決定是否繼續(xù)應(yīng)用NHFOV 或改為有創(chuàng)通氣。

7 結(jié)語

NHFOV 作為有望突破無創(chuàng)通氣技術(shù)瓶頸的新模式在早產(chǎn)兒呼吸支持中的應(yīng)用倍受關(guān)注。目前發(fā)表的臨床研究表明，NHFOV可以作為存在脫機(jī)困難早產(chǎn)兒人群拔管后的首選無創(chuàng)通氣模式或其他無創(chuàng)通氣模式失敗后的營救性治療。然而NHFOV 在早產(chǎn)兒人群呼吸支持應(yīng)用中的安全性和有效性研究尚少，未來還需更多的多中心、前瞻性臨床研究進(jìn)一步證實(shí)，以期對臨床合理使用提供參考。