董 敏，王蘭娣，李興芳

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州，730050

慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）每年導(dǎo)致全球350 萬(wàn)人死亡，是全球范圍內(nèi)的第三大死亡原因［1］。COPD 在反復(fù)加重的過(guò)程中，極易損傷氣道、肺泡以及呼吸系統(tǒng)外的骨骼肌、心臟等組織。近年來(lái)，中西醫(yī)結(jié)合治療COPD 在改善患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量等方面已經(jīng)取得一定療效?，F(xiàn)從益氣的角度將中醫(yī)藥治療COPD的相關(guān)內(nèi)容總結(jié)如下：

1 慢性阻塞性肺病的病因病機(jī)

COPD 臨床主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸短促、喘息及胸悶，視診可見(jiàn)胸部膨滿，重者可見(jiàn)唇甲紫紺、心悸等癥。中醫(yī)本無(wú)COPD 一病，但根據(jù)其臨床癥狀，應(yīng)屬“肺脹”“咳嗽”“喘證”等范疇?！鹅`樞·脹論》篇中云：“肺脹者，虛滿而喘咳?！保?］《靈樞·經(jīng)脈》篇中載：“肺手太陰之脈，起于中焦……是動(dòng)則病肺脹滿，膨膨而喘咳”［3］?！妒?jì)總錄·肺藏門(mén)》中，肺脹首次作為單獨(dú)的病名出現(xiàn)：“肺脹者，手太陰經(jīng)是動(dòng)病也，邪客于肺。肺先受之，其證氣脹滿，膨膨而咳喘，缺盆中痛，甚則交兩手二擎，是為肺脹也?！保?］書(shū)中描述與COPD 的臨床癥狀最為相似?！毒霸廊珪?shū)·喘粗》中：“實(shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也；虛喘者無(wú)邪，元?dú)馓撘?。”?］《證治準(zhǔn)繩·雜病》中描述：“肺虛則少氣而喘?！保?］可見(jiàn)肺虛為COPD 發(fā)病的基礎(chǔ)病因?！度驑O一病證方論》提到：“人之所以滋養(yǎng)其身者，唯氣與血?！保?］肺為氣臟，長(zhǎng)期的肺病與肺氣虧虛有很大的關(guān)系［8］。概言之，COPD 主要表現(xiàn)為肺氣虧虛為本，痰、瘀、熱等為標(biāo)。

現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，不同時(shí)期的COPD 治療方案不同。徐志英認(rèn)為，COPD 患者主要以痰熱、痰瘀、痰濕為標(biāo)，肺脾氣虛為本，故在臨床中以清肺化痰、健脾益氣為主要治法治則［9］。呂華則認(rèn)為，治療COPD 緩解期患者應(yīng)從脾腎為著力點(diǎn)，補(bǔ)腎培土，扶正固本，兼以開(kāi)郁散邪。培土生金，脾胃健則肺衛(wèi)強(qiáng)；中焦健運(yùn)則氣血足；溫補(bǔ)腎氣則能溫化水飲痰濕［10］。周仲瑛認(rèn)為，COPD 為內(nèi)外合病，外受內(nèi)生，故而在治療時(shí)應(yīng)辨別標(biāo)本虛實(shí)，輕重緩急，把握病情的寒熱錯(cuò)雜，注意疾病的轉(zhuǎn)化，重視化瘀藥物的應(yīng)用［11］。

2 益氣法治療COPD的淵源

本病病位在肺，胸中宗氣虧虛、下陷，病久可及脾腎二臟，痰瘀互結(jié)，貫穿疾病始終［12］。肺主氣，司呼吸，肺氣虛患者多見(jiàn)氣短、咳喘、神疲、自汗等癥。脾為氣血生化之源，氣的生成有賴于脾胃化生的水谷之氣，手太陰肺經(jīng)與足太陰脾經(jīng)同氣相求，肺氣不足則脾氣亦虛，而在治則中，肺屬金，脾屬土，培土生金法是臨床中常見(jiàn)的補(bǔ)脾生肺的治療方法；腎為封藏之本，林佩琴在《類證治裁》中寫(xiě)道：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣?！保?3］腎為生氣之根，腎秉承先天之精，化生人體元?dú)?，是人體中最根本、最重要的氣。肺腎氣虛則呼多吸少，動(dòng)則喘息亦甚，這與許多COPD 患者的臨床癥狀相符合。心主血脈，心肺間氣血相互為用，《血證論》云：“運(yùn)血者，即是氣。”［14］COPD患者多患病已久，且病程較長(zhǎng)，久病則入血絡(luò)，故而久病多瘀，這也是周仲英老先生在治療COPD 時(shí)重視化瘀藥物應(yīng)用的原因之一。

根據(jù)急則治標(biāo)，緩則治本的原則，在疾病發(fā)展的不同時(shí)期，治則治法亦不相同。在穩(wěn)定期，當(dāng)以補(bǔ)虛為治療原則。

有關(guān)共識(shí)指出，肺氣虛是COPD 發(fā)病的最基本的證候。隨著肺氣虛程度的進(jìn)展，人體免疫功能紊亂，患者的預(yù)后更差［15-16］?！端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論篇》曰：“氣虛者，肺虛也?！薄端貑?wèn)·五臟生成論篇》曰：“諸氣者皆屬于肺?！薄端貑?wèn)·刺法論篇》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》曰：“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！薄吨T病源候論》中：“肺主于氣，邪乘于肺則肺脹”［17］。氣虛會(huì)導(dǎo)致臟腑功能減弱，肺氣宣降失司，脾不散精，水液不出膀胱，進(jìn)而導(dǎo)致水液代謝異常，導(dǎo)致痰飲、水腫、便秘等［18］。氣為血之帥，氣虛致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不相隨，瘀血內(nèi)生。中醫(yī)認(rèn)為肺臟五行屬“金”，脾屬“土”，肺與脾之間是母子關(guān)系。肺氣虛則子病及母，肺不宣泄則脾失健運(yùn)；脾為氣血生化之源，宗氣由此化生，宗氣貫心脈以行呼吸，氣血生化乏源則肺脈呼吸受損。痰、瘀、水腫是COPD 的主要病理產(chǎn)物，采用益氣的方法可以標(biāo)本兼顧，有效治療COPD。

3 治療概況

3.1 益氣類中藥中藥單體對(duì)COPD 的臨床研究較少。宋本艷等［19］研究表明，刺五加注射液可以通過(guò)改善血漿中內(nèi)皮素-1 及一氧化氮的含量，改善COPD 患者的肺功能，有效緩解病情。黃芪具有補(bǔ)氣升陽(yáng)的功效，黃芪注射液可以調(diào)節(jié)Th17/Treg 的比例，改善機(jī)體免疫力，從而改善COPD 患者的肺功能［20］。

近年來(lái)，隨著科研的深入，越來(lái)越多的研究者將重心放在了對(duì)中藥單體中有效成分的研究上，探索中藥有效成分對(duì)肺功能的保護(hù)作用及可能的作用機(jī)制成為了新的研究方向。COPD 模型小鼠使用黃芪多糖與黨參多糖干預(yù)治療后，發(fā)現(xiàn)肺泡巨噬細(xì)胞的吞噬功能顯著改善，還可降低白細(xì)胞介 素6（interleukin，IL-6）、白 細(xì) 胞 介 素8（interleukin，IL-8）和腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的血清水平［21］。在另一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，黃芪多糖可以有效降低COPD大鼠模型肺組織中髓體過(guò)氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）、金屬蛋白酶9（matrix metalloprotein-9，MMP-9）、組織金屬蛋白酶抑制因子1 的表達(dá)，改善肺組織損傷及肺功能［22］。在一項(xiàng)關(guān)于黃芪多糖治療COPD 的研究中，研究人員發(fā)現(xiàn)黃芪多糖可以顯著改善COPD 大鼠的生存狀況和肺組織狀態(tài)，抑制肺組織病變，降低血清和肺組織IL-8 和TNF-α 的表達(dá)，提高白細(xì)胞介素10、γ干擾素在血清和組織中的表達(dá)水平，提高每分鐘靜息通氣量、呼氣正壓、第一秒最大呼氣容積（forced expiratory volume in one second 1，F(xiàn)EV1）和動(dòng)脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）并降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓［23］。人參是補(bǔ)氣藥的代表，其中人參皂苷有抗炎、抗氧化的作用。人參皂苷是糖皮質(zhì)激素受體的配體，可以抑制激酶磷酸化和絲裂原活化蛋白激酶、細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶1/細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶2、核因子κB（nuclear factor kappa-B，NF-κB）的轉(zhuǎn)移及結(jié)合，此外，它還能抑制TNF-α、IL-6、IL-8、活性氧、MMP-9 等促炎介質(zhì)的釋放［24］。另外有研究證明，人參皂苷可以抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子/重組蛋白1 信號(hào)通路，減輕COPD 模型大鼠的上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化［25］。姚立軍等［26］研究發(fā)現(xiàn)，紅景天中的有效成分紅景天苷，可以有效改善COPD 小鼠的肺部損傷，機(jī)制可能與紅景天苷可能通過(guò)抑制機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)控IL-1β、IL-6、TNF-α 等炎癥因子的表達(dá)有關(guān)。侯紅平等［27］研究發(fā)現(xiàn)，紅景天苷可以直接保護(hù)人肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞向COPD 模型的轉(zhuǎn)化，其機(jī)制與氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。甘草具有補(bǔ)氣益氣的功效，其有效成分異甘草酸抑制氧化損傷，降低NF-κB 的蛋白及基因活化，從而改善COPD 造成的肺部損傷［28］。

3.2 益氣類方藥玉屏風(fēng)散出自南宋醫(yī)家張松的《究原方》，全方由黃芪、白術(shù)、防風(fēng)組成，可用于治療虛人腠理不固。在治療COPD 大鼠模型中發(fā)現(xiàn)玉屏風(fēng)散比單獨(dú)三味藥的治療效果要好，且會(huì)抑制IL-8 的表達(dá)，從而達(dá)到抑制炎癥的效果［29］。另有研究發(fā)現(xiàn)，玉屏風(fēng)散可以顯著改善FEV1與FEV1/FCV 比例，增加血清中IgA、IgG 的水平［30］。程羽等［31］用玉屏風(fēng)散加味治療COPD 氣道重塑大鼠，發(fā)現(xiàn)玉屏風(fēng)散加味可以延緩COPD 氣道重塑病變，高劑量組治療后MMP、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑（matrix-metalloproteinase inhibitor，TIMP-1）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1顯著降低。參苓白術(shù)散是根據(jù)四君子加味而成，是培土生金的經(jīng)典方劑。孫杰等［32］通過(guò)觀察COPD 模型大鼠的生長(zhǎng)激素釋放肽、肥胖抑制素與參苓白術(shù)散的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)參苓白術(shù)散可以提高下丘腦與胃組織中生長(zhǎng)激素釋放肽與肥胖抑制素的表達(dá)水平，從而調(diào)節(jié)模型大鼠的能量代謝，改善大鼠營(yíng)養(yǎng)不良的情況。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)，健脾六味補(bǔ)氣膠囊可以調(diào)控肺氣虛COPD模型大鼠的JAK/STAT 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，糾正MMP-9/TIMP-1 的平衡狀態(tài)，抑制機(jī)體的炎癥反應(yīng)，改善肺功能以及癥狀體征［33］。盧華等［34］用補(bǔ)肺湯和生脈散加減治療COPD 穩(wěn)定期患者獲得良好臨床療效，治療后患者PaO2顯著高于治療前，動(dòng)脈血二氧化碳分壓顯著降低，F(xiàn)EV1和FEV1%均顯著提高。芪蛭皺肺顆粒由黃芪、黨參、水蛭等藥組成，觀察其治療COPD 模型大鼠后發(fā)現(xiàn)，芪蛭皺肺顆?？烧{(diào)節(jié)大鼠血清和肺組織MMP-9、TIMP-1 的表達(dá)，糾正MMP-9/TIMP-1 的平衡，抑制肺組織的炎癥反應(yīng)，最終影響氣道重塑［35］。遼寧中醫(yī)藥大學(xué)的研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)單純使用西藥治療COPD 會(huì)使患者對(duì)藥物產(chǎn)生依賴性。為降低西藥的不良反應(yīng)、增加臨床療效，該研究團(tuán)隊(duì)使用都?xì)馔韬蠀④甙仔g(shù)散協(xié)同治療COPD 獲得良好效果。在中西藥聯(lián)合應(yīng)用干預(yù)下，COPD 患者肺部功能及呼吸困難指數(shù)得到改善，F(xiàn)EV1及PaO2均有顯著提升［36］。

3.3 其他應(yīng)用中醫(yī)的治療方案除了中藥、湯劑的內(nèi)服治法，還有針刺、艾灸等外治法。隨著中西醫(yī)結(jié)合的深入合作，一些中藥制劑的開(kāi)發(fā)及應(yīng)用亦是對(duì)中醫(yī)治法的完善補(bǔ)充。研究表明，在常規(guī)抗炎、平喘、化痰等治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用生脈注射液可以提高COPD 患者的治愈率，縮短治療時(shí)間，有效改善患者臨床癥狀［37-38］。取黃芪注射液對(duì)雙側(cè)足三里穴進(jìn)行穴位注射，可以顯著提高患者CD3、IgA、IgM、IgG 的表達(dá)水平，改善患者免疫功能［39］。苗玉蘭等對(duì)［40］COPD 穩(wěn)定期患者應(yīng)用黃芪生脈飲聯(lián)合督脈灸治療，發(fā)現(xiàn)其可以明顯改善臨床癥狀以及肺功能，達(dá)到協(xié)同增效的目的。王振偉等［41］取雙側(cè)肺俞、腎俞、足三里等穴進(jìn)行穴位埋線后發(fā)現(xiàn)，COPD 急性發(fā)作次數(shù)顯著減少，患者臨床癥狀、焦慮狀態(tài)以及活動(dòng)耐力得到有效改善。尹蓮芳教授采用健脾補(bǔ)肺湯內(nèi)補(bǔ)聯(lián)合伏九貼外用COPD 穩(wěn)定期患者，發(fā)現(xiàn)治療后患者肺功能明顯改善，且患者的CD4+、CD4+/CD8+及IgA、IgM、IgG 水平均有所提高［42］。

4 小結(jié)

中西醫(yī)結(jié)合治療COPD 的案例眾多，且療效獲得了肯定［43-44］。肺在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論中的主要作用是交換氣體，其在呼吸系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)反應(yīng)下產(chǎn)生呼吸節(jié)律，這與中醫(yī)理論中的肺部功能大抵相同。中醫(yī)理論中，肺氣的生成需要脾氣散精，與自然界清氣交互，而后走息道，貫心脈以行氣血，在腎的封藏作用下積丹田，滋養(yǎng)先天，與心氣交互化赤，營(yíng)養(yǎng)周身。肺主氣是肺臟功能中最主要的一環(huán)，肺的宣發(fā)肅降功能都依賴于肺臟對(duì)氣的調(diào)節(jié)。肺氣虛是COPD 發(fā)病最基本、最常見(jiàn)的病證，而益氣法符合中醫(yī)“虛則補(bǔ)之”的治療原則，且從臨床中獲得了良好的療效。故而在臨床治療COPD 的過(guò)程中需要重視氣虛與各癥狀間的關(guān)聯(lián)，望聞問(wèn)切，四診合參，辨準(zhǔn)病機(jī)，合理施藥，改善臨床療效及患者的生存質(zhì)量。