沈君敏，黃露艷

復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院，上海 201199

非哺乳期乳腺炎（non-lactation mastitis，NLM）是一種良性非特異性炎癥性疾病，臨床主要表現(xiàn)為乳腺腫塊、疼痛以及乳頭內(nèi)陷、溢液等。NLM 多發(fā)生于非哺乳期，屬于中醫(yī)“乳癰”范疇，由于該病的病機(jī)不明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍無有效治療方案，部分患者即使治愈后也易復(fù)發(fā)［1］。中醫(yī)以辨證論治為原則，認(rèn)為女子乳頭屬肝，乳房屬胃，女性易情志抑郁不暢，肝氣失舒，營氣不從，經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血瘀滯，聚結(jié)成塊，肉腐化膿而成，故以清熱解毒、活血散結(jié)法治療［2-3］。運(yùn)用中藥內(nèi)服、外敷等方法干預(yù)NLM，獲得良好療效［4］。中醫(yī)清法指治療熱證的治病方法，主要運(yùn)用氣味寒涼的藥物，通過清熱、瀉火、涼血及解毒等治法祛除病邪，有著很好的臨床應(yīng)用價值，被列為中醫(yī)“八法”之一［5］。在NLM的治療中在辨證準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，應(yīng)用清法有利于疾病的痊愈［6-7］?，F(xiàn)針對清法在NLM中的臨床應(yīng)用進(jìn)行探討，分析其可能的治療機(jī)制，以裨益臨床。

1 清法治療NLM探源

清法理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《素問·至真要大論篇》中有云：“熱者寒之，溫者清之”，并提出“熱淫于內(nèi)，治以咸寒……”，創(chuàng)立了清法理論的雛形。后張仲景在所著《傷寒論》中以六經(jīng)為綱，進(jìn)一步完善了清法理論，如治療陽明熱證之白虎湯、熱擾胸膈之梔子豉湯、邪熱下利之葛根黃芩黃連湯等經(jīng)典方劑［8］。葛洪認(rèn)為“傷寒時行瘟疫”有熱象者應(yīng)治以清熱之法?！锻馀_秘要》將溫病獨(dú)立于傷寒之外，靈活運(yùn)用辛涼清熱、涼血解毒、清心除煩及清虛熱諸法治療各階段的溫病?！短绞セ莘健芬灿涊d在治療溫?zé)岵?、血證、虛勞發(fā)熱諸證的時大量運(yùn)用清法，如用生地黃汁清熱解毒、除煩涼血?！秱摗?12 條云：“咽中傷，生瘡……苦酒湯主之?！保?］治以苦酒湯，起到滌痰清熱，斂瘡?fù)ㄒ舻淖饔?，提出清法是瘡瘍疾病的重要治法?！秱浼鼻Ы鹨健芬郧鍩崂麧瘛⒔舛九拍摓橹鞯耐夥蠓〞r，“以雞子白和小豆散敷乳房，令消結(jié)也。”［10］至明代，陳實(shí)功在《外科正宗》中詳細(xì)描述以清法治療乳癰，在卷三《乳癰論第二十六》中記載：“發(fā)熱無寒，惡心嘔吐，口干作渴，胸膈不利者，宜清之?！保?1］對于上焦有熱，惡心嘔吐，發(fā)熱，口干作渴，而無表證者宜清上焦之熱。據(jù)此提出了以清法治療乳癰初起、邪在表的理論依據(jù)。

2 清法治療NLM的臨床探微

中醫(yī)論治NLM 多采用分期辨證方法，臨床將其分為溢液期、腫塊期、成膿期、瘺管期，應(yīng)辨病、辨期與辨證相結(jié)合，無論采取何種辨證論治之法，均應(yīng)該重視清法的運(yùn)用，這對于提高療效、縮短病程、預(yù)防復(fù)發(fā)等均具有重要臨床價值［12］?，F(xiàn)針對清法在NLM中的運(yùn)用進(jìn)行探討。

2.1 溢液期以清消疏肝為主溢液期為NLM 早期的一種表現(xiàn)，主要臨床癥狀為乳頭溢液或乳頭凹陷，有粉刺樣物以及乳暈部紅腫疼痛，患者常合并發(fā)熱、頭痛、小便黃、大便干，衛(wèi)表癥狀顯著，以清消為主要治法［13］。NLM 初期發(fā)病急，病情進(jìn)展迅速，因此急則清之。陳紅風(fēng)［12］教授治療NLM 溢液色混濁及舌偏紅、脈細(xì)者，以柴胡、黃芩、忍冬藤、蒲公英等疏肝清熱為主要治法，且配以白術(shù)、薏苡仁、土茯苓、澤瀉等健脾燥濕通絡(luò)；溢液呈漿液性及苔薄、脈滑患者，以白術(shù)、茯苓、薏苡仁、陳皮等理氣健脾燥濕為主，兼以香附、夏枯草解郁清熱［12］。孫霃平等［13］采取清消法治療NLM 溢液期患者的臨床療效，較切開引流“祛腐生肌”內(nèi)外合治法的效果更佳，且可降低復(fù)發(fā)率，能更好地保留乳腺外形。章燁欣等［14］報(bào)道，在金黃散外敷的基礎(chǔ)上采用柴胡清肝湯治療NLM 溢液期患者，可提高治療效果，改善患者的生理、情感功能。

2.2 腫塊期以清熱消腫散結(jié)為主此期以乳房有腫塊為主要表現(xiàn)，以內(nèi)消不應(yīng)、熱毒壅盛、欲將成膿為主要病機(jī)，局部常常合并紅、腫、熱、痛癥狀［15-16］。NLM腫塊期的代表治療方為仙方活命飲，該方常作為瘍門開手攻毒第一方，最早載于《校注婦人良方》，“治一切瘡瘍，未成者即散，已成者即潰”，對NLM 腫塊較大或有成膿之勢者，可“先消其未成膿之地?！蓖踅|等［17］研究表明，中醫(yī)清熱解毒法治療NLM 腫塊期的效果良好，結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療療效更佳，可進(jìn)一步改善患者的臨床癥狀、體征。王瑞等［18］應(yīng)用清消法治療NLM 腫塊期患者，該療法的臨床療效明確，復(fù)發(fā)率低。張帥等［19］運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析NLM 的用藥規(guī)律發(fā)現(xiàn)，腫塊期使用的高頻中藥依次為柴胡（解熱、解郁）、蒲公英（清熱解毒、消腫散結(jié)）、白花蛇舌草（清熱解毒、活血消腫）等。劉麗芳教授［20］躬身NLM 的臨床治療三十余年，對其用藥數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，蒲公英、金銀花（清熱解毒）、連翹（清熱解毒、消腫散結(jié)）等清熱解毒藥為高頻數(shù)用藥，清法是NLM 腫塊期的重要治法。

2.3 成膿期以清透郁毒、托膿外出之治法為主《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云：“癰疽原是火毒生?！保?1］NLM 成膿期火毒、熱毒瘀滯為主，痰瘀交渾日久釀成熱毒，癥見局部紅腫刺痛加重、皮溫升高及觸之有波動感。臨證常以透膿散（托毒潰膿）加減應(yīng)用治療，該方出自《醫(yī)學(xué)心悟》，專治“內(nèi)已成膿，未穿破者”，紅腫痛甚的患者加蒲公英、連翹、牡丹皮以增強(qiáng)清熱涼血、消腫散結(jié)的作用。陳紅風(fēng)［12］教授認(rèn)為NLM 成膿期腫塊發(fā)生軟化，形成膿腫，主張采用清熱活血、透膿托毒的治法，以使膿腫范圍局限，建議給予仙方活命飲（清熱解毒、消腫散結(jié)）聯(lián)合透膿散加減內(nèi)服，對膿腫疼痛較盛者加丹參、半枝蓮、生山楂等清熱活血；乳房膿腫并伴有發(fā)熱者加以石膏、知母清熱瀉火。侯浩等［22］采取清解熱毒、透毒外出之治法，即以加減透膿散聯(lián)合五味消毒飲干預(yù)NLM 成膿期，結(jié)果30 例患者全部痊愈，腫塊及疼痛消失，膚色恢復(fù)正常。

2.4 瘺管期臨證宜清解余毒、扶正托里NLM 瘺管期乳房膿腫潰后久不收口，易反復(fù)發(fā)作形成瘺管，乳房結(jié)塊僵硬；乳房創(chuàng)面膿腐雖脫，尚未愈合，乳頭凹陷，有脂質(zhì)樣分泌物，因僵塊既不化膿，亦不消散，呈慢性遷延性特征。應(yīng)清去余毒、化痰散結(jié)消脂，以消其余腫、化其僵塊［23］，誠如《瘍科綱要》指出的“外病既潰，膿毒既泄，其勢已衰，用藥之法，清其余毒，消其余腫?！苯ㄗh予清解余毒、扶正托里之治法，臨證采取托里消毒散加減治療。陳紅風(fēng)［12］教授認(rèn)為NLM 瘺管期膿腫未消，經(jīng)久不愈，仍需用手術(shù)配合相應(yīng)外治法治療，并主張于術(shù)前配合中藥內(nèi)服以疏肝清熱、散結(jié)托毒，縮小腫塊范圍，降低手術(shù)創(chuàng)傷。謝璐等［24］認(rèn)為，NLM 瘺管期余毒未清，形成復(fù)雜性瘺管，或余邪阻絡(luò)，雖未化膿，亦未消散，形成僵塊，故主要病機(jī)表現(xiàn)為熱毒未清、痰濕凝滯、膠著不解，多辨為濕熱并重，臨證時應(yīng)采取清熱化濕之治法。張帥等［25］通過文獻(xiàn)分析NLM各期用藥特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)瘺管期主要辨證為熱毒未清之證，按功效分類該期使用最多的是清熱解毒藥。

3 清法治療NLM的現(xiàn)代生物學(xué)機(jī)制

NLM 是一種非哺乳期慢性乳腺化膿性自身免疫相關(guān)性疾病，其病因目前仍缺乏統(tǒng)一認(rèn)識，臨床病理學(xué)證據(jù)表明，NLM 的局部病灶浸潤大量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、吞噬脂肪的泡沫細(xì)胞等，表明機(jī)體自身免疫應(yīng)答是該病病情進(jìn)展的重要促進(jìn)因素之一［26］。王小龍等［27］檢測NLM組織中白細(xì)胞介素1β（interleukin，IL-1β）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)NLM 組織中的IL-1β及TNF-α 呈明顯高表達(dá)，且兩者對NLM 病情發(fā)展起到協(xié)同作用。中醫(yī)藥以分期論治、辨證施治為重點(diǎn)，能明顯改善NLM 患者的機(jī)體免疫狀態(tài)，抑制炎癥反應(yīng)，療效顯著。王敦英等［28］運(yùn)用清熱化痰散結(jié)方合青寶散外敷干預(yù)NLM，結(jié)果顯示該療法可有效降低白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)以及下調(diào)血清C-反應(yīng)蛋白、IL-1β、TNF-α含量。文獻(xiàn)報(bào)道了對漿細(xì)胞性乳腺炎切開引流術(shù)患者在阿莫西林分散片治療的基礎(chǔ)上予清肝解郁湯加減干預(yù)，可降低疾病復(fù)發(fā)率，更有效地降低血清TNF-α 和白細(xì)胞介素6（interleukin-6，IL-6）水平［29-30］。章燁欣等［14］研究表明，金黃散外敷聯(lián)合柴胡清肝湯是治療漿細(xì)胞乳腺炎的一種有效方法，其能降低血中TNF-α、IL-6 水平，減輕炎癥反應(yīng)。張軍等［31］以清熱化痰散結(jié)方干預(yù)NLM 療效明顯，該方能有效抑制組織的免疫反應(yīng)，降低血管內(nèi)皮生長因子水平。

綜上所述，“熱毒”貫穿NLM 的整個過程，以“清熱解毒”為代表的清法廣泛用于溢液期、腫塊期，且在膿腫期、瘺管期仍應(yīng)辨證采用，略有差異。NLM 初起，施以清熱解毒及疏肝理氣之治法，以求腫塊內(nèi)消。若腫塊內(nèi)已釀膿，仍以清解為主，但膿成需配合使用托劑。膿腫潰后，元?dú)馓撊?，但余毒尚存，潰口難斂，易形成瘺管，進(jìn)入瘺管期，故治宜扶正托里、清解余毒為主。