金望明，姜 鑫，張 維

（中核武漢核電運行技術(shù)股份有限公司，武漢 430223）

核電業(yè)界對人因失誤的研究始于發(fā)生三里島核事故的20 世紀70 年代。事故發(fā)生后，美國核電運行研究院（INPO）開始研究如何在核電廠進行防止人因失誤的管理。20 世紀90 年代，INPO 的部分研究成果開始通過國際核電運營者協(xié)會（WANO）向全世界的核電站傳播。國內(nèi)核電營運單位多數(shù)從2000 年后才開展人因管理工作，歷經(jīng)10 多年的探索、轉(zhuǎn)化和摸索應(yīng)用后，逐漸形成了自身的人因管理成果，大大提高了核電廠的安全運行水平［1］。

核電技術(shù)服務(wù)單位是指為核電廠提供役前/在役檢查、維修等技術(shù)服務(wù)的專業(yè)化公司，屬于核電承包商。在實際工作中，核電技術(shù)服務(wù)單位直接在核電廠的系統(tǒng)和設(shè)備上進行作業(yè)，其人員績效水平直接決定了各電廠的安全績效水平。如果技術(shù)服務(wù)單位存在管理不足，就極易產(chǎn)生重大人因事件，從而對核電廠安全穩(wěn)定運行產(chǎn)生影響。因此，提高核電技術(shù)服務(wù)單位人因管理水平，預(yù)防人因事件發(fā)生，對于核電廠的安全運行具有重大意義。

1 核電技術(shù)服務(wù)單位人因管理現(xiàn)狀

近年來，隨著核電營運單位設(shè)備和技術(shù)能力的不斷提升，由于設(shè)備導(dǎo)致的事件比例逐漸減少，相反，由于人員操作失誤導(dǎo)致的事件比例則逐年升高。統(tǒng)計和研究結(jié)果表明，核電廠發(fā)生的各類事件中，與人因有關(guān)的事件比例高達70%［2］，其中，承包商人員造成的人因事件占據(jù)了相當大的比例。例如，某電廠在建造階段發(fā)生的穩(wěn)壓器卸壓箱封頭裂紋質(zhì)量事件，主要原因是設(shè)備制造商未能遵守/使用規(guī)程，在設(shè)備焊接前未及時清理封頭鋼板表面油污，影響焊接質(zhì)量，焊接后未對相關(guān)區(qū)域進行滲透檢查委托，造成漏檢；某電廠大修期間發(fā)生蒸汽發(fā)生器主管道高水位堵板跑水事件，主要原因是承包商在作業(yè)過程中未能有效使用自檢、他檢等防人因失誤工具，導(dǎo)致蒸汽發(fā)生器冷端主管道高水位承壓堵板出現(xiàn)失效，最終造成約180 t 的一回路硼水外漏。如果能夠正確使用防人因失誤工具，上述兩起事件就可以避免。

針對這一情況，許多技術(shù)服務(wù)單位在開展核安全文化建設(shè)過程中，將防人因失誤培訓(xùn)作為一項重要工作，并從多個維度開展了防人因失誤培訓(xùn)。例如，通過員工培訓(xùn)、安全月宣傳、制度宣貫等方式，向全體員工宣傳防人因的基本理論和防人因失誤工具的使用方法，提升員工的理論認知水平；部分公司針對技術(shù)服務(wù)人員開展了通用防人因失誤工具實操培訓(xùn)，開發(fā)了相關(guān)的培訓(xùn)教程，借助宮格毯、七巧板、防人因失誤模擬培訓(xùn)臺架等道具和設(shè)施，通過員工實際操作，增進公司員工對防人因失誤工具的理解，提升公司員工使用防人因失誤工具的技能，避免出現(xiàn)走錯間隔、設(shè)備編碼/檢驗對象識別錯誤等常見人因失誤，訓(xùn)練員工使用自檢、他檢、監(jiān)護、三向交流等防人因失誤工具。

上述培訓(xùn)活動提升了員工對防人因失誤工具的認知和感知，但如何在各項技術(shù)服務(wù)活動中融入防人因失誤工具的要求，從實際作業(yè)行為層面提升人因管理水平，是當前技術(shù)服務(wù)單位普遍面臨的難題。中核武漢核電運行技術(shù)股份有限公司（以下簡稱“公司”）是我國專業(yè)從事核動力運行技術(shù)研究和核電技術(shù)服務(wù)的科研生產(chǎn)服務(wù)單位。本文將以該公司為案例，介紹如何在技術(shù)服務(wù)活動中融入防人因失誤工具。

2 防人因失誤工具在核電技術(shù)服務(wù)活動中的應(yīng)用

2.1 防人因失誤工具介紹

在核電行業(yè)中，核電人因管理的重要成果就是防人因失誤工具。從本質(zhì)上講，核電廠防人因失誤工具既不是教條的工作指令，也不是深奧的理論思想，而是能夠幫助人們克服內(nèi)、外部不利因素，減少人因失誤的工作方法或思維習(xí)慣［3］。目前，核電行業(yè)普遍使用的防人因失誤工具有11 種：三向交流、自檢、他檢、遵守/使用規(guī)程、質(zhì)疑的態(tài)度、監(jiān)護、獨立驗證、工前會、工后會、不確定時暫停、2 分鐘檢查。

按照使用情景，上述11 種防人因失誤工具可以分為“基本型”和“情景型”2 類?；拘凸ぞ叩氖褂镁哂衅者m性，而情景型工具則需要考慮工作內(nèi)容、重要性、復(fù)雜程度等因素，根據(jù)具體情況選用。按照這一定義，防人因失誤工具的分類見表1［2］。

表1 防人因失誤工具分類Table 1 Classification of human error prevention tools

2.2 防人因失誤工具應(yīng)用方法

作為一家為核電廠提供役前/在役檢查、維修等技術(shù)服務(wù)的專業(yè)公司，規(guī)范人員行為、防止人因失誤對于公司的安全生產(chǎn)非常重要。近年來，公司將人因管理作為核安全文化建設(shè)中的一項重要工作，不僅開展了大范圍、多頻次的防人因失誤工具培訓(xùn)，還依據(jù)技術(shù)服務(wù)工作的特點，結(jié)合防人因失誤工具的應(yīng)用范圍，在生產(chǎn)活動中融入了防人因失誤工具，從員工的作業(yè)行為層面提升了人因管理水平。

針對“基本型”防人因失誤工具，由于具有普適性和通用性，公司將相關(guān)要求固化在程序和制度中，并通過開展安全質(zhì)量標準化班組活動進行推進并形成制度（見圖1）。對于工前會和工后會，公司要求班組負責人在開工前召集班組所有人員開工前會，并在工前會上對本班組作業(yè)的安全質(zhì)量及核安全重要性、準備情況和實施過程質(zhì)量安全注意事項進行討論，分析、檢查與本班組作業(yè)實施過程有關(guān)的風(fēng)險以及應(yīng)對措施的落實情況，學(xué)習(xí)、檢查與本班組作業(yè)實施過程有關(guān)的經(jīng)驗反饋及改進措施的落實情況；要求班組在現(xiàn)場作業(yè)結(jié)束之后組織召開工后會，總結(jié)班組工作執(zhí)行情況、發(fā)現(xiàn)問題（異常）、問題的原因和解決辦法分析、安全質(zhì)量方面相關(guān)問題等。由于質(zhì)疑的態(tài)度、不確定時暫停、遵守/使用規(guī)程等防人因失誤工具屬于典型的核安全文化屬性，所以公司要求班組將核安全文化落實與班組日常工作緊密融合，并關(guān)注和發(fā)現(xiàn)核安全文化的良好實踐，激勵核安全文化在班組中落地。

圖1 安全質(zhì)量標準化班組工作過程Fig.1 Safety and quality standardization process of team

對于“情景型”防人因失誤工具，由于具有一定的特殊性，公司首先對各部門技術(shù)服務(wù)工作負責人進行了系統(tǒng)的防人因失誤工具培訓(xùn)，以確保其熟悉防人因失誤工具的使用條件和方法；隨后，由這些負責人結(jié)合具體生產(chǎn)活動潛在的重大風(fēng)險點（如可能導(dǎo)致異物墜落、系統(tǒng)設(shè)備性能損壞、非計劃的污染擴散或人員受照等），識別可用的防人因失誤工具（如自檢、他檢、監(jiān)護、三向交流等），并在具體的操作規(guī)程中融入相關(guān)防人因失誤工具。在實操培訓(xùn)過程中，也融入對防人因失誤工具的實操培訓(xùn)，以確保員工可以熟練使用；在培訓(xùn)考核中，也將防人因失誤工具納入考核要求。

通過上述活動，公司將防人因失誤工具融入到具體的技術(shù)服務(wù)活動中，提升了員工防人因失誤技能，提高了公司的人因管理水平，避免了人因事件的發(fā)生。

2.3 防人因失誤工具應(yīng)用示例

2.3.1 三向交流

“三向交流”是“情景型”防人因失誤工具中應(yīng)用最普遍的工具之一，旨在確保信息傳輸準確無誤［2］。目前，公司通過系統(tǒng)的梳理，已經(jīng)識別出各項目三向交流環(huán)節(jié)及用語規(guī)定。例如，對于蒸汽發(fā)生器傳熱管渦流檢驗項目，三向交流的使用場景見表2。

表2 蒸汽發(fā)生器傳熱管渦流檢驗項目中“三向交流”工具應(yīng)用Table 2 Application of“three way communication”in eddy current inspection of steam generator heat transfer tubes

2.3.2 自檢和他檢

自檢是指在執(zhí)行工作前進行仔細思考，正確地執(zhí)行工作，并審查工作后的預(yù)期響應(yīng)。主要流程為：停（STOP）、思（THINK）、行（ACT）、審（REVIEW），稱為明星（STAR）自檢［2］。

他檢是指在執(zhí)行某個具體行動之前和期間，為了確保操作對象和動作的正確性而采取的，由兩個人（一人是操作執(zhí)行人，一人是檢查人）在同一時間和地點共同執(zhí)行同一任務(wù)，其中一人操作，一人同步確認。

目前，公司也將自檢和他檢工具應(yīng)用于一些重要的工作環(huán)節(jié)。例如，對于蒸發(fā)器射線工具架安裝過程，自檢和他檢應(yīng)用情況見表3。

表3 蒸發(fā)器射線工具架安裝中的“自檢”和“他檢”工具應(yīng)用Table 3 Application of “self check”and“peer check”tools in the installation of X-ray checking rack

3 防人因失誤工具應(yīng)用效果分析

公司2022 年開展的核安全文化評估結(jié)果表明，技術(shù)服務(wù)人員普遍參加了防人因失誤工具培訓(xùn)，包括實操方面的培訓(xùn)；絕大部分受評人都知曉防人因失誤的概念，能夠說明三向交流、自檢、監(jiān)護等工具；能夠在工作中熟練應(yīng)用工前會、工后會、三向交流、自檢、他檢等工具；防人因失誤工具已經(jīng)融入具體的操作規(guī)程；公司技術(shù)服務(wù)人員已經(jīng)逐步形成了自覺使用防人因失誤工具的良好習(xí)慣。

4 總結(jié)

核電技術(shù)服務(wù)單位是核電行業(yè)的重要力量，對保證核電廠安全可靠運行起到至關(guān)重要的作用。防人因失誤工具是核電行業(yè)長期發(fā)展過程中總結(jié)出的有效安全管理手段，是防止因人員失誤導(dǎo)致事故的“安全護欄”，規(guī)范人員行為、防止人因失誤對于技術(shù)服務(wù)單位的安全生產(chǎn)具有重要的意義。公司作為國內(nèi)一家典型的核電技術(shù)服務(wù)單位，經(jīng)過多年的探索和實踐，在生產(chǎn)操作過程中融入防人因失誤工具，推進高風(fēng)險作業(yè)中防人因失誤工具的使用和落地，提升員工防人因失誤技能和公司的人因管理水平，取得了很好的效果。其他類似單位在開展人因管理工作過程中，亦可參考使用。