黃惠儀?，白波，羅惠玲，李廣洪，黃暖潮

【摘要】目的 觀察對(duì)呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒采用經(jīng)吸痰管微創(chuàng)下注入肺表面活性物質(zhì)（PS）的治療效果，以及對(duì)患兒動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)的影響。方法 選取2021年5月至2023年6月廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院收治的60例呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組[30例，氣管插管 - 注入PS-拔管后經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（INSURE）技術(shù)]、觀察組[30例，經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nCPAP）無創(chuàng)輔助通氣的基礎(chǔ)上采用經(jīng)吸痰管微創(chuàng)注入肺表面活性物質(zhì)（LISA）技術(shù)]。比較兩組患兒治療0 h、12 h、24 h呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)[吸入氧濃度（FiO2）、呼氣末正壓（PEEP）/呼氣氣道正壓（EPAP）]，治療0 h、24 h氧動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）]，以及患兒住院情況。結(jié)果 與治療0 h比，治療12 h、24 h兩組患兒FiO2、PEEP/EPAP均逐漸降低，且不同時(shí)間點(diǎn)觀察組均低于對(duì)照組；與治療0 h比，治療24 h兩組患兒PaO2、PaO2/FiO2均升高，觀察組更高，兩組患兒PaCO2均降低，觀察組更低；觀察組呼吸暫停、72 h內(nèi)機(jī)械通氣患兒占比均低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組（均P<0.05）；兩組二次PS應(yīng)用、支氣管肺發(fā)育不良（BPD）患兒占比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。結(jié)論 對(duì)呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒采用LISA技術(shù)治療，可改善患兒呼吸機(jī)工作參數(shù)及氧動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，并能夠減少機(jī)械通氣，避免發(fā)生呼吸暫停，縮短患兒住院時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】吸痰管 ; 肺表面活性物質(zhì) ; 早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征 ; 呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù) ; 氧動(dòng)力學(xué)

【中圖分類號(hào)】R722.6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2096-3718.2023.20.0048.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.20.016

新生兒呼吸窘迫綜合征為肺表面活性物質(zhì)（PS）缺乏所致，多見于早產(chǎn)兒。補(bǔ)充外源性PS是目前臨床治療該疾病的有效方法，而如何最大限度減少肺損傷及遠(yuǎn)期并發(fā)癥是肺通氣保護(hù)策略的關(guān)鍵。氣管插管 - 注入PS-拔管后經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（INSURE）技術(shù)常應(yīng)用于臨床且療效確切，但治療中需要給予早產(chǎn)兒氣管插管，并展開正壓通氣，治療過程中易導(dǎo)致其還沒有完成發(fā)育成熟的肺組織受到損傷，不利于患兒康復(fù)[1]。經(jīng)吸痰管微創(chuàng)注入肺表面活性物質(zhì)（LISA）技術(shù)以吸管代替氣管插管，無創(chuàng)通氣下經(jīng)喉鏡氣管內(nèi)置入吸痰管并注入PS，通過患兒自主呼吸促使PS彌散，能夠明顯降低常規(guī)氣管插管給藥帶來的風(fēng)險(xiǎn)，且操作簡(jiǎn)便，可行性高[2]。但目前國(guó)內(nèi)尚未普及該技術(shù)，相關(guān)報(bào)道較少，鑒于此，本研究對(duì)60例呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒進(jìn)行研究，旨在探討LISA技術(shù)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年5月至2023年6月廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院收治的60例呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各30例。對(duì)照組患兒胎齡28～36周，平均（32.12±0.23）周；男患兒18例，女患兒12例；新生兒體質(zhì)量890～3 320 g，平均（1 200.15±10.71） g。觀察組患兒胎齡28～36周，平均（32.11±0.22）周；男患兒19例，女患兒11例；新生兒體質(zhì)量891～3 320 g，平均（1 200.13±10.66） g。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征早期防治專家共識(shí)》 [3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②伴有呼吸性呻吟、呼氣時(shí)三凹征、鼻翼煽動(dòng)等臨床癥狀；③胎齡在28～36周；④需接受PS治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在先天性心臟??；②存在先天性氣道畸形；③先天性發(fā)育異常。研究經(jīng)廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒法定監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對(duì)照組患兒采用INSURE技術(shù)：于保溫箱中調(diào)整患兒體位（仰臥位），采用直接喉鏡將聲門暴露出來，將氣管導(dǎo)管插入，并對(duì)導(dǎo)管位置進(jìn)行調(diào)整后采用膠布進(jìn)行固定，正壓通氣中采用復(fù)蘇囊，通過氣管插管向氣道中注入PS，在完成用藥后繼續(xù)給予5 min復(fù)蘇囊正壓通氣，并將氣管導(dǎo)管拔出，隨后繼續(xù)采用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nCPAP）無創(chuàng)輔助通氣。觀察組患兒采用LISA技術(shù)：治療中全程進(jìn)行nCPAP無創(chuàng)輔助通氣，采用6號(hào)一次性吸痰管，將6F胃管軟管部位剪掉，隨后將吸痰管同尖端連接，對(duì)吸痰管前段距離長(zhǎng)度作出標(biāo)記，在喉鏡直視下插入氣管導(dǎo)管至預(yù)期刻度，采用直接喉鏡向氣管中送入6號(hào)一次性吸痰管，將喉鏡移除以后，使患兒處于頭高位、口閉合狀態(tài)，進(jìn)行nCPAP無創(chuàng)輔助通氣；將藥物注射器同已經(jīng)完成連接的吸痰管胃管端進(jìn)行連接，將PS以緩慢的速度在2～3 min時(shí)間內(nèi)進(jìn)行注射，隨后將胃管以間斷回抽，保證藥物未進(jìn)入到胃部，在完成注射藥物以后需將吸痰管拔出，并繼續(xù)給予早產(chǎn)兒nCPAP無創(chuàng)輔助通氣，對(duì)氧濃度進(jìn)行調(diào)節(jié)，并保持90%～94%的經(jīng)皮血氧飽和度。

所有患兒治療中采用注射用牛肺表面活性劑（凍干粉針劑）（華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052128，規(guī)格：70 mg），給藥劑量為70～100 mg/kg體質(zhì)量。用藥前首先應(yīng)預(yù)熱滅菌注射用水及藥品至37 ℃，采用1.2～1.5 mL注射用水溶解，進(jìn)行5～10 min震蕩至藥物完全溶解，隨后采用無菌注射器（5 mL）將藥物完全抽取后備用，隨后將呼吸道中分泌物完全清理后用藥。所有患兒出生后6 h內(nèi)應(yīng)盡早按照100～200 mg/kg體質(zhì)量劑量給予PS，初次給藥后6～12 h，如存在持續(xù)需高濃度氧新生兒呼吸窘迫綜合征病情進(jìn)展指征，可進(jìn)行第2、3次PS注入。

1.3 觀察指標(biāo) ①呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)，采集患兒治療0 h、12 h、24 h時(shí)橈動(dòng)脈血，采用Bear Cub750psv（成都柏威斯科技有限公司，型號(hào)：美國(guó)熊牌750）測(cè)定吸入氧濃度（FiO2），呼氣末正壓（PEEP）、呼氣氣道正壓（EPAP），并計(jì)算PEEP/EPAP。②氧動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，于治療0 h、24 h采用血?dú)夥治鰞x（上海沫錦醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：EPOC Reader）測(cè)定動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。③住院情況，統(tǒng)計(jì)兩組患兒呼吸暫停、二次PS應(yīng)用、支氣管肺發(fā)育不良（BPD）、72 h內(nèi)機(jī)械通氣占比及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒呼吸機(jī)工作參數(shù)比較 與治療0 h比，治療12 h、24 h兩組患兒FiO2、PEEP/EPAP均逐漸降低，且不同時(shí)間點(diǎn)觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患兒氧動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 與治療0 h比，治療24 h兩組患兒PaO2、PaO2/FiO2均升高，觀察組更高；兩組患兒PaCO2均降低，觀察組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患兒住院情況比較 觀察組呼吸暫停、72 h內(nèi)機(jī)械通氣患兒占比均低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組二次PS應(yīng)用、BPD患兒占比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表3。

3 討論

呼吸窘迫綜合征在早產(chǎn)兒中較為常見，主要與早產(chǎn)兒還沒有形成相對(duì)成熟的肺部功能緊密相關(guān)，此時(shí)患兒會(huì)存在缺乏PS的現(xiàn)象，導(dǎo)致呼吸困難及缺氧現(xiàn)象，極易發(fā)生窒息。目前，臨床通常采用PS替代治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征，在表面活性劑從呼吸道擴(kuò)散到肺泡內(nèi)之前，應(yīng)適當(dāng)增加機(jī)械通氣的壓力。采用INSURE技術(shù)進(jìn)行治療，可在一定程度上降低機(jī)械通氣的使用，但是氣管插管和正壓通氣使用中容易引起患兒喉頭水腫、聲帶損傷[4]，因此應(yīng)在臨床應(yīng)用中探究更為有效的技術(shù)措施。

在21世紀(jì)90年代，歐洲對(duì)早產(chǎn)兒呼吸窘迫癥疾病治療提出了全新管理制度，其中明確指出，臨床醫(yī)師在實(shí)際應(yīng)用LISA技術(shù)展開疾病治療的過程中，要求操作醫(yī)護(hù)人員擁有豐富的微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，能夠不斷結(jié)合早產(chǎn)兒機(jī)體情況對(duì)微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行創(chuàng)新，對(duì)相關(guān)給藥方式進(jìn)行優(yōu)化[5]。本研究中，治療12 h、24 h觀察組患兒FiO2、PEEP/EPAP更低；觀察組呼吸暫停、72 h內(nèi)機(jī)械通氣患兒占比均低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，說明對(duì)呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒采用LISA技術(shù)治療，可改善患兒呼吸機(jī)工作參數(shù)，且能夠減少機(jī)械通氣，避免呼吸暫停的發(fā)生，縮短患兒住院時(shí)間。INSURE技術(shù)需氣管插管內(nèi)注入PS，需將人工氣道與呼吸機(jī)分離，使用呼吸囊正壓給藥，人工按壓呼吸囊時(shí)用力不均可能導(dǎo)致通氣不足或通氣過度，從而增加機(jī)械通氣次數(shù)及呼吸暫停的風(fēng)險(xiǎn)；而LISA技術(shù)治療由于采用密閉式吸痰管，操作過程中減少患兒氣道與外界相通的機(jī)會(huì)，有利于改善呼吸機(jī)工作參數(shù)水平，且該方法無需氣管插管，在一定程度上減少了機(jī)械通氣及呼吸暫停的發(fā)生[6-7]。

通常呼吸窘迫綜合征依據(jù)維持血氧飽和度所需的FiO2對(duì)呼吸困難程度進(jìn)行判斷，PaO2、FiO2相關(guān)指標(biāo)均會(huì)對(duì)持續(xù)氣道正壓通氣造成影響[8]。本研究中，治療24 h相較于對(duì)照組，觀察組患兒PaO2、PaO2/FiO2更高，PaCO2更低，提示對(duì)呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒采用LISA技術(shù)治療，可改善患兒氧動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，促進(jìn)康復(fù)。在實(shí)際展開呼吸窘迫綜合征治療的過程中，需采取有效措施進(jìn)行肺通氣量的增加，并將肺毛細(xì)血管前血管張力降低，實(shí)現(xiàn)對(duì)肺小動(dòng)脈的擴(kuò)張，從而將肺泡內(nèi)氧分壓提升。LISA技術(shù)在無創(chuàng)通氣支持下，經(jīng)微管氣管內(nèi)注入PS，對(duì)呼吸癥狀進(jìn)行改善，同傳統(tǒng)的INSURE技術(shù)相比，LISA技術(shù)可以避免對(duì)早產(chǎn)兒氣道造成的損傷，不僅可以產(chǎn)生良好的治療效果，更能夠加大對(duì)早產(chǎn)兒肺部功能的保護(hù)力度，臨床效果顯著[9-10]。

綜上，對(duì)呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒采用LISA技術(shù)治療，可改善患兒呼吸機(jī)工作參數(shù)及氧動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，并能夠減少機(jī)械通氣，避免呼吸暫停的發(fā)生，縮短患兒住院時(shí)間，促進(jìn)康復(fù)。

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