摘要：膜翅目毒素過敏患者在被膜翅目昆蟲蜇刺后可能出現(xiàn)全身性反應(yīng)，嚴重者甚至?xí)?dǎo)致虛脫、暈厥等危及生命癥狀。本文報道1例膜翅目毒素多重致敏引發(fā)的嚴重過敏反應(yīng)，臨床診斷和體外過敏原檢測結(jié)果顯示患者為胡蜂和火蟻毒素嚴重過敏反應(yīng)。在臨床實踐中，對膜翅目毒素嚴重過敏反應(yīng)患者的過敏原檢測旨在明確致敏蛋白，為我國未來膜翅目毒素免疫治療研究奠定基礎(chǔ)。對于膜翅目過敏患者，日常戶外防護至關(guān)重要，必要時可隨身攜帶腎上腺素注射器。

關(guān)鍵詞：膜翅目毒素過敏；過敏反應(yīng)；多重致敏；過敏原檢測；毒素免疫治療

中圖分類號： R593.1" 文獻標識碼： B" 文章編號：1000-503X（2024）06-0974-05

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15974

基金項目：中央高水平醫(yī)院臨床科研業(yè)務(wù)費（2022-PUMCH-B-088）

Anaphylaxis Induced by Multiple Sensitization With Hymenoptera Venom：Report of One Case

ZHAO Huimin，XU Yingyang，LI Lisha，ZHENG Huishuang，GUAN Kai

Department of Allergy，Beijing Key Laboratory of Precision Medicine for Diagnosis and Treatment on Allergic Diseases，National Clinical Research Center for Dermatologic and Immunologic Diseases，Peking Union Translational Medical Center，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

Corresponding author：GUAN Kai" Tel：13611113032，E-mail：dr_guankai@126.com

ABSTRACT：Hymenoptera venom-sensitized patients may experience systemic reactions，and severe patients may even present life-threatening symptoms such as collapse and syncope.Here we report a case of anaphylaxis triggered by multiple sensitization with Hymenoptera venom.Clinical diagnosis and in vitro allergen testing showed that the patient developed anaphylaxis to wasp and/or fire ant venom.In clinical practice，allergen testing of patients with anaphylaxis to Hymenoptera venom aims to clarify the sensitizing proteins and lay a foundation for future research on immunotherapy for Hymenoptera venom in China.For Hymenoptera-allergic patients，daily outdoor protection is crucial，and an epinephrine syringe can be carried with them if necessary.

Key words：Hymenoptera venom allergy；anaphylaxis；multiple sensitization；allergen testing；venom immunotherapy

Acta Acad Med Sin，2024，46（6）：974-978

膜翅目是昆蟲中常見的會蜇傷人并分泌毒液的種類，主要包括蜜蜂科、胡蜂科和蟻科。據(jù)統(tǒng)計，全球每年約1億人被膜翅目昆蟲蜇傷［1］，其中大部分表現(xiàn)為輕微局部反應(yīng)，主要表現(xiàn)為蜇傷部紅腫疼痛；每年被膜翅目昆蟲蟄傷的患者中有約7.5%的患者產(chǎn)生嚴重過敏反應(yīng)［2］，其中約10%表現(xiàn)為大局部反應(yīng)，紅腫痛加重，通常累計區(qū)域超過10 cm［3］；患者全身過敏反應(yīng)發(fā)生率為0.6%～8.9%，主要表現(xiàn)為全身性蕁麻疹、瘙癢、喉頭腫脹或血管性水腫，嚴重者會出現(xiàn)低血壓、尿失禁或暈厥［4］。膜翅目毒素過敏反應(yīng)診斷首先會詢問病史，根據(jù)患者所述的初始反應(yīng)的嚴重程度和其相關(guān)體征進行初步判斷，有大局部反應(yīng)的患者在再次蜇傷時可能會出現(xiàn)嚴重癥狀［3］。疑似過敏反應(yīng)患者應(yīng)進行膜翅目昆蟲物種及其毒素成分的診斷性檢測。本文報道1例膜翅目毒素嚴重過敏反應(yīng)病例。

1" 臨床資料

患者，男，54歲。因發(fā)作性暈厥7次于2023年5月來本院就診。自2008年起，患者先后被不明昆蟲叮咬后數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)皮下硬結(jié)、發(fā)熱、呼吸困難、大汗、暈厥7次，其中2次伴有大小便失禁。癥狀發(fā)作時未測血壓，均為15 min內(nèi)自行恢復(fù)，未就醫(yī)。否認皮下硬結(jié)處水泡或蟄針遺留。患者每次發(fā)作時均在室外。既往史：高血壓6年，過敏史：德國蟑螂（i6）1級。

1.1" 過敏原檢測及特異性IgE比活性結(jié)果

T-IgE 52.3 kU/L；蜜蜂毒素（i1）1.25 kUA/L（2級）；胡蜂毒素（i3）8.78 kUA/L（3級），胡蜂組分重組抗原5（rVes v 5）2.43 kUA/L；火蟻毒素0.7 kUA/L（2級）；蜜蜂組分重組磷脂酶A2（rApi m 1）、重組透明質(zhì)酸酶（rApi m 2）、重組酸性磷酸酶（rApi m 3）、重組二肽基肽酶Ⅳ（rApi m 5）、重組Icarapin variant 2（rApi m 10）的結(jié)果均為陰性。特異性IgE（specific IgE，sIgE）比活性=sIgE/T-IgE × 100%。i1 IgE 比活性：2.39%；i3 IgE 比活性：16.79%；rVes v 5 IgE 比活性：4.65%；火蟻毒素IgE 比活性：1.34%。

1.2" 科研試劑檢測結(jié)果

1.2.1" 科研試劑檢測手段

以胡蜂毒素蛋白（Jubilant Hollister Stier，美國） 作為抗原，該患者血清作為一抗，進行免疫印跡檢測，結(jié)果顯示胡蜂毒素蛋白相對分子質(zhì)量25 000、35 000、43 000和100 000蛋白條帶可被患者血清識別。胡蜂毒素蛋白銀染實驗顯示該制劑內(nèi)的蛋白分布及大小，以便與免疫印跡檢測一同分析（圖1）。以蜜蜂毒素蛋白（安徽金蜂，中國）作為抗原，該患者血清作為一抗，進行免疫印跡檢測，結(jié)果顯示蜜蜂毒素蛋白相對分子質(zhì)量16 000和40 000附近蛋白條帶可被患者血清識別。蜜蜂毒素蛋白考染實驗顯示該制劑內(nèi)的蛋白分布及大小，以便與免疫印跡檢測一同分析（圖2）。

1.2.2" 補充歐蒙印跡法實驗

為驗證蜜蜂毒素蛋白免疫印跡檢測的陽性結(jié)果是否為碳水化合物決定因子（cross-reactive carbohydrate

determinants，CCD） 引起，補充歐蒙印跡法實驗檢測CCD，且結(jié)果顯示陽性。

根據(jù)病史、蜂毒sIgE檢測、蛋白銀染和考染及免疫印跡檢測結(jié)果，該患者診斷為膜翅目毒素嚴重過敏反應(yīng)、胡蜂毒素和火蟻毒素過敏。

2" 討論

膜翅目昆蟲的暴露途徑通常分為以下3種：自然暴露，即在日常生活和戶外旅游中可能遭遇的蟄刺風(fēng)險；職業(yè)暴露，例如養(yǎng)蜂人和護林員等職業(yè)，據(jù)關(guān)凱等［5］的報道，職業(yè)暴露在蜜蜂毒素過敏人群中占86.7%；醫(yī)源性暴露，蜂療是一種中醫(yī)治療類風(fēng)濕等疾病的特殊療法，通過蜂蟄刺相關(guān)部位來達到治療目的。中國有6.7%的蜂毒過敏病例來自醫(yī)源性暴露［5］。本例患者屬于自然暴露。

胡蜂毒素主要過敏原為Ves v 5和磷脂酶A1（phospholipase A1，PLA1）。Ves v 5在胡蜂毒素中高濃度存在，屬于抗原5家族，該家族蛋白具有高度的序列相似性，因此，不同種蛋白表位具有高度的交叉反應(yīng)性，并在許多胡蜂毒素過敏患者中被檢測出［6］。PLA1 占胡蜂毒素總干重的6%～ 14%［7］，胡蜂毒素中的PLA1 是非糖基化的，故PLA1 不會引起由于CCD的交叉反應(yīng)［8］。透明質(zhì)酸酶和二肽基肽酶Ⅳ也是胡蜂毒素主要成分，且與蜜蜂毒素蛋白存在不同程度的交叉反應(yīng)［9］。目前利用重組產(chǎn)生的、無CCD的特異性標記昆蟲毒液過敏原進行組分診斷技術(shù)（component-resolved diagnosis，CRD）通常能得到準確的診斷。

臨床檢測現(xiàn)有胡蜂組分種類單一，故補充胡蜂毒素蛋白免疫印跡檢測以明確該患者除Ves v 5蛋白外是否仍存在其他致敏蛋白。胡蜂毒素蛋白免疫印跡實驗結(jié)果顯示相對分子質(zhì)量25 000、35 000、43 000和100 000處的蛋白條帶可被患者血清識別，初步鑒別為Ves v 5、PLA1、透明質(zhì)酸酶和二肽基肽酶Ⅳ。對于胡蜂毒素嚴重過敏反應(yīng)患者需要更為多樣且準確的檢測手段來填補當前市面胡蜂毒素組分檢測的空白。

本例患者過敏原檢測i1陽性，故使用蜜蜂毒素重組組分檢測，重組組分結(jié)果均為陰性，可初步判斷該患者對蜜蜂毒素過敏結(jié)果為假陽性。為驗證分析i1結(jié)果，補充蜜蜂毒素蛋白免疫印跡檢測，結(jié)果顯示相對分子質(zhì)量16 000和40 000附近蛋白條帶可被患者血清識別。陽性條帶蛋白為磷脂酶A2和酸性磷酸酶，免疫印跡檢測和過敏原檢測i1的陽性結(jié)果可能源于天然蜜蜂毒素CCD引起的交叉反應(yīng)，且使用歐蒙印跡法實驗證實其CCD陽性。因重組組分不含CCD，故其sIgE測定結(jié)果更為準確，且本例患者的重組組分檢測sIgE遠達不到過敏判定標準（≥0.35 kUA/L）。除sIgE檢測，有報道特異性IgE比活性也可定義膜翅目昆蟲毒素過敏反應(yīng)的程度，且該病例i3 IgE 比活性數(shù)值符合文獻［10］中全身反應(yīng)組范圍［IgE特異性比活性為15.39%（5.87%，23.81%）］。由于sIgE/T-IgE比值增大，效應(yīng)細胞表面sIgE越靠近，sIgE密度越大。當患者再暴露過敏原后，激活的效應(yīng)細胞釋放炎癥因子的概率會增加［11］。

在大多數(shù)情況下，膜翅目昆蟲蟄刺后是短暫或輕微局部的癥狀且在短時間內(nèi)可自行緩解。嚴重過敏反應(yīng)的發(fā)生主要與蟄刺昆蟲的種類、患者的性別以及蟄刺部位有關(guān)［12］；此外，其他因素也可能導(dǎo)致病情的惡化，例如過敏性疾?。ㄖ夤芟⑻貞?yīng)性皮炎）、合并癥（尤其是心血管和呼吸系統(tǒng)疾?。?、肥大細胞增多癥和/或血清胰蛋白酶濃度升高，以及給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑治療［2］。本病例由于患者為異地就診，間隔周期較長，無法準確測定血細胞中肥大細胞數(shù)量或血清胰蛋白酶濃度等相關(guān)信息。因此，不能確定是否由于肥大細胞增多癥所引起。

然而，本例患者確定了sIgE濃度和IgE比活性，且符合特定過敏原診斷標準。結(jié)合臨床診斷，可給出該患者為膜翅目毒素多重致敏誘發(fā)嚴重過敏反應(yīng)，且由患者的臨床體征表現(xiàn)，可根據(jù)世界過敏組織2020年過敏反應(yīng)指南全身過敏反應(yīng)嚴重程度分級［13］，將該患者歸于第5級。

蜜蜂蟄刺后，蟄針與毒囊留在蟄刺部位。本例患者皮損處未見蟄針，故不考慮為蜜蜂蟄咬，蜜蜂毒素免疫印跡檢測結(jié)果陽性、歐蒙印跡法實驗CCD陽性不除外交叉反應(yīng)所致?；颊呒易『鼻G州，曾有報道證實該地存在火蟻［14］，但臨床過敏原檢測缺乏火蟻毒素組分，故無法明確該患者所致敏的火蟻過敏原蛋白組分。雖然胡蜂毒素與火蟻毒素中都含有抗原-5，但來自胡蜂不同屬 Ag5 之間的相似性只有約 60%，火蟻與胡蜂處于不同科，序列相似性更低［15］。有報道序列同一性低于 70% 的常見毒液過敏原具有幾乎檢測不到的抗原交叉反應(yīng)水平［16］。同時，早在1993年，有文獻報道，火蟻過敏原與胡蜂過敏原只有最小的保守區(qū)域，為缺少 IgE 交叉反應(yīng)性提供依據(jù)［17］。因此，胡蜂、火蟻蟄咬后蟄刺部位無蟄針遺留，結(jié)合本例患者皮損處無蟄針、血清sIgE及免疫印跡檢測結(jié)果，該結(jié)論應(yīng)為胡蜂毒素和火蟻毒素過敏，且科學(xué)可信。

建議膜翅目毒素嚴重過敏反應(yīng)的患者在戶外穿淺色衣服，避免使用香水，隨身攜帶腎上腺素自動注射器［18］。對于被膜翅目昆蟲蟄刺并發(fā)生大局部反應(yīng)的患者，癥狀初期可使用口服和局部皮質(zhì)類固醇制劑進行治療［19］；對于出現(xiàn)嚴重全身反應(yīng)的患者，應(yīng)立即給予腎上腺素和靜脈輸液治療［20］，待患者病情穩(wěn)定后，將患者轉(zhuǎn)診至過敏?？漆t(yī)生對其進行特異性抗原檢測，在國外可進行蜂毒毒素免疫治療（venom immunotherapy，VIT）［21］，而國內(nèi)目前暫未開展。對于有過敏反應(yīng)和大局部反應(yīng)的患者，建議進行VIT。VIT耐受性良好，發(fā)病率和死亡率的風(fēng)險較低［22］。根據(jù)蟄刺昆蟲種類的不同，治療有效率為77%～98%［23］。VIT的保護作用在停止治療后可持續(xù)數(shù)年［24］。在膜翅目毒素過敏所致全身反應(yīng)的患者中，與成人相比，在停用 VIT 后兒童的治療效果更好，且胡蜂 VIT效果優(yōu)于蜜蜂［25］。對于單一蜂毒過敏患者，用一種主要致敏毒素進行免疫治療足以達到良好效果，而使用多種類蜂毒的免疫治療可能會適得其反。［9］。在未來，隨著CRD的發(fā)展，我國膜翅目毒素嚴重過敏的人群也可開展相關(guān)VIT方案。

綜上，對于膜翅目昆蟲毒素多重過敏患者，關(guān)鍵在于明確致敏昆蟲及主要致敏蛋白。然而，現(xiàn)有體外診斷技術(shù)在確定毒素真正誘因方面尚不夠快速準確。因此，結(jié)合CRD，開發(fā)一款全新檢測工具，旨在準確篩查過敏患者，盡量降低嚴重過敏反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險以及后期為我國VIT的開展奠定基礎(chǔ)。

利益沖突" "所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明" 趙慧敏：收集臨床資料，實驗操作，撰寫論文；徐迎陽：指導(dǎo)研究，修改論文；李麗莎：指導(dǎo)研究，修改論文；鄭卉爽：收集臨床資料，實驗操作；關(guān)凱：收集臨床資料，指導(dǎo)研究，修改論文

參" 考" 文" 獻

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（收稿日期：2023-12-08）