孫曉晴 張愛(ài)霞 王瑞 叢勝楠 樊雪梅 沙利娟

一、圍產(chǎn)期抑郁概述

圍產(chǎn)期抑郁(perinatal depression,PND)是指在妊娠期間或產(chǎn)后12個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重或輕微抑郁發(fā)作[1],是產(chǎn)科最常見(jiàn)的醫(yī)學(xué)并發(fā)癥之一[2]。因其高患病率和嚴(yán)重而廣泛的不良后果,PND已被視為一項(xiàng)公共衛(wèi)生問(wèn)題[3]。據(jù)報(bào)道,全球PND的患病率達(dá)11.9%[4],而在中國(guó),這一比例則為16.3%[5],超全球平均水平。若不及時(shí)干預(yù),PND將會(huì)嚴(yán)重影響圍產(chǎn)期婦女的身心健康,表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)紊亂、食欲減退、注意力下降、自我價(jià)值感喪失等[2,6],更嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致自殺或殺嬰[6]。此外,有證據(jù)表明,PND與新生兒不良結(jié)局及其近、遠(yuǎn)期健康狀況密切相關(guān),如新生兒早產(chǎn)、低出生體重、母嬰依戀關(guān)系受損及后續(xù)的情緒和行為發(fā)展問(wèn)題等[7-9]。這將嚴(yán)重影響后代的身心健康、生活質(zhì)量和職業(yè)前景,甚至波及至第三代[8],可怕的代際效應(yīng)終將導(dǎo)致社會(huì)整體人口素質(zhì)的降低。值得注意的是,有研究表明患有PND的婦女將會(huì)產(chǎn)生75 728英鎊的巨額終身費(fèi)用,相當(dāng)于人民幣60多萬(wàn)元,其中,近20%的總費(fèi)用由公共部門(mén)承擔(dān)[8],這無(wú)疑將會(huì)給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),給社會(huì)醫(yī)療資源配置帶來(lái)極大挑戰(zhàn)。因此,對(duì)PND實(shí)施有效干預(yù)迫在眉睫。

二、圍產(chǎn)期抑郁的非藥物干預(yù)方法

PND的干預(yù)是臨床醫(yī)務(wù)人員面臨的一個(gè)重大挑戰(zhàn),原因在于干預(yù)對(duì)象不僅涉及圍產(chǎn)期婦女本身,胎兒或嬰兒此時(shí)也暴露其中。藥物干預(yù)可能存在胎兒畸形、流產(chǎn)、經(jīng)母乳喂養(yǎng)影響嬰兒健康等副作用,且目前其風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)依然有限[10],因此多數(shù)情況下,圍產(chǎn)期婦女會(huì)拒絕使用抗抑郁藥物,非藥物干預(yù)方法成為首選。關(guān)于PND的非藥物干預(yù)方法復(fù)雜多樣,其療效和適應(yīng)情況亦不盡相同。因此,本研究旨在綜述現(xiàn)有的PND非藥物干預(yù)方法,以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1.健康教育：是指產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員向孕產(chǎn)婦及家屬講解圍產(chǎn)期相關(guān)知識(shí),如孕期及產(chǎn)后的常見(jiàn)癥狀及處理、心理保健、母乳喂養(yǎng)、嬰兒護(hù)理、產(chǎn)后修復(fù)等,促使其掌握相關(guān)內(nèi)容、樹(shù)立健康觀念并自覺(jué)采納有利于健康的行為[11]。多項(xiàng)研究顯示,在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后分階段進(jìn)行健康教育可有效改善PND[12-13]。需要指出的是,實(shí)施健康教育應(yīng)結(jié)合PND的高危因素。如對(duì)于妊娠合并癥婦女,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其合并癥相關(guān)知識(shí)的普及,從而預(yù)防或減輕婦女的焦慮、抑郁情緒。目前,國(guó)內(nèi)醫(yī)院已普遍開(kāi)辦了孕婦學(xué)校,但宣教內(nèi)容較為傳統(tǒng)、單一,缺乏針對(duì)性。建議未來(lái)積極探索基于互聯(lián)網(wǎng)模式等多樣化的健康教育方式,加強(qiáng)互動(dòng)與反饋,以提高孕產(chǎn)婦及家屬對(duì)圍產(chǎn)期知識(shí)的了解,從而防治PND。

2.心理干預(yù)：

(1)認(rèn)知行為療法。認(rèn)知行為療法(cognitive behavior therapy,CBT)是最主要的心理療法之一,通過(guò)識(shí)別、評(píng)估和改變功能失調(diào)的信念,從而改善情緒和調(diào)整行為。CBT應(yīng)用前提是情緒困擾和適應(yīng)不良行為是由認(rèn)知功能失調(diào)所引起[14]。美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組建議將CBT作為PND高風(fēng)險(xiǎn)人群的預(yù)防性干預(yù)手段,推薦強(qiáng)度為B級(jí)[15]。Sockol等人的系統(tǒng)綜述表明,CBT可以有效預(yù)防PND的發(fā)生,且個(gè)體干預(yù)效果優(yōu)于群體干預(yù)。此外,無(wú)論是預(yù)防還是治療性干預(yù),產(chǎn)后干預(yù)的效果均優(yōu)于產(chǎn)前干預(yù)[14]。傳統(tǒng)的CBT耗時(shí)且費(fèi)用較高,基于互聯(lián)網(wǎng)的治療方式在很大程度上改善了這種弊端,建議未來(lái)的研究致力于新的遠(yuǎn)程干預(yù)技術(shù),為PND干預(yù)提供更加便捷、有效的方案。

(2)人際心理療法。人際心理療法(interpersonal psychotherapy,IPT)起初多用于重度抑郁癥患者的門(mén)診治療[16],其主要通過(guò)調(diào)整、改善、提高患者的人際交往能力,從而治療抑郁[11],是最有效的抑郁癥治療方法之一。多項(xiàng)薈萃分析表明,IPT可以顯著改善PND[16-17]。該療法干預(yù)時(shí)間較短且效果顯著,干預(yù)方法明確、統(tǒng)一,對(duì)專(zhuān)業(yè)技術(shù)要求相對(duì)較低,治療費(fèi)用較低廉,因此在臨床上容易實(shí)施、推廣。研究指出,IPT對(duì)PND具有較好的近期效果,但遠(yuǎn)期效果仍待進(jìn)一步研究。

(3)正念療法。正念療法源自佛教傳統(tǒng)概念,強(qiáng)調(diào)有意識(shí)、不加評(píng)判地覺(jué)察當(dāng)下[18]。目前較為成熟的正念療法有正念認(rèn)知療法和正念減壓療法等[11]。加拿大情緒和焦慮治療網(wǎng)絡(luò)指南建議,正念療法不僅可以作為急性重度抑郁癥的輔助治療,還可以作為預(yù)防抑郁癥復(fù)發(fā)的主要治療方法[19]。一項(xiàng)薈萃分析顯示,無(wú)論是產(chǎn)前還是產(chǎn)后接受正念干預(yù),均能有效改善PND,同時(shí)提出正念療法可以作為PND的主要治療方式,也可作為輔助手段[20]。目前,正念療法在正式學(xué)習(xí)之后可在無(wú)專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)的情境下自行練習(xí),因此具有較高的經(jīng)濟(jì)性及實(shí)用性,但能否在孕產(chǎn)婦中推廣尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。需要指出的是,國(guó)內(nèi)尚缺乏雄厚、專(zhuān)業(yè)的正念師資力量。

(4)音樂(lè)干預(yù)。美國(guó)音樂(lè)治療協(xié)會(huì)將音樂(lè)療法定義為一種基于臨床和循證的音樂(lè)干預(yù)手段,它由專(zhuān)業(yè)的音樂(lè)治療師主導(dǎo),通過(guò)實(shí)施個(gè)體化的音樂(lè)處方,以達(dá)到治療性目標(biāo)[21]。多項(xiàng)系統(tǒng)綜述和薈萃分析顯示,音樂(lè)療法可有效改善PND[22-23]。目前,國(guó)內(nèi)缺少專(zhuān)業(yè)的音樂(lè)治療師,大多采用醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下的音樂(lè)聆聽(tīng),該干預(yù)方式的可獲得性及實(shí)用性更強(qiáng)。音樂(lè)療法作為一種替代療法,具有耐受性好、價(jià)格便宜、省時(shí)省力且無(wú)不良反應(yīng)等諸多優(yōu)點(diǎn)[22-23],值得廣泛用于PND的防治。但現(xiàn)有研究對(duì)于音樂(lè)的類(lèi)型、干預(yù)頻率、干預(yù)時(shí)機(jī)等缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),如何實(shí)施音樂(lè)干預(yù)才能更有效的防治PND仍待進(jìn)一步研究。

(5)同伴支持。是指具有相同體驗(yàn)或經(jīng)驗(yàn),并有相似人口學(xué)特征的個(gè)體之間,為實(shí)現(xiàn)共同目標(biāo)而在一起分享情感、信息、觀念或行為技能[24]。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析表明,同伴支持可以有效預(yù)防PND并減少其危害[24]。另一項(xiàng)薈萃分析顯示,面對(duì)面干預(yù)和基于電話(huà)或互聯(lián)網(wǎng)的同伴干預(yù)形式均可以顯著改善PND,至少每周一次的團(tuán)體結(jié)合個(gè)人干預(yù)可以有效預(yù)防和治療PND[25]。同伴支持易被圍產(chǎn)期婦女接受,且可能帶來(lái)較高的成本效益,因此未來(lái)可以開(kāi)展相關(guān)的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析,以解決全球范圍內(nèi),特別是低收入和中等收入國(guó)家的PND防治問(wèn)題。

3.物理干預(yù)：

(1)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)是通過(guò)磁刺激大腦前額皮質(zhì)形成局部強(qiáng)磁場(chǎng),使相應(yīng)神經(jīng)元產(chǎn)生去極化,從而調(diào)節(jié)、修復(fù)導(dǎo)致抑郁癥狀的相關(guān)神經(jīng)回路的技術(shù)[26]。多項(xiàng)研究表明,rTMS治療PND效果顯著,且對(duì)母親和胎兒沒(méi)有嚴(yán)重的副作用[27-28]。rTMS作為抗抑郁藥物的一種輔助方法,具有安全、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn),成為抑郁癥治療相關(guān)研究和應(yīng)用最多的領(lǐng)域之一。建議取得相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師于實(shí)際操作中注意微小調(diào)制差別可能帶來(lái)的不良反應(yīng),提高PND的防治效果。

(2)改良電痙攣。改良電痙攣治療(modified electra convulsive therapy,MECT),又稱(chēng)無(wú)抽搐電休克或無(wú)抽搐電痙攣治療,即在治療前加用靜脈麻醉藥及肌肉松弛劑,然后對(duì)患者的大腦通以一定量的電流,人為誘發(fā)類(lèi)似癲癇的腦電活動(dòng),從而達(dá)到相應(yīng)的治療效果。MECT是治療重度抑郁癥最有效的方式之一,然而因其實(shí)施的專(zhuān)業(yè)性及有出現(xiàn)短暫性定向障礙和暫時(shí)記憶障礙等副反應(yīng)的可能,它通常只用于其它治療方式無(wú)效的情況下[29]。專(zhuān)家共識(shí)提出,MECT是產(chǎn)后抑郁最常用的物理療法之一[30],其有效率達(dá)70%～90%,可作為某些具有強(qiáng)烈自殺和殺嬰傾向的產(chǎn)后抑郁患者的首選治療方式[30]。澳大利亞圍產(chǎn)期優(yōu)化中心強(qiáng)調(diào),對(duì)孕婦實(shí)施該療法時(shí)必須進(jìn)行密切的胎兒監(jiān)測(cè),并具備母嬰專(zhuān)家醫(yī)療支持的條件[31]。因圍產(chǎn)期婦女群體的特殊性,目前有關(guān)MECT治療PND的研究相對(duì)較少,其治療效果仍待進(jìn)一步探索。

4.針灸：針灸是針?lè)ê途姆ǖ目偡Q(chēng),是中醫(yī)療法中應(yīng)用最多的方法之一。針?lè)ㄊ侵冈谥嗅t(yī)理論的指導(dǎo)下把針具刺入患者體內(nèi),運(yùn)用提插、捻轉(zhuǎn)等手法刺激特定部位從而治療疾病。灸法是以預(yù)制的灸炷或灸草在體表一定的穴位上燒灼、熏熨,利用熱刺激來(lái)達(dá)到預(yù)防、治療疾病的目的。針灸療法具有鮮明的中華民族文化特征,具有低成本、無(wú)毒副作用、操作方便等優(yōu)勢(shì),因此作為一種補(bǔ)充替代療法逐漸被用于PND的防治當(dāng)中[32]。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和薈萃分析顯示,針灸療法可以緩解產(chǎn)后抑郁癥狀,但與其它治療方法相比,針灸的療效較低[32]。另一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明,手針治療與口服鹽酸氟西汀在降低抑郁評(píng)分、臨床有效率和臨床痊愈率等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但手針治療的不良反應(yīng)發(fā)生率更低。手針與心理治療在臨床有效率和痊愈率方面的差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[33]。綜上,雖然當(dāng)前尚無(wú)確切證據(jù)支持針灸療法效果更好,但由于其副作用可以忽略,因此針灸療法對(duì)PND的防治作用仍然值得進(jìn)一步探究。

5.運(yùn)動(dòng)干預(yù)：運(yùn)動(dòng)鍛煉是一種有計(jì)劃、有組織、重復(fù)性的身體活動(dòng),是健康生活方式的基本要素[34]。常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)方式包括散步、阻力訓(xùn)練、瑜伽等。一項(xiàng)薈萃分析顯示,孕婦每周累積150分鐘中到高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng),如快走、水中有氧運(yùn)動(dòng)、靜止騎車(chē)或阻力訓(xùn)練等,可以降低產(chǎn)前抑郁的幾率和嚴(yán)重程度[35]。另一項(xiàng)研究指出,以中等強(qiáng)度為主的運(yùn)動(dòng)(平均每周136.07分鐘,41.92分鐘/次,3.31次/周,持續(xù)18周),可以有效預(yù)防PND的發(fā)生[36]。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)指出,應(yīng)鼓勵(lì)無(wú)并發(fā)癥或禁忌癥的孕婦進(jìn)行安全的運(yùn)動(dòng)鍛煉,并對(duì)有醫(yī)療或產(chǎn)科并發(fā)癥的婦女提出運(yùn)動(dòng)鍛煉建議。運(yùn)動(dòng)計(jì)劃應(yīng)與干預(yù)對(duì)象共同制定,最終目標(biāo)是每天至少進(jìn)行20～30分鐘的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng),并根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整[34]。適宜的運(yùn)動(dòng)鍛煉作為一種安全、實(shí)用、低成本、無(wú)副作用的PND非藥物干預(yù)方法值得推薦。未來(lái)還需更多的研究來(lái)挖掘運(yùn)動(dòng)對(duì)圍產(chǎn)期特定情況和結(jié)果的影響,并進(jìn)一步探索最佳的運(yùn)動(dòng)鍛煉類(lèi)型、強(qiáng)度和頻率。

三、小結(jié)

本研究總結(jié)了PND的非藥物干預(yù)方法,包括健康教育、心理干預(yù)、物理療法、針灸及運(yùn)動(dòng)干預(yù)五個(gè)方面,旨在為臨床醫(yī)務(wù)人員選擇合適的干預(yù)方案提供參考。PND是由多種因素導(dǎo)致的,目前發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚,如何選擇最有效的干預(yù)措施,取決于引發(fā)疾病的心理社會(huì)、精神和醫(yī)學(xué)因素之間的特殊關(guān)聯(lián),以及疾病的嚴(yán)重程度和患者的自身偏好。此外,在臨床實(shí)踐中,應(yīng)對(duì)圍產(chǎn)期婦女進(jìn)行充分、全面的評(píng)估,以制定個(gè)體化的干預(yù)方案。在實(shí)施干預(yù)時(shí),應(yīng)充分考慮相應(yīng)的促進(jìn)、阻礙因素,并根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整,同時(shí)加強(qiáng)實(shí)施者相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)。干預(yù)過(guò)程中應(yīng)做好患者依從性的監(jiān)督并加強(qiáng)隨訪(fǎng),以驗(yàn)證干預(yù)的近期及遠(yuǎn)期效果。目前很多針對(duì)PND的干預(yù)建議是從普通人群得出的,開(kāi)展針對(duì)圍產(chǎn)期婦女的研究將會(huì)為相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)務(wù)人員提供有價(jià)值的指導(dǎo)。此外,很多情況下,PND防治需要包括抗抑郁藥物在內(nèi)的多種聯(lián)合干預(yù)方法,因此,多方協(xié)同管理,共同防治才能達(dá)到更好的效果。