趙少劍 殷廣浩 李夢(mèng)菲 王其寶

根管治療是目前治療牙髓病和根尖周病最有效、最常用的手段，而根管預(yù)備是根管治療的關(guān)鍵步驟。

近年來，根管治療后患牙發(fā)生牙根縱裂的現(xiàn)象屢有發(fā)生，而牙根縱裂可能由牙本質(zhì)微裂發(fā)展而來。根管壁牙本質(zhì)微裂在咀嚼壓力等負(fù)荷下，可以向髓腔或者牙周膜方向發(fā)展和延伸，進(jìn)而產(chǎn)生牙根縱裂，因此根管壁微裂可能是牙根縱裂的起始階段[1,2]，而牙根縱裂預(yù)后較差，常導(dǎo)致患牙拔除。然而目前關(guān)于根管預(yù)備與牙本質(zhì)微裂及牙根縱裂之間是否有關(guān)仍然存在爭(zhēng)議[3,4]。本文就牙本質(zhì)微裂進(jìn)行簡(jiǎn)要概述，并重點(diǎn)對(duì)根管預(yù)備過程中牙本質(zhì)微裂發(fā)生的誘因及預(yù)防進(jìn)行綜述。

一、牙本質(zhì)微裂

1.牙本質(zhì)微裂的定義及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

牙本質(zhì)微裂是指產(chǎn)生于根管壁牙本質(zhì)的細(xì)小裂紋，肉眼很難直視，常規(guī)臨床檢查難以探查，普通影像學(xué)手段難以發(fā)現(xiàn)，常需要借助一些放大設(shè)備如體視顯微鏡、顯微CT（micro-computed tomography,micro-CT）、發(fā)光二極管投照、掃描電鏡、聚焦細(xì)小直徑光源等才能檢測(cè)[3,5,6]。許多學(xué)者[7～11]將牙本質(zhì)微裂紋分為三類：不完全微裂紋（裂紋線從根管壁延伸至牙本質(zhì)而未到達(dá)牙根外表面）、完全微裂紋（裂紋線從根管壁延伸至牙根外表面）、克氏線（Craze line）（其他未到達(dá)牙根任何內(nèi)外表面或從牙根外表面延伸至牙本質(zhì)但未到達(dá)根管壁的裂紋線）。

2.牙本質(zhì)微裂的潛在危害

（1）微滲漏：牙齒所處的口腔環(huán)境存在大量寄生微生物。一旦牙本質(zhì)微裂紋與口腔環(huán)境相通，口腔中的細(xì)菌容易通過微裂紋進(jìn)入并定植于根管系統(tǒng)，破壞根管治療牙良好的冠根封閉性能，導(dǎo)致根管系統(tǒng)的再次感染，引起根尖周組織的急性或慢性炎癥[12]。

（2）牙根縱裂：根管壁牙本質(zhì)微裂在長(zhǎng)期咀嚼壓力等負(fù)荷下，裂紋線沿牙長(zhǎng)軸從根管延伸至牙周膜，發(fā)生牙根縱裂[13]。牙根縱裂是指在牙根中出現(xiàn)完整或不完整的縱向裂紋，通常源于根尖，向冠方擴(kuò)展，涉及牙體組織、牙髓和牙周組織。研究發(fā)現(xiàn)，牙根縱裂常發(fā)生于根管治療后4～5 年內(nèi)[14]。García Guerrero 等通過根管治療1～8年后的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，初次根管治療與牙根縱裂之間存在顯著相關(guān)性。根管再治療的患者，發(fā)生牙根縱裂的風(fēng)險(xiǎn)是初次根管治療的8 倍，這與在初次根管治療中牙本質(zhì)微裂紋累積疊加有關(guān)[15]。牙齒的解剖結(jié)構(gòu)、所在位置、咬硬物史、根充壓力過大、根管樁等并成為牙根縱裂發(fā)生的促成因素。多數(shù)臨床情況下，牙根縱裂的診斷較為困難，通常需要臨床檢查結(jié)合影像學(xué)結(jié)果來進(jìn)行診斷。根尖片顯示根尖周存在光暈或“J”型透射影，錐形束CT（cone beam computed tomography, CBCT）顯示頰舌（腭）側(cè)垂直性骨喪失被視為牙根縱裂發(fā)生的重要間接標(biāo)志[13]。手術(shù)探查被視為牙根縱裂確診的金標(biāo)準(zhǔn)[16，17]。目前牙根縱裂已成為繼齲壞和牙周病之后牙拔除的第三大最常見的原因。

二、鎳鈦器械因素與牙本質(zhì)微裂

1.鎳鈦器械材質(zhì)特性

鎳鈦器械使用含有約56wt%的鎳和44wt%的鈦的合金材料，其等原子比接近1:1[18]。這種等原子鎳鈦器械主要分為兩類，即以奧氏體相為主的鎳鈦（包括傳統(tǒng)鎳鈦、M-Wire 及R 相鎳鈦）和以馬氏體相為主的鎳鈦（包括CM-Wire、Gold 及Blue 熱處理鎳鈦）[18]。其中奧氏體相鎳鈦合金質(zhì)地堅(jiān)硬結(jié)實(shí)，不易變形，彈性模量大；馬氏體相鎳鈦合金質(zhì)地柔軟，具有延展性，易變形，彈性模量小，更接近牙本質(zhì)。在應(yīng)力介導(dǎo)和溫度改變下，奧氏體相和馬氏體相之間相互轉(zhuǎn)換，使得鎳鈦銼兼?zhèn)涑瑥椥裕⊿E）和形狀記憶效應(yīng)（SME）的典型特征[19]。

TF 鎳鈦銼使用特殊表面處理的R 相鎳鈦合金經(jīng)扭制而成，與傳統(tǒng)的鎳鈦系統(tǒng)相比，柔韌性更好，預(yù)備后根管偏移更少[20]。Bayram 等[21]研究結(jié)果表明：與傳統(tǒng)鎳鈦銼相比，經(jīng)熱處理后的M-Wire（TRushape）、CM-Wire（Hyflex CM）及CM-Wire結(jié)合電火花蝕刻工藝制成的Hyflex EDM 銼柔韌性較好，有利于防止微裂紋的產(chǎn)生。由于馬氏體器械中誘導(dǎo)馬氏體重新取向(孿晶到形變馬氏體)的臨界應(yīng)力遠(yuǎn)低于奧氏體器械中誘導(dǎo)SIM 相變(奧氏體到形變馬氏體)的臨界應(yīng)力[22]，因此與M-Wire 銼相比，新型記憶控制合金CM-Wire 鎳鈦銼柔韌性更好[23，24]，能更好的適應(yīng)根管形態(tài)，減少切削應(yīng)力，防止根部牙本質(zhì)微裂紋的產(chǎn)生。此外，與傳統(tǒng)鎳鈦和M-Wire鎳鈦器械相比，CM-Wire 鎳鈦器械經(jīng)過特殊Blue 處理和Gold處理后顯示出更好的彎曲性能和抗循環(huán)疲勞能力，這與其處于馬氏體狀態(tài)有關(guān)[25]。因此，對(duì)于解剖形態(tài)較復(fù)雜的根管，采用質(zhì)地相對(duì)較軟的CM-Wire鎳鈦器械、經(jīng)Blue 熱處理及Gold 熱處理的鎳鈦器械進(jìn)行預(yù)備安全性更高。

2.鎳鈦器械幾何設(shè)計(jì)

牙本質(zhì)微裂的產(chǎn)生可能與鎳鈦器械的尖端設(shè)計(jì)、截面幾何形狀、錐度、螺距以及凹槽形狀有關(guān)[26]。

（1）錐度：研究[5]表明大錐度器械能導(dǎo)致牙本質(zhì)裂紋的產(chǎn)生，過量牙本質(zhì)壁的去除，勢(shì)必增加根折風(fēng)險(xiǎn)[27～29]。Karatas 等[30]通過體視顯微鏡發(fā)現(xiàn)：錐度較小的F360 系統(tǒng)組比其余各大錐度器械組ProTaper Gold、Profile Vortex、F360、Reciproc 和ProTaper Universal 在距根尖3 mm 處產(chǎn)生的牙本質(zhì)裂紋明顯減少，提示錐度越小，牙本質(zhì)去除量越少，形成裂紋的可能性越小。然而，de Oliveira 等[8]采用不同運(yùn)動(dòng)方式的銼預(yù)備，所有在根管預(yù)備后檢測(cè)到的微裂紋在預(yù)備前就已經(jīng)存在，并沒有觀察到由錐度變化所導(dǎo)致的牙本質(zhì)微裂紋。上述結(jié)果的差異還有待進(jìn)一步研究。

臨床醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)患牙牙根及根管解剖結(jié)構(gòu)來選擇合適錐度的器械，在清除根管感染的前提下，盡可能保護(hù)剩牙體組織，必要時(shí)配合化學(xué)預(yù)備。對(duì)于一些鈣化根管，在使用機(jī)用鎳鈦器械預(yù)備時(shí)，先使用開口銼對(duì)根管中上段進(jìn)行預(yù)敞，建立順滑通道，然后使用小錐度通暢銼（如PathFile、scoutRace、Gfile、Hyflex GTF 機(jī)用通暢銼或手用不銹鋼K 銼）疏通根管全長(zhǎng)，最后使用序列銼或單支銼預(yù)備，這樣可以減少切削刃與牙本質(zhì)壁之間的切削壓力，從而減少牙本質(zhì)微裂[30，31]。

（2）鎳鈦器械橫截面設(shè)計(jì)：不同的橫截面設(shè)計(jì)影響鎳鈦器械接觸根管牙本質(zhì)壁的次數(shù)，器械與根管壁的過度接觸易使牙本質(zhì)壁產(chǎn)生過大張力，導(dǎo)致牙本質(zhì)微裂的形成。Cassimiro 等[32]使用WaveOne Gold、ProTaper Next 和Reciproc 銼對(duì)下頜恒切牙根管預(yù)備至25 號(hào)后，在體視顯微鏡下發(fā)現(xiàn)：WaveOne Gold 組、ProTaper Next 組和Reciproc 組的微裂紋發(fā)生率分別為60%、33.33%和18.33%，距離根尖3 mm組之間牙本質(zhì)微裂的發(fā)生率沒有顯著差異，而6 mm組之間與9 mm 組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Cassimiro 等認(rèn)為錐度可能不是造成微裂的關(guān)鍵因素，器械的橫截面設(shè)計(jì)是影響牙本質(zhì)微裂的主要因素。其中Reciproc 為S 形橫截面設(shè)計(jì)，與根管壁為兩點(diǎn)接觸，接觸面積小，具有鋒利的切割刃，在去除牙本質(zhì)方面效率高，可減少對(duì)根管壁的過度切削；WaveOne Gold 為矩形橫截面設(shè)計(jì)，中心定位好，但與根管壁接觸面積大，易對(duì)根管壁產(chǎn)生較大的切削壓力。而ProTaper Next 橫截面為偏軸心矩形設(shè)計(jì)，在預(yù)備過程中呈蛇形擺動(dòng)，僅有兩點(diǎn)與根管壁接觸，最大限度的減少了對(duì)根管壁的切削壓力。

（3）鎳鈦器械螺距、螺紋及尖端設(shè)計(jì)：ProTaper器械切割刃具有不斷變化的螺距、螺旋角及具有部分切割功能的引導(dǎo)性尖端，可有效促進(jìn)殘屑自根管口排出，又不引起根管偏移[12]。器械螺距越小，螺紋數(shù)量越多，使器械與根管壁接觸增加，切割強(qiáng)度和切削效率增加，但根管碎屑排除能力下降，并使切割刃對(duì)根管壁的旋入效應(yīng)和應(yīng)力增加，促進(jìn)微裂的產(chǎn)生。器械螺距越大，螺紋角越小，可有效促進(jìn)碎屑排出，減少器械螺旋嵌入的可能性，從而能減少微裂的產(chǎn)生，但降低了對(duì)牙本質(zhì)的切削效率。

3.運(yùn)動(dòng)學(xué)

鎳鈦器械運(yùn)動(dòng)方式是否影響牙本質(zhì)微裂形成存在較大的爭(zhēng)議。Wei等[33]通過meta分析在20篇比較了使用連續(xù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)（ProTaper）和往復(fù)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)（Waveone、Reciproc）進(jìn)行根管預(yù)備后牙本質(zhì)微裂發(fā)生率的研究中，發(fā)現(xiàn)相較于連續(xù)旋轉(zhuǎn)系統(tǒng)，往復(fù)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)更能防止微裂的發(fā)生。Gergi 等[34]研究表明往復(fù)運(yùn)動(dòng)鎳鈦銼（Reciproc、Waveone）比自適應(yīng)往復(fù)運(yùn)動(dòng)鎳鈦銼（Twisted File Adaptive，TFA）預(yù)備更易產(chǎn)生牙本質(zhì)微裂紋。Valle 等[35]在38 篇關(guān)于使用不同運(yùn)動(dòng)方式鎳鈦器械進(jìn)行預(yù)備后比較牙本質(zhì)微裂發(fā)生率的系統(tǒng)回顧中，大部分研究均顯示有微裂的形成，與鎳鈦銼運(yùn)動(dòng)方式無關(guān)。

通過micro-CT，Valle等[35]在11篇采用不同運(yùn)動(dòng)方式鎳鈦器械進(jìn)行根管預(yù)備后微裂發(fā)生的比較研究中，發(fā)現(xiàn)其中7 項(xiàng)研究在根管預(yù)備后沒有形成新的微裂紋，而另外4 篇結(jié)果顯示根管預(yù)備增加了微裂紋的數(shù)量。為了更接近體內(nèi)環(huán)境，De-Deus 等[36]納入了平均年齡為23 歲的捐獻(xiàn)尸體進(jìn)行研究，證實(shí)采用往復(fù)運(yùn)動(dòng)銼及連續(xù)旋轉(zhuǎn)序列銼進(jìn)行根管成形，均不會(huì)產(chǎn)生新的微裂紋。目前越來越多的文獻(xiàn)均證實(shí)，根管預(yù)備后新的微裂紋形成與根管預(yù)備器械運(yùn)動(dòng)方式無關(guān)。

三、患牙自身因素與牙本質(zhì)微裂

1.牙根及根管解剖形態(tài)

根管壁薄弱、根管閉鎖甚至鈣化、根管側(cè)支的存在、根管及根尖孔形態(tài)不規(guī)則、牙根及根管解剖變異等可能與微裂的產(chǎn)生和加重有關(guān)。圓形根管不僅能獲得良好的根管清理，而且有助于防止微裂的發(fā)展和延伸。橢圓形根管被預(yù)備后，在咬合力作用下，牙根載荷分布不均勻，僅分布于頰側(cè)和（或）舌側(cè)，更易導(dǎo)致牙根縱裂[15]。根據(jù)線性斷裂力學(xué)理論，存在根管狹部的牙根如上頜前磨牙牙根、下頜磨牙近中根，其根管在預(yù)備過程中在根管壁上更易產(chǎn)生微裂紋，并沿著峽部擴(kuò)展，這顯著降低了牙根的抗折性能[37]。對(duì)于鈣化根管的尋找，常需要借助顯微鏡輔助來定位根管口，以避免形成臺(tái)階或人為管道；對(duì)于根管壁薄弱、管道狹小的根管，應(yīng)使用小錐度器械進(jìn)行預(yù)備來保留更多牙本質(zhì)量，從而降低微裂的發(fā)生率，增強(qiáng)牙根的抗折性能；對(duì)于感染程度較重、存在根管峽部以及根管側(cè)支等復(fù)雜解剖的根管，還應(yīng)加強(qiáng)化學(xué)沖洗、超聲輔助蕩洗及應(yīng)用激光消毒等。因此，臨床醫(yī)師需要兼顧根管感染程度、牙根及根管解剖形態(tài)等因素來合理選擇根管預(yù)備方案。

對(duì)彎曲根管進(jìn)行機(jī)械預(yù)備可能導(dǎo)致牙本質(zhì)壁上的應(yīng)力增加，從而增加微裂產(chǎn)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)[11]。最大的應(yīng)力通常位于根管最彎曲的部分[38]。不銹鋼器械和鎳鈦器械都傾向于在根管彎曲拐點(diǎn)處產(chǎn)生側(cè)向力，逐漸使根管壁拉直。當(dāng)使用剛性較大的銼時(shí)，主根尖孔與根管長(zhǎng)軸易發(fā)生偏離，使根尖部牙本質(zhì)易產(chǎn)生較高的應(yīng)力集中[39]。但最近De-Deus 等[40]利用micro-CT分析使用ProTaper Universal系統(tǒng)預(yù)備彎曲度為10°～20°的根管，Miguens-Vila 等[41]使用ProTaper Gold、Waveone Gold 和ProTaper Next 系統(tǒng)預(yù)備彎曲度在20°以上的根管，Rodig 等[42]選擇Reciproc、OneShape 和ProTaper Next 系統(tǒng)預(yù)備彎曲度為20°～40°的根管，預(yù)備完成后均未發(fā)現(xiàn)有新的微裂紋形成。這是臨床醫(yī)師更加期盼的結(jié)果，因?yàn)閙icro-CT 克服了以往破壞性方法帶來的缺陷，使實(shí)驗(yàn)結(jié)果更接近體內(nèi)環(huán)境，具有較好的臨床指導(dǎo)意義。但目前仍有研究[11,43]表明，對(duì)彎曲根管預(yù)備后均有新的微裂紋形成。

M-Wire 和R 相器械具有超彈特性，不易變形。因此，奧氏體相鎳鈦銼被推薦用于預(yù)備直的或輕度彎曲的根管[18]。而CM-Wire 鎳鈦器械以及CMWire 經(jīng)Blue 和Gold 處理的鎳鈦器械更加柔軟，且可預(yù)彎，同時(shí)具備較強(qiáng)的抗循環(huán)疲勞能力，因此對(duì)于嚴(yán)重彎曲或雙彎曲的根管，建議首選馬氏體相器械[18]。相較于奧氏體相器械，馬氏體相器械在根管內(nèi)順應(yīng)性更好，安全系數(shù)更高，可避免在根管彎曲拐點(diǎn)所在的牙本質(zhì)薄弱區(qū)過度預(yù)備并形成應(yīng)力集中區(qū)，從而降低牙本質(zhì)微裂的發(fā)生率。

2.牙周組織健康狀態(tài)

牙周組織健康的牙齒，有利于防止微裂的發(fā)生[44]。對(duì)于牙周炎較重特別是牙周牙髓聯(lián)合病變患者，牙周組織的破壞使牙根缺乏牙周膜及牙槽骨的保護(hù)，在根管預(yù)備過程中，根尖區(qū)易形成應(yīng)力集中區(qū)，發(fā)生微裂。對(duì)于根管治療后發(fā)生根裂的患者，常伴有叩痛、咬物不適及局部疼痛，局部出現(xiàn)深窄牙周袋、牙槽骨嚴(yán)重吸收、牙齒松動(dòng)、牙齦腫脹及竇道等癥狀[17，45]，這提示完整的牙周組織對(duì)預(yù)防牙本質(zhì)微裂有重要作用。在根管預(yù)備前，臨床醫(yī)師應(yīng)常關(guān)注患牙的松動(dòng)度，周圍牙槽骨吸收程度以及是否有外傷史致牙周膜損傷等。

3.牙根牙本質(zhì)微觀結(jié)構(gòu)的增齡性變化

成熟牙本質(zhì)由70%為無機(jī)物、20%為有機(jī)物、10%為水組成。當(dāng)牙本質(zhì)遭受磨損或受到緩慢的齲刺激后，根部牙本質(zhì)小管內(nèi)的成牙本質(zhì)細(xì)胞突起發(fā)生變性，變性后有礦物鹽沉積而封閉牙本質(zhì)小管。小管直徑變小，可以阻止外界的刺激傳入牙髓，即形成“硬化性牙本質(zhì)”[46]。Yan 等[47]選擇了年輕組（15～30歲）和老年組（55～80歲）的無齲壞單根牙，在根中1/3 頰舌向及近遠(yuǎn)中向各取4 點(diǎn)進(jìn)行撓曲強(qiáng)度測(cè)試和抗循環(huán)疲勞強(qiáng)度測(cè)試，研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長(zhǎng)，撓曲強(qiáng)度每10 年下降25 MPa，年輕組(199±36 MPa)和老年組（122±11 MPa）之間有顯著差異（P≤0.0001）；在年輕組和老年組之間，抗疲勞極限強(qiáng)度分別為43.5 MPa 和29.5 MPa，有顯著差異（P≤0.0001）。這主要是因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，膠原交聯(lián)比及礦物質(zhì)膠原比均顯著增加，降低了牙齒的抗折能力。而在年輕組中，牙根的膠原交聯(lián)比和礦物質(zhì)膠原比沒有顯著差異。這種化學(xué)成分及微觀結(jié)構(gòu)的增齡性變化更易發(fā)生在根尖和根中1/3區(qū)域，導(dǎo)致其撓曲強(qiáng)度、抗疲勞性及韌性降低[47,48]，當(dāng)進(jìn)行根管預(yù)備時(shí)更易發(fā)生微裂。

四、臨床操作因素與牙本質(zhì)微裂

1.預(yù)備長(zhǎng)度

de Oliveira 等[8]通過手用ProTaper Universal、旋轉(zhuǎn)式HyFlex CM 和往復(fù)式Reciproc 系統(tǒng)分別預(yù)備下切牙單根管至根尖孔（apical foramen，AF）和（AF-1mm）處，均預(yù)備至25號(hào)，通過micro-CT 未發(fā)現(xiàn)新產(chǎn)生的根尖部微裂紋。其另一個(gè)研究[7]也得出了相似的結(jié)論。在此基礎(chǔ)上，Belladonna 等[49]用M-Wire 制成的Reciproc R25超預(yù)備上頜雙根雙根管前磨牙根管至（AF+1mm）處，Vieira 等[10]用CM-Wire 制成的Reciproc Blue R25 分別超預(yù)備下切牙單根管和下頜第一磨牙近中頰根根管至（AF+1 mm）處，micro-CT 研究結(jié)果與de Oliveira 等相一致。因此一定范圍內(nèi)的根管超預(yù)備不會(huì)產(chǎn)生新的微裂紋，且與鎳鈦銼材質(zhì)、幾何設(shè)計(jì)、運(yùn)動(dòng)方式、牙位、根管解剖形態(tài)無關(guān)。相反，有meta 分析提示當(dāng)預(yù)備止點(diǎn)分別位于根尖孔內(nèi)、止于根尖孔以及超出根尖孔后，根管預(yù)備和微裂的產(chǎn)生之間存在正相關(guān)關(guān)系[35]，而當(dāng)預(yù)備工作長(zhǎng)度設(shè)置為根管總長(zhǎng)度減去1 mm時(shí)，可明顯降低微裂紋發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

2.根管沖洗液的使用

目前臨床上常用的根管沖洗液有0.5%～5.25%次氯酸鈉、17%EDTA、SmearClear、2%氯己定、3%雙氧水等。次氯酸鈉溶液作為目前臨床上最常用，最有效的沖洗液，Valle 等[35]通過meta 分析得出臨床上最常用的濃度范圍在1%～3%之間，其中2.5%和1%的濃度是最常使用的。Souza 等[50]對(duì)牛下頜切牙根管進(jìn)行預(yù)備后，發(fā)現(xiàn)與陰性對(duì)照組（蒸餾水組）和陽性對(duì)照組（未沖洗組）相比，堿性及中性5%濃度的次氯酸鈉溶液均能明顯降低其約30%的抗折性，而兩對(duì)照組之間沒有顯著差異。Singla 等[51]比較了使用4 種不同根管沖洗液進(jìn)行沖洗對(duì)牙本質(zhì)微裂產(chǎn)生的影響，研究發(fā)現(xiàn)：與對(duì)照組相比，使用3%次氯酸鈉、SmearClear、2%氯己定和17%EDTA 進(jìn)行根管沖洗均產(chǎn)生了微裂紋。這是由沖洗液使根管牙本質(zhì)壁顯微硬度降低而產(chǎn)生的[51，52]。 該研究中17%EDTA 組產(chǎn)生的微裂紋最多，SmearClear 組和2%氯己定組最少，這可能與EDTA 作為一種強(qiáng)效螯合劑，當(dāng)與牙本質(zhì)壁結(jié)合時(shí)使其軟化和脫鈣有關(guān)，而SmearClear 中的溴化十六烷基三甲銨和表面活性劑能降低根管牙本質(zhì)壁的表面張力和減少Ca2+的去除率，維持牙本質(zhì)的羥基磷灰石密度。上述研究結(jié)果表明：根管沖洗液會(huì)影響根管牙本質(zhì)的微觀結(jié)構(gòu)和力學(xué)特性，均會(huì)導(dǎo)致牙本質(zhì)微裂的產(chǎn)生，降低牙根的抗折性。

根管壁牙本質(zhì)完整性的保留可能與沖洗液濃度、用量、使用順序和沖洗時(shí)間等因素密切相關(guān)。Pedersen等[52]建議減少?zèng)_洗時(shí)間，使用低濃度的EDTA和次氯酸鈉溶液，可避免牙本質(zhì)顯微硬度的降低。然而次氯酸鈉溶液濃度過低會(huì)降低根管感染的清除率。因此臨床醫(yī)師有必要根據(jù)根管感染程度探索出既能有效清理根管，又能避免牙本質(zhì)硬度降低的最佳的次氯酸鈉溶液濃度，提高根管治療預(yù)后效果。

3.超聲預(yù)備技術(shù)的使用

超聲預(yù)備過程中，牙本質(zhì)去除量增加、過高的功率設(shè)置及預(yù)備時(shí)間延長(zhǎng)可能增加牙本質(zhì)微裂產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。Fu 等[53]利用micro-CT 評(píng)價(jià)超聲取出根管中1/3 分離器械對(duì)牙本質(zhì)微裂產(chǎn)生的影響。當(dāng)分離器械取出后，實(shí)驗(yàn)組約50%的樣本檢測(cè)到有細(xì)小的微裂紋，并集中分布于根管口下4～6 mm 處，說明這與該處超聲預(yù)備時(shí)形成應(yīng)力集中有關(guān)。此外，超聲預(yù)備時(shí)間延長(zhǎng)在一定程度上會(huì)增加牙本質(zhì)微裂產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，這與牙本質(zhì)去除量增加有關(guān)。

對(duì)于根管分離器械的取出，F(xiàn)u 等[4]、Garg 等[54]建議采用更精細(xì)的超聲工作尖，精確切割并減少牙本質(zhì)切割，從而減少微裂的產(chǎn)生。Fu 等[53]還建議使用較低功率設(shè)置的超聲工作尖來減少應(yīng)力集中和牙本質(zhì)去除量，并盡可能縮短超聲預(yù)備時(shí)間，以免發(fā)生根管偏移，穿孔等并發(fā)癥。

4.根管再預(yù)備

根管再治療需要對(duì)初次根管治療失敗的牙齒進(jìn)行根管再清理，再成形，可能會(huì)增加牙本質(zhì)微裂發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。初次根管治療后的牙齒鈣化組織水合程度比活髓牙低，牙本質(zhì)脫水后脆性增加[47,55]，當(dāng)進(jìn)行根管再預(yù)備時(shí)，微裂紋發(fā)展和延伸所需的張力和能量閾值下降，易產(chǎn)生新的微裂紋。已有研究表明，牙本質(zhì)去除量和牙根強(qiáng)度之間有直接的關(guān)系[56]。根管再預(yù)備過程中，為了更有效地清除感染，常常需要增加工作寬度。同時(shí)牙膠尖及塑化液的取出、牙膠溶解劑及根管沖洗劑的使用、器械分離的取出、超聲振動(dòng)和沖洗等因素可能對(duì)牙本質(zhì)造成漸進(jìn)累積性損傷，降低了牙根的抗折能力。這正好解釋了與初次治療相比，臨床中根管再治療患牙預(yù)后較差的原因。

五、總結(jié)與展望

綜上，根管預(yù)備過程中多種因素均可能促進(jìn)根管壁牙本質(zhì)微裂的產(chǎn)生，在咀嚼壓力等負(fù)荷下發(fā)展和延伸為牙根縱裂，導(dǎo)致治療的失敗。在臨床診療中，臨床醫(yī)師應(yīng)該綜合考慮鎳鈦器械因素（材質(zhì)、幾何設(shè)計(jì)、運(yùn)動(dòng)方式）、患牙自身因素（牙根及根管解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和變異性、牙周狀況、患者年齡）及診療經(jīng)歷，熟讀X 線片，必要時(shí)利用CBCT 等輔助手段來選擇使用何種預(yù)備系統(tǒng)，并合理遵照制造廠商的建議，設(shè)置恰當(dāng)?shù)呐ぞ睾娃D(zhuǎn)速，在預(yù)備中注意把握工作長(zhǎng)度，采用提拉的動(dòng)作，避免在根管內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間操作，并配合恰當(dāng)?shù)臎_洗，以免對(duì)根管壁造成過大的切削壓力，出現(xiàn)微裂甚至根管側(cè)穿、器械分離等并發(fā)癥。

此外，根充壓力[14,16]、根管樁[57]、根管偏移[58]、預(yù)備寬度過大等因素也可能促進(jìn)牙本質(zhì)微裂的產(chǎn)生，從而誘發(fā)牙根縱裂。隨著根管鎳鈦器械的不斷改進(jìn)，預(yù)備技術(shù)的不斷改良，相信未來將會(huì)有效避免牙本質(zhì)微裂產(chǎn)生，提高患牙的遠(yuǎn)期預(yù)后。