楊欣,張樸,趙嫻

陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽 712046

痛經(jīng)是指月經(jīng)前后或經(jīng)期出現(xiàn)的下腹部疼痛、墜脹,甚至疼痛難以忍受,可蔓延至腰骶背部,或伴有面色蒼白、手腳冰涼、嘔吐等,嚴(yán)重時可發(fā)生昏厥[1],屬中醫(yī)學(xué)“經(jīng)行腹痛”范疇[2]。痛經(jīng)可以分為原發(fā)性痛經(jīng)(primary dysmenorrhea,PD)和繼發(fā)性痛經(jīng)兩類。PD也稱功能性痛經(jīng),是指生殖系統(tǒng)無明顯器質(zhì)性病變發(fā)生的痛經(jīng),占痛經(jīng)的90%以上[3],發(fā)生時間為初潮后6～12個月,發(fā)病率在30歲左右逐漸降低。一項對1 100例女大學(xué)生的調(diào)查顯示,該校女生PD的發(fā)生率為71.8%[4]。

痛經(jīng)的發(fā)生與沖脈、任脈及肝腎息息相關(guān),常循月經(jīng)周期而發(fā),或因先天不足,腎氣虛弱,氣血虧虛,不能濡養(yǎng)子宮,或經(jīng)行期間外邪侵襲,氣血運行不通暢而引起疼痛,病機屬“不通則痛”“不榮則痛”[5]。目前,西醫(yī)學(xué)對PD的病因尚未完全明確,多認為是由于前列腺素濃度增高,血管與子宮平滑肌強烈收縮以及雌激素、血管升壓素等變化而引起[6],臨床采用激素類藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥及非甾體抗炎藥等口服以緩解疼痛[7]。中醫(yī)主要采用針刺、艾灸、穴位埋線、穴位貼敷、穴位注射、耳穴壓豆以及綜合療法等,其中針灸療法具有療效好、無副作用、操作簡便等優(yōu)勢,被廣泛應(yīng)用于PD的臨床治療中。本文就針灸治療PD的基礎(chǔ)及臨床研究進展予以整理、分析、總結(jié),以期為PD的臨床治療與基礎(chǔ)研究提供參考思路。

1 作用機制

1.1 免疫功能白細胞介素(interleukin,IL)具有增加子宮肌纖維對疼痛的敏感性作用,在PD患者內(nèi)膜中有大量的白細胞介素的存在[8]。5-羥色胺(5-hydroxy tryptamin,5-HT)在中樞系統(tǒng)中是參與鎮(zhèn)痛作用的神經(jīng)活性物質(zhì),而在外周是介導(dǎo)疼痛的炎癥因子[9]。P物質(zhì)不僅參與傳導(dǎo)疼痛和產(chǎn)生疼痛的過程,還可刺激巨噬細胞和淋巴細胞釋放更多炎性介質(zhì),進而加重炎癥反應(yīng)[10]。研究表明[11],在月經(jīng)期,促炎性因子表達增加,生長因子表達減少,這些因素可能間接加重PD。趙正芳等[12]研究發(fā)現(xiàn),電針關(guān)元和三陰交穴,可顯著降低痛經(jīng)大鼠血清中的5-HT、IL-2及P物質(zhì)的含量,并可減少扭動反應(yīng),減輕外周炎癥反應(yīng),有效緩解疼痛。在免疫系統(tǒng)中T細胞發(fā)揮著重要作用,執(zhí)行特異性細胞免疫和調(diào)節(jié)功能,而CD3+、CD4+和CD8+是T淋巴細胞的3個主要亞群[13]。王黎等[14]研究發(fā)現(xiàn),針刺痛經(jīng)大鼠的兩側(cè)關(guān)元穴及三陰交穴,結(jié)果顯示,實驗組大鼠扭體次數(shù)明顯下降,CD3+、CD4+水平明顯升高,在一定程度上改善了胸腺和脾臟的病理變化,說明針刺在緩解疼痛的同時,還對免疫功能有一定的調(diào)節(jié)作用。

1.2 子宮微循環(huán)子宮微循環(huán)障礙是痛經(jīng)的主要發(fā)病機制之一[15]。研究發(fā)現(xiàn),痛經(jīng)患者全身或者局部微循環(huán)和血液循環(huán)會發(fā)生障礙,針灸可以改變痛經(jīng)患者的血液流變學(xué)指標(biāo),進而影響子宮平滑肌的收縮[16-18]。李春華等[19]電針刺激痛經(jīng)大鼠三陰交,結(jié)果顯示,與對照組比較,電針組微血管、毛細血管數(shù)量明顯增多,管徑均明顯擴張。針刺三陰交可擴張?zhí)弁创笫笞訉m收縮的血管,改善子宮微循環(huán),疼痛明顯緩解。痛經(jīng)時子宮張力增加、過度痙攣或收縮活動增強,前列腺素增多皆可促使PD的發(fā)生,以前列腺素F2α(prostaglandin F2α,PGF2α)發(fā)生改變?yōu)橹?前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)可抑制子宮平滑肌的自發(fā)活動,與PGF2α共同調(diào)理子宮收縮狀態(tài)[20]。Li等[15]研究發(fā)現(xiàn),艾灸干預(yù)三陰交、關(guān)元穴,子宮組織中PGF2α含量降低,可擴張PD模型大鼠微血管,改善微循環(huán)障礙,進而緩解大鼠子宮腫脹程度。

1.3 內(nèi)分泌月經(jīng)周期依賴前列素水平和子宮收縮活動的周期性變化[21]。PGF2α升高是導(dǎo)致原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)病的主要機制,痛經(jīng)時子宮內(nèi)膜前列腺素分泌增加,特別是PGF2α增加較明顯,導(dǎo)致子宮張力增加,子宮收縮更強烈、更頻繁[22-23]。陳盼碧等[24]對PD大鼠神闕、大橫穴進行艾灸,與模型組相比,灸神闕穴和大橫穴后,大鼠翻騰次數(shù)明顯減少,其作用機制可能與降低PD所致的血漿β-內(nèi)啡肽、PGE2水平及NK細胞活性有關(guān)。辛思源等[25]研究發(fā)現(xiàn),性激素對前列腺素具有調(diào)節(jié)作用,黃體中期雌激素達到高峰促進月經(jīng)前期子宮內(nèi)膜PGF2α生成而導(dǎo)致痛經(jīng)。謝海梅等[26]通過給予不同程度的刺激針刺痛經(jīng)模型大鼠雙側(cè)三陰交穴,結(jié)果顯示,針刺降低子宮組織中PGF2α、PGE2含量及血清Ca2+含量,從而改善子宮平滑肌收縮,緩解疼痛,且強刺激優(yōu)于弱刺激。

1.4 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛的產(chǎn)生和傳導(dǎo)是通過外周感受器傳遞神經(jīng)沖動,繼而經(jīng)過感覺神經(jīng)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。任曉暄等[27]觀察電針刺激痛經(jīng)大鼠三陰交穴、懸鐘穴以及非穴位點,與模型組比較,各電針組扭體評分和次數(shù)均明顯減少;對比各組大鼠各節(jié)段脊髓背角κ-受體表達,與模型組和非穴組比較,三陰交組各節(jié)段均明顯增加,而懸鐘組僅在S1節(jié)段、非穴組僅在L6節(jié)段表達明顯增加,三陰交組L1、L2、L6節(jié)段κ-受體表達高于懸鐘組;三陰交組和懸鐘組大鼠中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)內(nèi)ENK和 β-EP含量明顯升高,且三陰交組β-EP含量高于懸鐘組。電針同神經(jīng)節(jié)段支配的不同穴位及非穴的鎮(zhèn)痛效應(yīng)不同,可能與其調(diào)節(jié)中樞內(nèi)鎮(zhèn)痛物質(zhì)的作用不同有關(guān)。齊丹丹等[28]研究發(fā)現(xiàn),痛經(jīng)發(fā)生時,中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)阿片肽水平的表達呈上升趨勢,在針刺作用后,通過上調(diào)中腦內(nèi)k受體、u受體和脊髓內(nèi)阿片肽受體mRNA的表達,而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

1.5 自由基氧自由基也是影響痛經(jīng)的原因之一,痛經(jīng)時,較多的氧自由基在子宮組織細胞缺血-再灌注下產(chǎn)生,清除自由基的酶活性從而降低,經(jīng)過一系列氧化反應(yīng),產(chǎn)生化學(xué)物質(zhì),溶酶體被破壞,子宮內(nèi)膜遭到了創(chuàng)傷,死亡細胞變多,炎癥加速發(fā)生[29]。宋曉琳等[30]針灸痛經(jīng)大鼠兩側(cè)三陰交穴,與模型組比較,針刺組大鼠子宮丙二醛含量顯著減少,β-內(nèi)啡肽水平升高,可能通過清除子宮內(nèi)氧自由基,提高子宮內(nèi)鎮(zhèn)痛物質(zhì),對大鼠子宮起到保護作用。

2 治療方法

2.1 針刺治療

2.1.1 傳統(tǒng)針刺療法十七椎穴是針刺治療PD的經(jīng)驗效穴,針刺單穴就有很好的療效。劉學(xué)蓮等[31]、郭蘇愛等[32]研究證實單刺十七椎穴治療PD療效肯定,且留針30 min治療時效性高于留針20 min。林麗霞等[33]對1 729例PD患者的針刺和布洛芬治療臨床研究采用Meta分析,結(jié)果表明,針刺在減輕經(jīng)期疼痛及相關(guān)癥狀等方面優(yōu)于布洛芬。

臨證時,應(yīng)根據(jù)不同證型進行辨證選穴治療。曹雪[34]通過毫針針刺治療氣滯血瘀型痛經(jīng),選穴:水分、陰交、氣海、關(guān)元,結(jié)果顯示,臨床治愈率達93.33%。孫潤潔等[35]采用溫通針法治療寒凝血瘀型PD,結(jié)果顯示,試驗組視覺模擬疼痛(visual analogue scale,VAS)評分、COX痛經(jīng)癥狀量表(the Cox menstrual symptom scale,CMSS)評分明顯降低,有效率為96.67%,優(yōu)于簡單針刺,說明溫通針法有溫經(jīng)祛寒、化瘀止痛的作用,與PD寒凝血瘀型病機相吻合。王旭光等[36]選擇氣血虛弱型PD患者共60例,試驗組采用金雞啄米法重插輕提,對照組取穴同試驗組,行平補平瀉手法,結(jié)果顯示,金雞啄米組VAS評分、CMSS評分低于治療前,疼痛改善更明顯,說明針刺聯(lián)合手法刺激治療PD,可達到調(diào)暢沖任、暖宮止痛的目的。臨床治療PD以辨證取穴治療為主,文獻均以隨機對照為主,缺乏與其他方法(如口服西藥或者推拿對照組)的比較,試驗設(shè)計有待進一步完善。

2.1.2 火針療法火針療法是以溫?zé)岽碳ぬ囟ㄑㄎ缓拖鄳?yīng)部位的治療方法,具有行氣活血、溫通經(jīng)絡(luò)的功效。方芳等[37]采用火針八髎穴治療PD,對照組口服西藥治療,結(jié)果顯示,觀察組疼痛癥狀評分低于對照組,有效率高于對照組,說明火針針刺八髎穴具有溫經(jīng)、活血止痛的功效。王曉玉等[38]、楊曉琳等[39]、曾少君等[40]均證明火針治療寒凝血瘀型PD臨床療效顯著,其作用機制與外周血中PGF2α水平降低、PGE2升高密切相關(guān),通過改善子宮血液循環(huán),緩解子宮缺血缺氧狀態(tài)而止痛?；疳槸煼òl(fā)揮了針和灸的雙重作用,不僅有效發(fā)揮了溫?zé)岽碳ぷ饔?還可激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣,達到治療痛經(jīng)的目的。此方法操作快捷簡便,治療效果顯著,且火針可以重復(fù)利用、綠色環(huán)保,其性能響應(yīng)了21世紀(jì)提倡環(huán)保節(jié)能的理念,節(jié)約醫(yī)療資源,具有一定的推廣性[41]。

2.1.3 腕踝針療法腕踝針療法具有經(jīng)絡(luò)疏通、調(diào)和臟腑的作用。張丹英等[42]對35例寒濕凝滯型PD患者進行腕踝針(下1、2、3區(qū))治療后,其即時和遠期療效均顯著。王洪彬等[43]用腕踝針(下1、2區(qū))干預(yù)被PD困擾的女大學(xué)生,同時設(shè)布洛芬組及體針組(傳統(tǒng)針刺)為對照組,結(jié)果顯示,治療后腕踝針組療效優(yōu)于其他兩組,痛經(jīng)癥狀積分、VAS評分明顯降低,說明腕踝針在改善PD患者疼痛方面具有優(yōu)勢。其鎮(zhèn)痛機制可能是針體進入皮下后通過影響離子通道,使局部組織產(chǎn)生消炎、鎮(zhèn)痛物質(zhì),從而起到鎮(zhèn)痛的作用[44]。相比傳統(tǒng)針刺,由于腕踝針刺入皮下無針下感覺,更容易被患者接受,且成本低、見效快、便于操作。

2.1.4 耳針療法鐘燕等[45]收集臨床88例PD患者,給予耳針治療,主穴為內(nèi)生殖器、內(nèi)分泌、交感、神門,不同證型給予辨證配穴,3個月后統(tǒng)計結(jié)果顯示,有效率為95.5%,說明耳針能夠緩解患者經(jīng)期疼痛程度,改善患者生活質(zhì)量。鐘淑芬[46]采用耳針治療PD,耳穴:神門、腹、腎、內(nèi)生殖器,對照組行體針治療,選穴地機、十七椎。結(jié)果顯示,耳針組治療后VAS評分、痛經(jīng)分度總分和痛經(jīng)癥狀積分低于體針組。綜上,耳針療法操作簡便、維持時間長,具有良好的臨床療效。

2.1.5 腹針療法腹針是選擇腹部穴位針刺,以調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò),促進氣血運行的一種方法。袁宏偉等[47]采用腹針治療PD患者,取穴:中脘、下脘、氣海、關(guān)元;體針組取穴:關(guān)元、氣海、三陰交、足三里,結(jié)果顯示,兩組VAS評分均降低,且腹針組療效優(yōu)于體針組,說明腹針治療痛經(jīng)效果較體針好。梁瑞麗等[48]、王麗娜等[49]均證明了腹針療法的療效優(yōu)于西藥組。李慧璟等[50]采用腹針引氣歸元為主結(jié)合艾灸三陰交治療PD,對照組口服布洛芬治療,結(jié)果表明,治療組療效明顯優(yōu)于對照組,說明通過刺激腹部穴位可以調(diào)節(jié)臟腑,促進氣血的運行,緩解疼痛。

2.2 艾灸治療

2.2.1 艾條灸郝美美[51]將80例寒濕凝滯型PD患者隨機等分為兩組,艾灸組用艾條在選定的穴位處懸灸,西藥組給予止痛藥治療。結(jié)果顯示,艾灸組療效優(yōu)于西藥組,說明艾灸的溫?zé)嵝?yīng)具有溫通經(jīng)脈、散寒止痛的作用,與PD寒凝血瘀型病機相吻合。Liu等[52]將208例PD患者分為三組,經(jīng)前治療組、月經(jīng)開始治療組分別給予三陰交、關(guān)元穴的艾灸干預(yù),等待治療組沒有接受任何治療。結(jié)果顯示,前兩組的疼痛持續(xù)時間明顯低于等待治療組,月經(jīng)開始治療組和等待治療組在改善疼痛持續(xù)時間方面也有顯著差異。

2.2.2 隔姜灸方華[53]選用隔姜灸治療寒凝血瘀型PD患者作為觀察組,對照組給予針刺治療,結(jié)果顯示,隔姜灸組疼痛癥狀評分明顯下降,有效率優(yōu)于對照組,說明相比針刺治療,隔姜灸治療寒凝血瘀型PD療效更好。范強芳等[54]采用中藥隔姜八髎灸治療中重度PD,結(jié)果顯示,中藥隔姜八髎灸組VAS評分、CMSS評分改善情況優(yōu)于單純針刺組,說明中藥隔姜灸發(fā)揮了姜、艾、中藥的三重療效,可有效緩解痛經(jīng)程度。

2.2.3 隔藥臍灸法夏富龍[55]給予PD患者隔藥臍灸法治療,對照組口服布洛芬。對照組有效率為70.00%,治療組為80.00%,治療后VAS評分和CMSS評分治療組均明顯低于對照組。施麗潔[56]采用隔藥臍灸法治療寒凝血瘀型PD,治療組采用隔藥臍灸,對照組相同位置放置面粉。結(jié)果顯示,治療組療效優(yōu)于對照組。隔藥臍灸法種集灸法、藥物治療、穴位刺激為一身,發(fā)揮了三者的作用,療效顯著。

2.2.4 隔鹽灸張曉等[57]采用隔鹽灸神闕治療寒凝血瘀型PD,對照組采用針刺療法,結(jié)果表明,治療組CMSS評分低于對照組,治療組療效優(yōu)于對照組。神闕屬任脈,艾灸神闕可以溫補脾胃、調(diào)理沖任、溫經(jīng)散寒,痛經(jīng)期間當(dāng)以溫陽補虛,而隔鹽灸具有補寒、溫經(jīng)、補虛之功效,可緩解子宮肌肉反射性痙攣并活血止痛[58]。

2.2.5 熱敏灸陳梅等[59]通過Meta分析熱敏灸治療PD的效果,結(jié)果顯示,熱敏灸組有效率高于西藥組和其他針灸療法組。劉靜等[60]分別選用關(guān)元、十七椎和三陰交單次熱敏灸治療120例寒凝血瘀型PD患者,結(jié)果顯示,治療10 min、20 min后,三陰交組VAS評分與治療前比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),30 min和3 h后,3組VAS評分比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明熱敏灸治療PD效果肯定,且三陰交為即刻止痛首選穴位。熱敏灸在治療PD時也有穴位的特異性,三陰交為足太陰、少陰、厥陰經(jīng)交會穴,與任脈相通,有調(diào)節(jié)月經(jīng)的作用,熱敏灸三陰交可以起到改善子宮微循環(huán),緩解子宮痙攣,達到鎮(zhèn)痛作用。

臨床運用艾灸治療PD的療效顯著,尤以是寒癥型PD效果更佳。穴位刺激與藥物功效配合可發(fā)揮雙重作用,相對于藥物和針刺治療,艾灸更容易被患者接受,且操作簡單多樣,經(jīng)濟實惠。但熱敏灸作為一種新興技術(shù),關(guān)于不同腧穴其熱敏感出現(xiàn)的時間是否具有一定規(guī)律,仍需要設(shè)計進一步相關(guān)實驗來進行探討分析。

2.3 特色療法鄭方等[61]采用穴位埋線法對74例PD患者進行治療,選穴:三陰交、關(guān)元、次髎,不同證型配不同穴位,將可吸收性外科縫線(2 cm)分別注入穴位。結(jié)果表明,埋線組有效率為91.89%,且埋線組VAS評分及CMSS評分均低于西藥組。穴位埋線延長了對經(jīng)穴的有效刺激,更好地緩解了痛經(jīng)程度。穴位埋線法彌補了針灸留針時間短和就診次數(shù)多的缺點,尤其適合當(dāng)今生活節(jié)奏較快的人群。宋昌梅等[62]通過Meta分析中藥穴位敷貼和抗炎藥治療PD的療效,結(jié)果顯示,穴位敷貼組有效率高于抗炎藥組,穴位敷貼組VAS評分、CMSS評分高于抗炎藥組。穴位敷貼是將藥物和穴位結(jié)合,使藥物透過穴位發(fā)揮更好的療效,但由于藥物和取穴的不同,因此臨床需要探索更多案例。徐勤芳[63]將90例PD患者分為三組,兩組分別給予雙側(cè)三陰交穴位注射丹參、穴位注射生理鹽水,另一組口服元胡止痛滴丸,結(jié)果表明,丹參組VAS評分明顯降低,治療痛經(jīng)效果顯著。馬欲曉[64]采用耳穴貼壓治療大學(xué)生PD,對照組口服吲哚美辛,結(jié)果顯示,耳穴貼壓組有效率(94%)優(yōu)于對照組(78%)。

2.4 綜合療法郝倉倉等[65]采用針刺聯(lián)合隔姜灸治療PD,治療組針刺足三里、三陰交、內(nèi)關(guān)、合谷穴配合隔姜灸神闕穴,對照組口服布洛芬,結(jié)果顯示,治療組即時、近期、遠期療效以及VAS評分改善方面均優(yōu)于對照組,說明針、藥、灸三者的結(jié)合發(fā)揮了更好的作用,療效持久且復(fù)發(fā)率低。郭燕軍[66]、林文敏等[67]、顏春妮等[68]均證明了溫針灸治療PD療效確切。李翠紅等[69]將PD患者隨機分為兩組,對照組僅采用針刺辨證選穴治療,待針刺后再進行艾灸治療;觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上結(jié)合中藥熱敷治療,結(jié)果顯示,觀察組VAS評分明顯低于對照組,觀察組有效率高于對照組,復(fù)發(fā)率低于對照組。歐陽智祥[70]選擇針刺配合推拿手法治療PD,對照組口服西藥治療,結(jié)果表明,針灸推拿組臨床療效更加顯著。鞏海亮等[71]隨機將PD患者分成三組,針刺加中藥組針刺同時服用少腹逐瘀湯,中藥組僅服用少腹逐瘀湯,對照組服用布洛芬。結(jié)果表明,針刺加中藥組VAS評分最低,且該組的有效率最高,針灸原本就具有較好的治療優(yōu)勢,再加上少腹逐瘀湯作為治療PD的常用方劑,雙重功效使其發(fā)揮了最大的優(yōu)勢。

3 結(jié)語

中醫(yī)認為,痛經(jīng)是由于多種原因引起的,病機復(fù)雜,臨床以調(diào)理沖任、溫經(jīng)止痛為主要治療原則。針灸常用穴位為中極、三陰交、地機、十七椎、次髎穴等,通過對免疫功能、子宮微循環(huán)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自由基等的影響,可以有效改善痛經(jīng)癥狀,為針灸臨床提供了更多寶貴的理論依據(jù)。目前,存在以下問題:(1)在實驗研究方面,缺少對鎮(zhèn)痛機理的研究;(2)一般臨床研究,納入樣本量較少,缺乏統(tǒng)一的客觀量化診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評價體系,且未進行遠期隨訪,常以視覺模擬疼痛評分和COX痛經(jīng)癥狀量表評分作為療效評定量表、極少進行生活質(zhì)量改善程度的調(diào)查等問題。今后,應(yīng)將臨床研究與實驗研究有效結(jié)合,制定統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)和療效判定標(biāo)準(zhǔn);在光遺傳技術(shù)的支撐下,深入研究針灸鎮(zhèn)痛的作用機制。此外,還需加強研究設(shè)計的科學(xué)性、嚴(yán)密性,進行大樣本的研究,增加研究結(jié)果的真實可靠性,充分設(shè)置隨訪,同時注重對患者的宣教,健康生活方式的培養(yǎng),以期提高PD患者的生活質(zhì)量。