徐寧,鄭宇杉,付于

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300381; 2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300381

肥胖癥(obesity)是一種以機體脂肪(總體/局部)含量過多及分布異常為特征的慢性代謝性疾病。輕度肥胖癥多無癥狀,以體質(zhì)量及腰圍增加等為主要表現(xiàn),較為嚴重的肥胖癥患者有胸悶、胃納亢進、便秘腹脹、倦怠乏力等相關(guān)伴隨癥狀。依據(jù)脂肪積聚部位的不同,肥胖可分為腹型肥胖(中心型)和皮下脂肪型肥胖(周圍型)。腹型肥胖以脂肪主要蓄積于腹部為特征,患者內(nèi)臟脂肪增加、腰部增粗,而四肢相對較細。近年來研究發(fā)現(xiàn),內(nèi)臟脂肪堆積與血壓升高、糖脂代謝紊亂、動脈粥樣硬化等密切相關(guān),因而腹型肥胖患者更易罹患心腦血管疾病、高血壓和糖尿病等慢性病。隨著人民生活質(zhì)量的提高,居民膳食水平及營養(yǎng)狀況不斷改善,超重肥胖問題也隨之凸顯,超過一半的成年居民超重或肥胖[1]。針對當(dāng)下超重肥胖日益突出的問題,探索并實施有效的綜合干預(yù)減重治療方法,預(yù)防和治療肥胖相關(guān)性并發(fā)癥,改善患者健康狀況刻不容緩。筆者查閱近10年針灸治療單純性肥胖癥相關(guān)文獻,并將相關(guān)臨床研究進展與機制討論整理論述于下。

1 針灸治療單純性肥胖癥

1.1 針刺療法針刺療法是指選取不同的毫針工具后,運用一定的手法將毫針刺入相應(yīng)腧穴,得氣產(chǎn)生療效的一種治療方法。于尹等[2]對針灸治療成人單純性肥胖的隨機臨床試驗文獻進行分析,結(jié)果表明,針灸治療成年人單純性肥胖療效明確。熊婕等[3]研究發(fā)現(xiàn),針刺治療單純性肥胖臨床處方中常選用腹部及下肢部腧穴;選穴注重近部取穴與遠端取穴相配合;十四經(jīng)脈中足陽明胃經(jīng)腧穴使用頻次最高,其次是任脈、足太陰脾經(jīng);使用穴位數(shù)最多的經(jīng)脈是足太陽膀胱經(jīng);使用頻率最高的經(jīng)穴為天樞、足三里、中脘、豐隆、三陰交等。中醫(yī)理論認為,肥胖病位主要在脾胃肌肉,與腎關(guān)系密切。臨床針刺選穴也以胃經(jīng)、任脈、脾經(jīng)和膀胱經(jīng)為主,意在健脾和胃,化痰祛濕,兼補益脾腎。最常用的針刺穴位組合是天樞與中脘、天樞與足三里、中脘與足三里等,其中,天樞、足三里、中脘、豐隆等穴是治療單純性肥胖癥的核心腧穴[4-5]。針刺以上四穴具有調(diào)整胃腸功能、增加脂肪產(chǎn)熱、調(diào)節(jié)血脂水平及改善胰島素抵抗等功效。

梁翠梅等[6]治療腹型肥胖癥90例,隨機均分成兩組,針刺組取穴中脘、天樞、大橫、帶脈、水道、外關(guān)、足臨泣,并將雙側(cè)帶脈接電針負極、雙側(cè)天樞接正極,同時配合健康教育宣講,對照組僅予健康教育宣講。結(jié)果顯示,針刺法的總體療效優(yōu)于對照組。尤其在減少內(nèi)臟脂肪厚度、肝前脂肪厚度和腎周脂肪囊厚度等方面療效更佳。針刺不僅能夠有效減重,還能減少肥胖患者內(nèi)臟脂肪含量,改善內(nèi)臟脂肪分泌功能。

1.2 電針療法電針療法將毫針與電刺激有機結(jié)合,在毫針針刺得氣的基礎(chǔ)上,成對連接電針儀輸出不同波型的微量電流作用于人體以治療疾病。治療單純性肥胖癥臨床常用的電針波型是疏密波和連續(xù)波。疏密波刺激作用較大,能刺促進血液循環(huán)和淋巴循環(huán),增強組織營養(yǎng)代謝,誘導(dǎo)脂肪組織產(chǎn)熱,在持續(xù)治療方面也優(yōu)于連續(xù)波[7-9]。胡冰林等[10]檢索近10年文獻發(fā)現(xiàn),從電針刺激參數(shù)的角度考慮,治療單純性肥胖選用疏密波、高頻率、較大強度的電針處方臨床療效更佳。電針適用范圍基本和毫針針刺法相同,治療肥胖癥的穴位處方也與針刺處方相近。陳霞等[11]檢索并篩選出226篇電針治療單純性肥胖的臨床研究文獻共238個電針處方,運用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)分析后得出電針治療單純性肥胖最常用穴位的歸經(jīng)為胃經(jīng)、任脈、脾經(jīng),三陰交、天樞、足三里等為針刺主穴,曲池、陰陵泉、內(nèi)庭等為常用隨證配穴。

韓燕萍等[12]治療51例脾虛濕阻型女性單純性肥胖,電針組取穴中脘、下脘、天樞、足三里、陰陵泉、豐隆、氣海、帶脈,對照組給予常規(guī)針刺,取穴與電針組相同,對比兩組治療前后身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)和中醫(yī)癥狀積分變化。電針組有效率為91.83%,對照組有效率為75.56%,治療組療效明顯優(yōu)于對照組。

1.3 穴位埋線埋線療法是一種復(fù)合性治療手段,主要用于治療慢性病證,其治療內(nèi)分泌疾病尤其是肥胖癥效果顯著[13-17]。穴位埋線療法將可吸收線體材料埋置于腧穴的肌層或皮下組織內(nèi),利用植入線體時短期機械刺激,以及線體降解、吸收[18-19]的過程中對穴位產(chǎn)生長期的生物化學(xué)性刺激,對機體施加持續(xù)的良性刺激作用,調(diào)節(jié)中樞分泌,調(diào)控紋狀體中一氧化氮和一氧化氮合酶含量[20],消除肥胖致病誘因,從而產(chǎn)生減重治療作用。穴位埋線法可以減輕單純性肥胖癥患者肥胖程度,調(diào)節(jié)糖脂代謝,降低血脂水平[21],改善胰島素抵抗[22]。穴位埋線治療單純性肥胖癥的臨床處方、選穴規(guī)律和配穴原則與常規(guī)針刺治療肥胖癥常用處方相類似[23-24]。陳婷等[25]將70例女性超重或肥胖患者隨機分為深層埋線組和淺層埋線組,發(fā)現(xiàn)深層穴位埋線對腹型肥胖的治療效果要優(yōu)于淺層埋線。

萬紅等[26]用穴位埋線治療68例胃熱濕阻型單純性肥胖癥,穴位埋線組選取天樞、中脘、肝俞、水道等穴進行埋線,對照組行假埋線操作,兩組所有患者均同時進行生活方式干預(yù)。結(jié)果表明,穴位埋線組有效率為89.7%,明顯優(yōu)于假埋線組的19.0%。埋線組的肥胖指標(biāo)改善情況更佳,同時血糖和胰島素指標(biāo)(FBG、FINS 和 HOMA-IR)、炎性因子指標(biāo)(TNF-α、IL-1β和IL-6)均下降,脂肪細胞因子指標(biāo)LP和Vaspin 較治療前降低,脂聯(lián)素較治療前升高。表明穴位埋線具有優(yōu)秀的減重作用,其作用機制可能與埋線療法改善胰島素抵抗,調(diào)節(jié)脂肪細胞因子,抑制促炎性因子表達有關(guān)。

1.4 溫針灸溫針灸將單純針刺與艾灸療法有機結(jié)合,將毫針刺入腧穴,行針得氣并施行適當(dāng)手法補瀉,留針時在針柄上置以艾絨或艾條段施灸以防治疾病[27-29]。溫針灸具有溫?zé)嶙饔?治療部分肥胖證型如脾虛濕阻證、痰濕內(nèi)阻證和脾腎陽虛證更合適,且研究文獻較多,而對于其他偏實、偏熱的肥胖證型臨床報道較少。徐麗等[30]分析發(fā)現(xiàn),與其他針灸療法(常規(guī)針刺、電針等)相比,溫針灸對體質(zhì)量、BMI、腰圍和臀圍等指標(biāo)改善更明顯,但相較其他療法而言,溫針灸對肥胖癥患者的血脂水平改善不甚明顯。

李唯溱等[31]將60例痰濕閉阻型單純性肥胖癥患者隨機分為對照組和治療組,各30例。溫針灸組針刺取穴中極、豐隆、陰陵泉,溫針灸中脘、合谷、天樞、足三里穴,對照組采用常規(guī)飲食控制。比較兩組患者BMI、體脂百分率、肥胖度及血脂水平。結(jié)果顯示,治療組有效率為90.0%,而對照組有效率為63.3%,表明溫針灸療法聯(lián)合飲食控制減肥療效滿意,優(yōu)于單純飲食控制療法,并具有一定的改善血脂水平作用。

1.5 拔罐法拔罐法利用加熱、抽吸等方法,使罐吸附于腧穴或體表處,至局部皮膚充血甚至瘀血,以治病保健。

近期臨床研究中,拔罐常作為輔助手法與針刺、穴位埋線、中藥熏蒸等方法聯(lián)合治療肥胖癥[32]。楊靜等[33]分析發(fā)現(xiàn),拔罐療法主要涉及腹部督脈、膀胱經(jīng)、任脈、脾經(jīng)及胃經(jīng)穴位,以及較為肥胖部位。閃罐法、走罐法和留罐法在針灸減肥療法中均有提及。岑園園等[34]將48例單純性腹型肥胖患者隨機分為推拿罐治療組和留罐法對照組,結(jié)果顯示,推拿罐療法的減重功效要優(yōu)于留罐法。劉姿瑤[35]將80例痰濕質(zhì)腹型肥胖患者隨機分為五行藥灸罐組、拔罐組、飲食加運動組和空白對照組,每組20例。五行藥灸罐組在拔罐組基礎(chǔ)上,將配好的中藥加上艾絨置于陶罐內(nèi),進行藥灸治療。結(jié)果顯示,治療后拔罐組與五行藥灸罐組在體質(zhì)量、身體質(zhì)量指數(shù)、腰圍等方面與治療前比較均降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且五行藥灸罐組低于拔罐組(P<0.05),表明拔罐療法治療痰濕質(zhì)腹型肥胖確有療效,五行藥灸罐組療效優(yōu)于單純拔罐組。

1.6 針刺聯(lián)合療法張野等[36]檢索關(guān)于治療單純性肥胖的文獻260篇,篩選出具有相同治療標(biāo)準(zhǔn)的文獻16篇,分類歸納出具有代表性的8種治療方案,對各組行臨床療效分析,結(jié)果顯示,采用多種中醫(yī)治療方法的復(fù)合療法有效率高于單一療法。復(fù)合式療法各療法間起協(xié)同治療作用,治療單純性肥胖癥療效確切。周敏[37]將102例代謝綜合征腹型肥胖患者隨機均分為兩組,對照組行針刺治療,取穴天樞、足三里、陰陵泉、中脘、三陰交、豐隆等,治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用真空氣罐走罐治療,觀察兩組體質(zhì)量、身體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、腰臀比、脂肪厚度、內(nèi)臟脂肪指數(shù)變化情況。結(jié)果顯示,兩組各項指標(biāo)治療后均優(yōu)于治療前,且治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。表明針刺療法聯(lián)合走罐治療與單純針刺治療比較,減肥效果更為顯著。

周薇等[38]將216例胃腸腑熱型單純性肥胖并發(fā)高脂血癥患者隨機平均分為3組,電針組和穴位埋線組取穴中脘、水分、氣海、天樞、三陰交、足三里、豐隆、大橫、帶脈;耳穴貼壓組取穴為內(nèi)分泌、三焦、饑點、神門、肝、脾、胃、腹、皮質(zhì)下、渴點。結(jié)果表明,電針組有效率為92.3%,高于穴位埋線組的89.9%,電針組、穴位埋線組有效率均高于耳穴貼壓組的63.8%,但穴位埋線組的總時間成本最低,成效比最優(yōu)。周薇等[39]將135例單純性肥胖患者隨機分為電針組、埋線組和對照組,每組45例。結(jié)果顯示,穴位埋線及電針療法治療單純性肥胖均有成效,兩者臨床療效無明顯差異,電針療法起效較埋線療法快。

2 針灸治療單純性肥胖癥的作用機制

2.1 促進白色脂肪棕色化人體脂肪組織主要分為兩類,白色脂肪組織(white adipose tissue,WAT)在人體中廣泛分布,是人體最大的貯能庫,其脂肪細胞將機體過剩的能量轉(zhuǎn)化為三酰甘油儲存。肥胖癥的發(fā)生與白色脂肪組織的過度沉積密切相關(guān)[40];棕色脂肪組織(brown adipose tissue,BAT)在成人機體中含量極少,組織中含有豐富的毛細血管,脂肪細胞內(nèi)的線粒體大而豐富,在應(yīng)激反應(yīng)等刺激下,脂肪細胞內(nèi)的脂類分解氧化,產(chǎn)生大量熱能[41]。近年來研究顯示,白色脂肪能夠在特定條件下(寒冷或外界刺激等)再分化,轉(zhuǎn)化為細胞形態(tài)及功能類似于棕色脂肪的米色脂肪,稱為“白色脂肪棕色化”。在此過程中脂肪細胞功能由儲能轉(zhuǎn)為耗能,表達出棕色脂肪細胞特有的產(chǎn)熱基因和蛋白,從而產(chǎn)熱耗能,減少機體脂肪積累。故促進白色脂肪棕色化是治療肥胖的新方向[42-44]。黃煜智等[45]研究指出,針刺可能是通過上調(diào)PPAR表達促進白色脂肪棕色化。高揚等[8]研究發(fā)現(xiàn),單純針刺和電針均可以刺激大鼠血清中 Irisin的表達增加,促進骨骼肌中AMPK和 PGC-1α蛋白和脂肪組織中 UCP-1蛋白的表達量增加,進而誘導(dǎo)白色脂肪棕色化。

2.2 調(diào)節(jié)腸道菌群腸道菌群是人體最復(fù)雜的共生微生態(tài)系統(tǒng)[46],是人體代謝的重要參與者,也是人體重要的免疫屏障。人體健康與腸道內(nèi)環(huán)境微生物有密不可分的聯(lián)系[47]。近年來研究顯示,腸道菌群失調(diào)會導(dǎo)致肥胖發(fā)生,肥胖等慢性代謝性疾病實際是機體的一種慢性炎癥狀態(tài),肥胖人群腸道菌群總體多樣性減少,飲食誘導(dǎo)的腸道菌群改變破壞腸道免疫屏障[48],促進細菌脂多糖進入血液,引發(fā)內(nèi)毒素血癥,引發(fā)腎性慢性炎癥反應(yīng),誘發(fā)肥胖發(fā)生。針灸可以調(diào)節(jié)腸道菌群的數(shù)量和比例,提高腸道菌群多樣性,促進腸道微生態(tài)恢復(fù)穩(wěn)態(tài)。針灸干預(yù)腦-腸軸中的各個環(huán)節(jié),通過腦-腸-菌軸來調(diào)節(jié)肥胖的慢性炎性反應(yīng),發(fā)揮抗感染作用,恢復(fù)腸道菌群再平衡[49-52]。有研究發(fā)現(xiàn),針刺治療后腦-腸組織中炎性因子含量顯著下降,TLR4蛋白分布密度顯著降低,治療后針刺組厚壁菌門、綠彎菌門、芽單胞菌門均顯著降低,擬桿菌門顯著升高[53]。提示針灸可以消除機體慢性炎癥反應(yīng),改善腸道內(nèi)異常菌門結(jié)構(gòu)豐度,糾正腸道菌群失衡,達到治療肥胖的目的。

2.3 調(diào)節(jié)瘦素分泌瘦素(leptin,LEP)是一種主要由白色脂肪組織分泌的脂肪細胞因子,具有抑制攝食、增加能量消耗、改善糖脂代謝等作用[54-56]。瘦素可以作用于下丘腦弓狀核內(nèi)的瘦素受體,下調(diào)神經(jīng)肽Y的分泌,并激活JAK2/STAT3通路進而促進阿黑皮素原的基因表達,發(fā)揮抑制食欲的作用;血清中的瘦素直接參與調(diào)節(jié)外周組織包括脂肪組織、肝臟、骨骼肌等的糖脂代謝;與十二指腸上皮細胞表面的瘦素受體結(jié)合刺激膽囊收縮素(cholecystokinin,CCK)分泌,從而間接調(diào)節(jié)胃排空;能夠通過激活交感神經(jīng)促進白色脂肪棕色化[57]等。肥胖癥患者常伴有瘦素抵抗,瘦素過量分泌使機體對其不敏感,血清瘦素升高及下丘腦瘦素降低[58],而部分降低單純性肥胖癥患者血中瘦素水平具有抗肥胖的作用[59]。針刺可以降低肥胖者血清瘦素水平[60-61],糾正瘦素抵抗,改善胰島素抵抗,改善血脂水平,進而產(chǎn)生減重療效[62-63]。

2.4 調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌下丘腦是機體主要的攝食調(diào)控中樞[64],下丘腦弓狀核有各種食欲調(diào)節(jié)神經(jīng)元,其分泌相關(guān)神經(jīng)肽及蛋白等以增加或抑制食欲[65-66]。迷走神經(jīng)信號、部分激素信號等均可影響下丘腦食欲中樞,經(jīng)下丘腦整合后通過神經(jīng)-體液途徑傳出信號到靶器官,以調(diào)控胃酸分泌量、胃腸排空速率、產(chǎn)熱等,進而調(diào)節(jié)機體能量平衡,控制體重[67]。在研究發(fā)現(xiàn),針刺可以直接調(diào)節(jié)脂肪組織內(nèi)交感神經(jīng)系統(tǒng),促進腹股溝白色脂肪組織中產(chǎn)熱基因的表達與脂肪組織的分解[68]。針刺能夠明顯降低實驗性肥胖大鼠下丘腦外側(cè)區(qū)攝食中樞的興奮性,提高腹內(nèi)側(cè)核飽食中樞的電活動頻率,抑制肥胖鼠食欲,減少熱量攝入,顯著減少大鼠超常的體質(zhì)量[69]。針灸減重為多靶點、多個系統(tǒng)的綜合調(diào)整治療[70-73],而針刺調(diào)控下丘腦中樞核團為針刺減肥的主要機制之一。

2.5 其他相關(guān)作用機制有研究顯示,電針治療可以顯著降低肥胖模型大鼠的胃排空率,升高小腸推進率,降低血清及小腸的LEP含量,降低血清內(nèi)總膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(three acyl glycerin,TG)水平,降低白色脂肪含量,升高血清及小腸中CCK含量[74]。提示針刺治療肥胖癥的機制可能與調(diào)控血清及小腸中的LEP、CCK水平,加快小腸推進率,減少小腸對食物的消化吸收,延遲胃排空,增加機體飽腹感,進而減少攝食量有關(guān)。電針[75]可以促進白色脂肪組織中SIRT1、β-catenin、cyclin D1蛋白表達,抑制GSK3β和 PPARγ蛋白表達,進而降低血清 TC、TG、FFA 含量及WAT 質(zhì)量,改善肥胖模型大鼠體質(zhì)量。提示電針通過上調(diào)大鼠WAT中SIRT1蛋白表達,激活Wnt/β-catenin 通路,抑制成脂基因PPARγ表達,從而抑制脂肪細胞中TG合成及脂肪細胞體積增大,有效調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝。有研究發(fā)現(xiàn),穴位埋線對排便功能有一定改善,且深埋線組改善更為明顯[76],表明埋線通過刺激“腸-腦軸”系統(tǒng)反射到大腦中樞的攝食控制和腸運動控制區(qū)域,不僅將瘦素從外周血液向中樞轉(zhuǎn)移,減少攝食,降低熱量攝入,提高胃動素水平,抑制P物質(zhì)、血管活性腸肽水平,興奮胃腸道平滑肌,促進腸蠕動,增加排便次數(shù),排出體內(nèi)多余熱量。

3 小結(jié)

單純性肥胖癥是臨床常見病、多發(fā)病,針灸治療單純性肥胖癥臨床療效顯著,針灸治療方法豐富多樣,并且多種療法均行之有效,其中,常規(guī)針刺法、電針法和穴位埋線法臨床最常見,療效也最佳[77-79]。電針治療起效快,而穴位埋線療法治療總時間成本最低,成效比最高,兩種及以上的針灸手法組合成的復(fù)合式治療手法,療效優(yōu)于單一手法[33,80]。目前,對于單純性肥胖癥的研究仍存在不足,一是對于針刺治療單純性肥胖癥的操作手法如進針深度、補瀉手法和行針手法的討論研究樣本較少,結(jié)論不充分;二是臨床研究和機制研究多集中在電針和穴位埋線上,而拔罐、溫針灸等臨床及實驗研究較少;三是缺乏長期隨訪。望今后開展更多的拔罐、溫針灸等臨床及實驗研究,并且在未來研究中重視針刺治療肥胖癥操作手法的研究,在臨床試驗中進行長期隨訪,以驗證針灸治療的遠期療效。另外,預(yù)防及治療超重/肥胖的首選方案仍是限制熱量的攝入及增加熱量的消耗,針灸治療時囑患者合理改善飲食方式及適當(dāng)鍛煉,更有利于減重[81-83]。