李 林，湯艷冰

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科 廣東 廣州 510120）

肺磨玻璃結(jié)節(jié)（ground glass nodules, GGN）是指CT顯示肺內(nèi)有邊界不清或最大直徑不超過(guò)3 cm的密度輕度增高的云霧狀陰影，呈圓形或類(lèi)圓形，但陰影內(nèi)的血管、支氣管和小葉間隔等紋理仍清晰可見(jiàn)，從CT影像來(lái)看形成的陰影類(lèi)似磨玻璃樣，可單發(fā)或多發(fā)[1]。研究表明，59%～73%的GGN是早期肺腺癌的表現(xiàn)[2]。由于GGN惡性比例較高受到學(xué)者們的廣泛關(guān)注。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)約84.8%～95.5%通過(guò)篩查發(fā)現(xiàn)的肺癌患者CT影像表現(xiàn)為GGN[3]。然而，GGN是一種基于密度改變的非特異性的影像學(xué)表現(xiàn)，臨床上通過(guò)CT檢查難以區(qū)分GGN的良惡性程度。目前，臨床上主要通過(guò)經(jīng)皮穿刺肺組織活檢、纖維支氣管鏡活檢取材行病理檢查確認(rèn)結(jié)節(jié)的性質(zhì)，但這些方法對(duì)于GGN均存在取材不足難以確診的情況。胸腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)不僅可以對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行手術(shù)切除還可以對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行取材診斷明確結(jié)節(jié)的良惡性，被廣泛用于GGN的診治。然而，GGN一般體積較小、質(zhì)地松軟且一些病變位置較深，胸腔鏡下不能觸摸且無(wú)法觀察，因此難以定位。據(jù)報(bào)道，對(duì)于這類(lèi)結(jié)節(jié)胸腔鏡下定位成功率僅約為39%[4]。因此，在術(shù)前對(duì)肺結(jié)節(jié)精確定位有助于提高胸腔鏡術(shù)中切除結(jié)節(jié)的成功率?，F(xiàn)階段，臨床上主要采用帶鉤鋼絲定位針定位、CT引導(dǎo)下注射醫(yī)用膠定位、亞甲藍(lán)定位、熒光定位法在術(shù)前對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行輔助定位[5]。吲哚菁綠是一種安全無(wú)輻射的可溶性熒光染料。本研究旨在探討在CT引導(dǎo)下通過(guò)胸壁經(jīng)皮肺內(nèi)注射吲哚菁綠在術(shù)前定位肺磨玻璃結(jié)節(jié)中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—12月期間廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的100例接受胸腔鏡手術(shù)的肺GNN患者作為研究對(duì)象。男63例，女37例；年齡39～64歲，平均年齡（49.36±7.25）歲；結(jié)節(jié)直徑0.42～1.96 cm，平均直徑（0.51±0.38）cm；結(jié)節(jié)距離臟層胸膜0.32～5.23 cm，平均距離（0.93±0.86）cm。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肺結(jié)節(jié)診治指南相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]，有手術(shù)適應(yīng)證的單發(fā)肺結(jié)節(jié)；（2）結(jié)節(jié)直徑不超過(guò)20 mm，且距離臟層胸膜10 mm及以上；（3）結(jié)節(jié)外胸膜未見(jiàn)明顯凹陷，未發(fā)生臟層胸膜相連；（4）凝血功能正常；（5）無(wú)肺部其他疾病，如血?dú)庑?、胸腔積液等；（6）患者均對(duì)研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)生縱隔淋巴結(jié)腫大或肺外轉(zhuǎn)移；（2）合并嚴(yán)重肝腎功能不全，無(wú)法耐受手術(shù)；（3）合并血液及其他系統(tǒng)惡性腫瘤；（4）結(jié)節(jié)位于大血管處，穿刺有出血風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 方法

所有患者均在胸腔鏡術(shù)前行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺內(nèi)注射吲哚菁綠定位。根據(jù)定位前CT顯示的結(jié)節(jié)位置，患者取不同臥位。在CT（德國(guó)Siemens 64排螺旋CT）引導(dǎo)下根據(jù)“垂直、就近”的原則進(jìn)行穿刺。對(duì)穿刺部位進(jìn)行消毒鋪無(wú)菌治療巾，然后使用利多卡因皮下行局部浸潤(rùn)麻醉。根據(jù)CT影像調(diào)整穿刺方向，將穿刺針置于結(jié)節(jié)附近，再次復(fù)查CT以確保針尖到結(jié)節(jié)的距離在5～10 mm的范圍內(nèi)。使用1 mL的注射器向結(jié)節(jié)內(nèi)緩慢注射0.2～0.5 mL吲哚菁綠，確保吲哚菁綠注射到結(jié)節(jié)內(nèi)部或較深的位置，避免吲哚菁綠溢出。再次復(fù)查CT確認(rèn)熒光染料在結(jié)節(jié)附近，且沒(méi)有明顯擴(kuò)散，患者未發(fā)生大量血、氣胸、肺組織出血和明顯疼痛等嚴(yán)重并發(fā)癥。定位完畢后使用無(wú)菌敷料包扎穿刺點(diǎn)，將患者送至手術(shù)室行胸腔鏡手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)前定位相關(guān)數(shù)據(jù)、術(shù)中相關(guān)數(shù)據(jù)以及術(shù)后病理結(jié)果，計(jì)算CT引導(dǎo)下吲哚菁綠定位的有效率和穿刺并發(fā)癥發(fā)生率；分析不同病理結(jié)果的CT影像表現(xiàn)及CT引導(dǎo)下吲哚菁綠定位肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)影像圖。

定位有效性評(píng)價(jià)：（1）周?chē)图膊〔≡钤跓晒夥秶鷥?nèi)，楔形能夠一次性切除病灶；（2）在熒光定位下能夠快速的確認(rèn)深部結(jié)節(jié)位置，在肺葉切除后仍可見(jiàn)熒光。定位時(shí)間為第一次CT掃描到定位結(jié)束前最后一次掃描；手術(shù)時(shí)間以麻醉記錄單為準(zhǔn)。根據(jù)《IASLC/ATS/ERS國(guó)際多學(xué)科肺腺癌新分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》[7]對(duì)病理結(jié)果進(jìn)行分類(lèi)。

主要評(píng)價(jià)指標(biāo)：定位有效率，穿刺并發(fā)癥發(fā)生率；次要評(píng)價(jià)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間。術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間、病理結(jié)果與CT影像表現(xiàn)分析。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前定位結(jié)果

胸腔鏡手術(shù)中所有患者均可見(jiàn)熒光顯影，13例患者吲哚菁綠注射量為0.5 mL，熒光在胸腔內(nèi)彌散，但術(shù)中在肺內(nèi)熒光最亮處確定結(jié)節(jié)位置，87例患者吲哚菁綠注射量0.2 mL，術(shù)中未出現(xiàn)明顯的熒光擴(kuò)散。以胸腔鏡手術(shù)中能通過(guò)熒光定位找到結(jié)節(jié)位置為準(zhǔn)，CT引導(dǎo)吲哚菁綠熒光定位成功率97%（97/100），平均定位時(shí)間為（18.76±4.18）min。定位完成后CT檢測(cè)發(fā)現(xiàn)少量氣胸16例（16%），少量肺出血3例（3%），胸腔積液1例（1%），且均無(wú)需行特殊處理。所有患者均未出現(xiàn)疼痛和咯血等并發(fā)癥。

2.2 胸腔鏡手術(shù)結(jié)果

100例患者在定位后均行胸腔鏡手術(shù)，3例定位失敗的患者在術(shù)中均找到病灶并成功切除。所有患者先行楔形切除，病變位置較深的行肺葉切除，其中楔形切除74例，肺葉切除15例，楔形+肺切除11例，無(wú)中途轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)的患者。手術(shù)時(shí)間（79.48±25.37）min，在手術(shù)結(jié)束時(shí)所有熒光均未消失。術(shù)中出血量（12.38±1.54）mL，術(shù)后引流時(shí)間（3.49±1.28）天，住院時(shí)間（8.41±2.17）天。

2.3 分析不同病理結(jié)果的CT影像表現(xiàn)

術(shù)后病理顯示原位癌51例，浸潤(rùn)腺癌38例，肺部慢性炎癥7例，不典型腺樣瘤4例，不同病理結(jié)果的CT影像表現(xiàn)見(jiàn)表1。

表1 分析不同病理結(jié)果的CT影像表現(xiàn)[n（%）]

2.4 CT引導(dǎo)下吲哚菁綠定位肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)影像圖分析

CT引導(dǎo)下吲哚菁綠定位肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)影像圖，見(jiàn)圖1A-C。圖A：胸部CT顯示左肺上葉直徑0.7 cm的GGN；圖B：CT引導(dǎo)下穿刺針刺入結(jié)節(jié)旁0.3 cm；圖C：CT引導(dǎo)下注射0.5 mL吲哚菁綠至結(jié)節(jié)內(nèi)，復(fù)查CT顯示定位成功。

圖1 CT引導(dǎo)下吲哚菁綠定位肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)影像圖

3 討論

隨著人們健康意識(shí)的增強(qiáng)和影像學(xué)技術(shù)的提高，肺部結(jié)節(jié)的檢出率逐年上升。研究表明，直徑在1.1～2 cm范圍內(nèi)的肺結(jié)節(jié)約33%～60%病理結(jié)果為肺癌，且缺乏典型臨床表現(xiàn)，誤診和漏診率較高[8]。胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是治療和診斷GGN最主要的方法，但是對(duì)于肉眼不可見(jiàn)、直徑較小尤其是GGN術(shù)中難以用手術(shù)器械或手指觸診定位，會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)加重機(jī)體損傷、肺組織切除范圍增大，甚至轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)[9]。常用的術(shù)前定位方法如帶鉤鋼絲穿刺、經(jīng)皮肺內(nèi)注射亞甲藍(lán)、醫(yī)用生物膠等操作簡(jiǎn)單，但帶鉤鋼絲穿刺后患者會(huì)出現(xiàn)明顯的局部疼痛，并發(fā)癥多且發(fā)生率高，對(duì)于一些位置比較表淺的結(jié)節(jié)穿刺還容易脫位。亞甲藍(lán)注射后容易在胸腔或周?chē)谓M織中擴(kuò)散造成手術(shù)區(qū)域污染，若定位后不能及時(shí)手術(shù)超過(guò)2 h就無(wú)法對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行精準(zhǔn)定位。醫(yī)用生物膠不易擴(kuò)散和移位，但其具有刺激性氣味會(huì)導(dǎo)致患者咳嗽，還會(huì)淹沒(méi)病灶使病理切片受影響[10]。

吲哚菁綠是一種使用廣泛且無(wú)毒的熒光顯影劑，通過(guò)與人體組織和血液中的蛋白結(jié)合發(fā)出熒光，組織穿透能力達(dá)10 mm，且肺本底的顏色對(duì)其沒(méi)有影響。此外，吲哚菁綠對(duì)肺結(jié)節(jié)及周?chē)姆谓M織也沒(méi)有影響，除了熒光下呈綠色染色外，自然狀態(tài)對(duì)病理切片、HE染色和病理診斷無(wú)影響。吲哚菁綠形成的熒光成像在胸腔鏡下可表現(xiàn)為節(jié)段平面，有助于外科醫(yī)生在術(shù)中檢測(cè)實(shí)際的節(jié)段間平面，減少肺實(shí)質(zhì)的過(guò)度切除。研究表明，吲哚菁綠術(shù)前定位已在腹腔鏡下肝切除、腹腔鏡下胃切除術(shù)中取得顯著成功，能夠有效的保證腫瘤的切除范圍、縮短手術(shù)時(shí)間。此外，吲哚菁綠也被廣泛用于乳腺淋巴結(jié)定位和腎上腺腫瘤定位中[11]。據(jù)報(bào)道，吲哚菁綠在2014年首次被用于肺結(jié)節(jié)定位，且近年來(lái)吲哚菁綠在術(shù)前定位肺結(jié)節(jié)取得了一些令人矚目的成果[12]。有文獻(xiàn)報(bào)道，吲哚菁綠定位肺GGN和小結(jié)節(jié)的成功率達(dá)97.4%，未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥和吲哚菁綠相關(guān)不良反應(yīng)，同時(shí)吲哚菁綠熒光在肺內(nèi)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)5 h，這個(gè)時(shí)間對(duì)于完成手術(shù)是充足的[13]。與先前的研究一致，本研究結(jié)果表明吲哚菁綠定位GGN的成功率為97%，定位時(shí)間（18.76±4.18）min，定位完成后CT檢測(cè)發(fā)現(xiàn)少量氣胸16例（16%），少量肺出血3例（3%），胸腔積液1例（1%），且均無(wú)需行特殊處理。所有患者均未出現(xiàn)疼痛和咯血等并發(fā)癥。本研究所有患者均未出現(xiàn)吲哚菁綠胸腔或周?chē)谓M織彌散，可能與穿刺定位中注射吲哚菁綠的劑量和注射速率控制較好有關(guān)，吲哚菁綠劑量在0.2～0.3 mL之間不易發(fā)生彌散定位效果好[14]。在本研究中13例患者吲哚菁綠注射量為0.5 mL，熒光在胸腔內(nèi)彌散，87例患者吲哚菁綠注射量0.2 mL，術(shù)中未出現(xiàn)明顯的熒光擴(kuò)散。

綜上所述，在CT引導(dǎo)下術(shù)前肺內(nèi)注射吲哚菁綠定位GGN的成功率高、并發(fā)癥少、定位時(shí)間短，且熒光持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，是一種安全有效的定位方法，對(duì)提高胸腔鏡手術(shù)成功率有積極的意義。