黃高明，歐曉軍，周 華

（阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 新疆 阿克蘇 843000）

腦膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)發(fā)病率最高的腫瘤，高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤（high-grade glioma, HGG）由于復(fù)雜的生物學(xué)行為在手術(shù)后復(fù)發(fā)的HGG往往惡性程度更高、侵襲性更強(qiáng)[1]。結(jié)合患者的臨床因素，并借助不同磁共振成像（MRI）序列通過(guò)腫瘤術(shù)前位置、體積、形態(tài)等指標(biāo)可早期準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)HGG復(fù)發(fā)模式，對(duì)患者選擇最優(yōu)治療方案意義重大[2]。而氫質(zhì)子磁共振波譜（1H-MRS）較傳統(tǒng)的MRI序列可提供了受檢組織詳盡的代謝物信息，尤其是大腦中神經(jīng)元損失的各種代謝物[3]。超聲聯(lián)合熒光素鈉在術(shù)中可以達(dá)到最大限度切除腫瘤，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確地定位腫瘤邊界，保護(hù)正常腦組織，延遲術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間[4]。本文旨在分析熒光素鈉聯(lián)合磁共振波譜在高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤（HGG）患者手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2022年12月在阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院診治并經(jīng)病理證實(shí)的HGG患者40例，根據(jù)術(shù)中不同評(píng)估方式分為兩組，采用常規(guī)MRI導(dǎo)航序列掃描與1H-MRS聯(lián)合評(píng)估治療為對(duì)照組（20例）；在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合熒光素鈉進(jìn)行評(píng)估治療設(shè)為觀察組（20例）。對(duì)照組男12例，女8例，年齡35～74歲，平均年齡（（50.34±5.67））；觀察組男14例，女6例，年齡35～71歲，平均年齡（50.13±5.32）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理證實(shí)HGG，術(shù)前行MRI導(dǎo)航序列掃描者；②首次發(fā)病者；③入組前未行手術(shù)或放、化療者；④無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌者；⑤自愿參與并簽署知曉同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺功能不全，無(wú)法耐受手術(shù)者；②因其他原因預(yù)計(jì)生存期小于1年者；③腫瘤呈多灶性者；④對(duì)熒光素鈉過(guò)敏病史者；⑤腫瘤位于腦干等重要功能區(qū)無(wú)法全切者；⑥有顱外轉(zhuǎn)移者。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 全部患者術(shù)前均行3.0T MRI（西門子，德國(guó)）平掃+增強(qiáng)（T1WI橫斷位、矢狀位、冠狀位）掃描成像系統(tǒng)、1H-MRS（二維點(diǎn)分辨波譜分析法，2D-PRESS）檢查，顯示腫瘤組織強(qiáng)化明顯，考慮為HGG，計(jì)算腫瘤大小。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 觀察組：術(shù)前24 h告知患者熒光素鈉使用情況并簽署知情同意書(shū)，使用0.9%氯化鈉溶液將20%熒光素鈉（Alcon Research LLC，進(jìn)口藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)：JX20130011，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20130649，規(guī)格5 mL：0.5 g（10%））濃度通過(guò)皮試最終稀釋為1%～1.5%，每次靜注5 mL后，觀察10 min，患者生理特征平穩(wěn)，且皮試陰性即可進(jìn)行后續(xù)手術(shù)。

1.2.3 術(shù)前MRS檢查 采用2D-PRESS技術(shù)，參數(shù)：TR 2 000 ms，TE 144 ms，翻轉(zhuǎn)角90°，選擇性水激發(fā)水抑制技術(shù)（水抑制帶寬140 Hz，水抑制率＞96%，二次激發(fā)角300，半高全寬32 Hz）。視野120 mm×120 mm～140 mm×140 mm，NSA = 1，重建矩陣512×512，成像時(shí)間286 s。Spetro View數(shù)據(jù)后處理，對(duì)照區(qū)為對(duì)側(cè)正常腦組織，增強(qiáng)后橫斷面T1WI上定位感興趣區(qū)（ROⅠ）層面位于腫瘤的實(shí)質(zhì)、強(qiáng)化邊緣區(qū)和周圍水腫組織，測(cè)定N-乙酰天冬氨酸（N-acetyl-aspartate,NAA）、肌酸（creatine, Cr）、膽堿（choline, Cho）的峰下面積，計(jì)算Cho/Cr、Cho/NAA、NAA/Cr的比值。

1.2.4 術(shù)前準(zhǔn)備熒光素鈉導(dǎo)航顯微外科手術(shù) 手術(shù)麻醉采用氣管插管及靜脈復(fù)合全麻。靜注60～75 min后常規(guī)開(kāi)顱，暴露腫瘤，調(diào)暗手術(shù)室燈光增強(qiáng)最熒光效果。使用Pentero 900手術(shù)顯微鏡（Carl Zeiss Meditec，Oberkochen，德國(guó)），在激發(fā)狀態(tài)下，熒光可維持3～4 h，通過(guò)560 nm YELLOW濾光片觀察腫瘤及瘤周水腫組織區(qū)域的明黃色強(qiáng)熒光區(qū)、淺黃色弱熒光區(qū)或無(wú)熒光區(qū)。腫瘤切除后，硬膜和切口縫合，術(shù)后12 h以上的ICU監(jiān)測(cè)，在24～48 h內(nèi)進(jìn)行MRI增強(qiáng)檢查。

1.2.5 術(shù)后治療 術(shù)后均進(jìn)行三維適形放療與替莫唑胺同步化療。腫瘤大體靶區(qū)（GTV）包括整個(gè)腫瘤手術(shù)切緣并外推2.0～2.5 cm，總量達(dá)60 Gy/32～35 f，6～7周。75 mg/（m2·d）的替莫唑胺同步化療，結(jié)束后口服150～200 mg/（m2·d）的替莫唑胺，連續(xù)5 d，每28 d為1周期，連續(xù)5周期。

1.2.6 術(shù)后隨訪 放化療結(jié)束后每4周隨訪1次，持續(xù)6個(gè)月后，每2個(gè)月進(jìn)行隨訪1次，末次隨訪截至2022年12月31日。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)時(shí)間（手術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉和術(shù)中耗時(shí)）、住院天數(shù)及費(fèi)用。

（2）腫瘤切除率：通過(guò)術(shù)后72 h內(nèi)行MRI平掃+增強(qiáng)掃描計(jì)算腫瘤殘余體積與切除率。其中全切除：無(wú)腫瘤殘余；次全切除：殘余10%～20%（參考術(shù)前腫瘤體積）。評(píng)估包括使用容量序列法，MRI結(jié)果，根據(jù)RANO標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤進(jìn)展：出現(xiàn)＞0.175 cm3新腫瘤組織，或殘余腫瘤體積上升。

（3）在術(shù)后3個(gè)月采用glasgow昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)估術(shù)后偏癱肢體肌力的神經(jīng)功能情況。偏癱肢體肌力評(píng)分分3個(gè)等級(jí)：增強(qiáng)（評(píng)分增加1～2分）、無(wú)變化（評(píng)分與術(shù)前無(wú)變化）、下降（評(píng)分降低1～2分）。

（4）術(shù)后6個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā)情況。腫瘤復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：MRI平掃+增強(qiáng)掃描：患者原病灶瘤邊界腦組織受壓、移位，出現(xiàn)頭痛、肢體肌力降低等癥狀。

（5）KPS評(píng)分：100分：正常，無(wú)癥狀和體征；90分：正?；顒?dòng)，有輕微癥狀和體征；80分：勉強(qiáng)地正?；顒?dòng)，有一些癥狀或體征；70分：生活可自理，但不能維持正常活動(dòng)；60分：生活可基本自理，偶爾需別人協(xié)助；50分：生活大部分不能自理，需別人協(xié)助；40分：生活不能自理，需特別照顧和幫助；30分：生活嚴(yán)重不能自理；20分：病重，需要住院和積極的支持治療；10分：重危，臨近死亡；0分：死亡。得分越高，健康狀況越好，若KPS評(píng)分＜60分，抗腫瘤治療很難實(shí)施。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組腫瘤切除率與偏癱肢體肌力功能比較

觀察組的腫瘤全切除率高達(dá)95.00%，顯著高于對(duì)照組的70.00%（P＜0.05）；觀察組術(shù)后偏癱肢體肌力增強(qiáng)率高達(dá)75.00%，顯著高于對(duì)照組的40.00%（P＜0.05），肌力無(wú)變化率（15.00%）與下降率（10.00%）低于對(duì)照組（35.00%、25.00%），但差異不顯著（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組腫瘤切除率與偏癱肢體肌力功能比較[n（%）]

2.2 兩組臨床手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)及費(fèi)用情況比較

兩組的臨床手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者的住院天數(shù)、費(fèi)用均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)及費(fèi)用情況比較（）

表2 兩組臨床手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)及費(fèi)用情況比較（）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間/h住院天數(shù)/d費(fèi)用/萬(wàn)元觀察組202.97±0.2617.43±4.783.25±0.25對(duì)照組202.82±0.3521.95±5.793.66±0.19 t 1.9243.3657.354 P 0.0590.003＜0.001

2.3 兩組腫瘤復(fù)發(fā)情況比較

觀察組、對(duì)照組在術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的腫瘤復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組在術(shù)后6個(gè)月的腫瘤復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組腫瘤復(fù)發(fā)情況比較[n（%）]

2.4 兩組KPS評(píng)分比較

兩組的術(shù)前KPS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組是KPS評(píng)分在出院時(shí)、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組KPS評(píng)分比較（）

表4 兩組KPS評(píng)分比較（）

術(shù)后6個(gè)月/分觀察組2064.31±2.5584.46±6.4389.67±5.3883.24±7.36對(duì)照組2064.85±2.7678.55±7.2484.33±6.1376.75±8.34 t 0.8343.2413.5873.235 P 0.4760.005＜0.0010.003組別例數(shù)術(shù)前/分出院時(shí)/分術(shù)后1個(gè)月/分

2.5 觀察組HGG實(shí)質(zhì)強(qiáng)熒光強(qiáng)度區(qū)域NAA、Cho、NAA/Cho比值與熒光強(qiáng)度比較

觀察組HGG實(shí)質(zhì)強(qiáng)熒光強(qiáng)度區(qū)域NAA峰度低于弱熒光區(qū)與無(wú)熒光區(qū)（P＜0.05）；Cho、NAA/Cho比值分均顯著高于弱熒光區(qū)與無(wú)熒光區(qū)（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 觀察組HGG實(shí)質(zhì)強(qiáng)熒光強(qiáng)度區(qū)域NAA、Cho、NAA/Cho比值與熒光強(qiáng)度比較（）

表5 觀察組HGG實(shí)質(zhì)強(qiáng)熒光強(qiáng)度區(qū)域NAA、Cho、NAA/Cho比值與熒光強(qiáng)度比較（）

組別例數(shù)NAAChoNAA/Cho強(qiáng)熒光區(qū)200.28±0.051.46±0.244.24±0.16弱熒光區(qū)200.45±0.121.23±0.125.00±0.17無(wú)熒光區(qū)0.74±0.150.85±0.091.13±0.11 F 91.365130.3761 710.004 P＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

膠質(zhì)瘤是膠質(zhì)起源的原發(fā)性腦腫瘤。伴隨著放射學(xué)、輻射學(xué)和腫瘤醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。盡管個(gè)別學(xué)科取得了重大進(jìn)展，但總體預(yù)后并沒(méi)有明顯提高。對(duì)于大多數(shù)此類腫瘤需要進(jìn)行最大限度的安全切除，這一點(diǎn)已達(dá)成共識(shí)。MR檢查SWI序列可有效顯示顱內(nèi)淋巴瘤、高級(jí)別膠質(zhì)瘤信號(hào)特征，為疾病鑒別提供可靠信息[5-6]。曾圓圓等[7]研究HGG的惡性程度高，最大范圍全切除腫瘤為原則的手術(shù)聯(lián)合放化療的治療模式僅能延緩HGG的進(jìn)程。1 H MRS可以描繪出存在于腦組織中的化學(xué)代謝物的光譜來(lái)界別不同等級(jí)的HGG。

HGG治療后可發(fā)生假性進(jìn)展，常規(guī)MRI對(duì)HGG假性進(jìn)展的診斷價(jià)值有限，而聯(lián)合彌散成像、1H-MRS、灌注加權(quán)成像等功能MRI技術(shù)可進(jìn)一步改善診斷效能[8]。MRI三維動(dòng)脈自旋標(biāo)記灌注成像與動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI序列獲得的定量參數(shù)，兩種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可提高鑒別HGG與腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷準(zhǔn)確率，腫瘤瘤周水腫區(qū)比腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)更有診斷價(jià)值[9]。以上提示MRS檢查對(duì)腦膠質(zhì)瘤有較高的診斷效能。1H-MRS定量檢測(cè)的代謝產(chǎn)物比值與腦膠質(zhì)瘤分級(jí)有關(guān)[6]，腦膠質(zhì)瘤患者瘤體區(qū)Cho/Cr、Cho/NAA高于對(duì)側(cè)正常腦組織區(qū)，NAA/Cr低于對(duì)側(cè)正常腦組織區(qū)。高級(jí)別組患者瘤體區(qū)Cho/Cr、Cho/NAA高于低級(jí)別組，NAA/Cr比值低于低級(jí)別組。腦腫瘤的分級(jí)與Cho峰直接相關(guān)，與NAA的濃度相反，后者是正常神經(jīng)元的標(biāo)志物。人腦中的代謝物是NAA、Cho、Cr，決定了腫瘤的惡性程度和分級(jí)。代謝比（Cho/Cr和Cho/NAA）已被普遍報(bào)道，以評(píng)估MRS中腫瘤的分級(jí)。以上表明1H-MRS檢測(cè)的代謝產(chǎn)物可作為腦膠質(zhì)瘤術(shù)前分級(jí)的參考指標(biāo)。本研究結(jié)果Cho、NAA、Cho/NAA變化規(guī)律與以上報(bào)道一致。

綜上所述，熒光素鈉聯(lián)合磁共振波譜在術(shù)中指導(dǎo)切除HGG的全切除率提高，術(shù)后偏癱肢體肌力增強(qiáng)顯著，復(fù)發(fā)率低，住院時(shí)間短，費(fèi)用低，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。隨著分子生物學(xué)、免疫學(xué)及基因組學(xué)的發(fā)展，靶向治療、免疫治療等內(nèi)科綜合治療有望成為HCG極具潛力的治療方式。