李一，胡浩良，王曉峰，俞淼，周映玲，陸陳林

寧波市第六醫(yī)院手外科，浙江寧波 315040

隨著現(xiàn)代工業(yè)的不斷發(fā)展，伴有皮膚、軟組織、肌腱等復(fù)合組織缺損的嚴(yán)重手外傷越來(lái)越多，臨床上通過(guò)復(fù)合組織瓣進(jìn)行移植修復(fù)的需求日益增加。路來(lái)金等[1]于1987年首次在臨床治療中采用骨間后動(dòng)脈逆行技術(shù)對(duì)手部創(chuàng)面進(jìn)行治療。隨著顯微鏡技術(shù)的快速發(fā)展，游離骨間后動(dòng)脈穿支皮瓣技術(shù)在手部軟組織治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，且治療效果均較為理想[2-7]。2017年12月至2020年12月，本院采用游離骨間后動(dòng)脈穿支皮瓣技術(shù)對(duì)15例患者進(jìn)行治療，取得良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月至2020年12月于寧波市第六醫(yī)院治療的手部皮膚軟組織缺損患者15例，其中男11例，女4例；年齡17～63歲；受傷原因：擠壓傷11例，熱壓傷3例，摩擦傷1例；損傷部位：左手11例，右手4例；指背13例，手背2例；創(chuàng)面均伴有皮膚軟組織及伸肌腱缺損，骨質(zhì)外露，其中側(cè)腱束缺損5例，中央腱缺損10例，肌腱缺損長(zhǎng)度2.5～4.0cm，均為二期修復(fù)。皮瓣切取面積4.0cm×2.3cm～7.0cm×5.0cm，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)寧波市第六醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過(guò)（倫理審批號(hào)：L2022010）。

表1 15例患者皮膚缺損及切取皮瓣情況

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 受區(qū)準(zhǔn)備 術(shù)前根據(jù)骨間后動(dòng)脈走行應(yīng)用血管超聲定位并標(biāo)記穿支點(diǎn)，術(shù)區(qū)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，測(cè)量皮膚軟組織缺損面積及伸肌腱缺損長(zhǎng)度，掌側(cè)缺損部位的動(dòng)脈可選擇未受傷的動(dòng)脈，背側(cè)缺損則可選擇第一、第二掌骨背動(dòng)脈，也可選擇位于鼻咽窩位置區(qū)域的橈動(dòng)脈分支，同時(shí)選擇皮下淺靜脈、指固有神經(jīng)或指背神經(jīng)備用。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì) 選擇患者尺骨莖突和肱骨外上髁為兩個(gè)支點(diǎn)，以此連接形成軸線，在此基礎(chǔ)上依據(jù)創(chuàng)面的具體形狀及彩超檢查時(shí)標(biāo)定的標(biāo)記，以后動(dòng)脈穿支點(diǎn)為中心，對(duì)皮瓣進(jìn)行設(shè)計(jì)。設(shè)計(jì)的皮瓣切取面積應(yīng)大于實(shí)際缺損面積。

1.2.3 皮瓣切取 沿著皮瓣的側(cè)緣進(jìn)行切割，直至深筋膜區(qū)域，在切割過(guò)程中應(yīng)注意保護(hù)皮下淺靜脈，在尺側(cè)伸腕肌與小指固有伸肌的肌間隙分離暴露骨間后動(dòng)脈穿支，同時(shí)注意保護(hù)骨間后神經(jīng)，如穿支血管位置與術(shù)前彩超定位相差較多可適當(dāng)調(diào)整皮瓣切取位置，根據(jù)受區(qū)肌腱缺損長(zhǎng)度，切取相應(yīng)長(zhǎng)度的尺側(cè)伸腕肌肌肉筋膜，注意保護(hù)肌肉筋膜與皮瓣及穿支血管連接的筋膜，避免拉扯該筋膜，必要時(shí)可在穿支血管附近切取一定量的肌肉。然后切開皮瓣橈側(cè)緣，游離皮瓣周圍皮下淺靜脈至相應(yīng)長(zhǎng)度后切斷，再將皮瓣遠(yuǎn)端位置區(qū)域的骨間后動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎，游離近端的骨間后動(dòng)脈，在滿足血管蒂的位置切斷處理（若血管口徑及血管蒂長(zhǎng)度允許可選擇切取穿支血管），完全游離并切取皮瓣。本組病例中3例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)前臂后側(cè)皮神經(jīng)進(jìn)入皮瓣，予以一并切取。

1.2.4 肌腱、血管、神經(jīng)修復(fù) 將皮瓣附帶的肌肉筋膜移植于伸肌腱缺損處并用4-0普迪斯可吸收肌腱縫線縫合，本組病例中2例患者肌肉筋膜厚度不夠，將肌肉筋膜折疊后移植修復(fù)缺損伸肌腱，皮瓣蒂部血管同掌側(cè)存在的動(dòng)脈及第一、第二掌骨動(dòng)脈等吻合。蒂部血管中伴行的靜脈同皮下靜脈吻合，蒂部血管的伴行動(dòng)脈同皮下靜脈吻合，皮瓣內(nèi)部的神經(jīng)同指背神經(jīng)或指固有神經(jīng)縫合。

2 結(jié)果

術(shù)后15例皮瓣均順利存活，其中1例皮瓣于術(shù)后第2天出現(xiàn)色澤灰紫，經(jīng)拆除部分縫線、罌粟堿局部應(yīng)用等對(duì)癥處理后皮瓣最終存活。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，患者自身的皮瓣生長(zhǎng)狀況良好，手指的各項(xiàng)功能得到有效恢復(fù)，未出現(xiàn)肌腱松解。依據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)協(xié)會(huì)制定的肌腱修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)：治療結(jié)果評(píng)定良好的患者10例，評(píng)定為可的患者5例，優(yōu)良率66.7%。3例吻合神經(jīng)患者，其皮瓣感覺恢復(fù)達(dá)到S3。供區(qū)創(chuàng)面均直接縫合，創(chuàng)口一期愈合，僅留1條線性瘢痕。

3 典型病例

患者，男，42歲，因“右示指近側(cè)指間關(guān)節(jié)粉碎性骨折伴骨質(zhì)缺損，伸肌腱、皮膚缺損”入院。急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行“右示指近側(cè)指間關(guān)節(jié)支撐內(nèi)固定”，術(shù)后11d采用臂叢神經(jīng)阻滯進(jìn)行創(chuàng)口清理，之后采用游離骨間動(dòng)脈穿支皮瓣結(jié)合尺側(cè)伸腕肌肌肉筋膜移植修復(fù)右示指復(fù)合組織缺損。術(shù)中清創(chuàng)后右示指中央腱缺損長(zhǎng)約3cm，近中節(jié)背側(cè)皮膚缺損大小約4.0cm×3.0cm，指骨、肌腱外露。

設(shè)計(jì)皮瓣軸線的兩個(gè)端點(diǎn)為肱骨外上髁和尺骨小頭橈側(cè)緣，術(shù)前借助超聲波定位穿支點(diǎn)，在前臂背側(cè)中上段設(shè)計(jì)皮瓣大小約4.5cm×3.5cm，切開皮瓣尺側(cè)緣，在深筋膜深層分離，找到骨間后動(dòng)脈穿支。向近端游離，注意保護(hù)肌肉筋膜與皮瓣及穿支血管相連的筋膜，切取長(zhǎng)約3.0cm尺側(cè)伸腕肌肌肉筋膜，繼續(xù)切開皮瓣另一側(cè)，游離至皮瓣僅以骨間后動(dòng)脈及其伴行靜脈相連，結(jié)扎并切斷血管蒂。將尺側(cè)伸腕肌肌肉筋膜移植修復(fù)示指中央腱，吻合骨間后動(dòng)脈和尺側(cè)固有動(dòng)脈，吻合皮瓣一側(cè)的伴行靜脈和指腹側(cè)的淺靜脈，然后將皮瓣側(cè)的一條淺靜脈同示指指背淺靜脈吻合，供區(qū)直接縫合。術(shù)后皮瓣順利存活，術(shù)后1年復(fù)查右手功能及外觀恢復(fù)良好，供區(qū)僅留1條線性瘢痕，見圖1。

圖1 游離骨間后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手部復(fù)合組織缺損

4 討論

路來(lái)金等[1]于1987年首次在臨床治療中采用骨間后動(dòng)脈逆行技術(shù)對(duì)手部創(chuàng)面進(jìn)行治療，但逆行島狀皮瓣可造成前臂手術(shù)瘢痕較大及皮瓣靜脈危象。隨著顯微技術(shù)的不斷進(jìn)步，Tonkin等[8]于1989年首先報(bào)道以前臂骨間后動(dòng)脈皮瓣游離移植修復(fù)手部軟組織缺損。近年來(lái)越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外學(xué)者將游離骨間后動(dòng)脈穿支皮瓣作為修復(fù)手部皮膚缺損的理想選擇[2-7]。梁鋼等[9]利用帶部分尺側(cè)伸腕肌肌腱的游離骨間后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手背皮膚缺損合并伸肌腱缺損，效果良好。Kamei等[10]在拇指再植術(shù)中利用該皮瓣進(jìn)行創(chuàng)面覆蓋并取得成功。

骨間后動(dòng)脈的起點(diǎn)在前臂的上段，其通過(guò)前臂小指伸肌腱和尺側(cè)伸腕肌腱的過(guò)程中可發(fā)出5～13條穿支血管[11]。骨間后動(dòng)脈在前臂可分為上段和下段兩個(gè)部分，皮穿支以上段較多（3～9支，平均5.2支），穿支長(zhǎng)而粗大，前臂下段皮穿支少而細(xì)?。?～5支，平均3.8支）[12]。Hubmer等[13]認(rèn)為骨間后動(dòng)脈穿支僅出現(xiàn)在前臂的近端1/2，遠(yuǎn)端為骨間前動(dòng)脈向背側(cè)發(fā)出的分支。王欣等[14]研究發(fā)現(xiàn)最粗的骨間后動(dòng)脈起點(diǎn)在肱骨外上髁和尺骨小頭橈側(cè)緣的連線上，其距離肱骨外上髁7～12cm。在前臂中上段，骨間后動(dòng)脈穿支皮瓣能夠提供較大的切取面積。在臨床治療中，對(duì)寬度不足5cm的皮瓣可直接進(jìn)行縫合治療。

本研究采用游離骨間后動(dòng)脈穿支皮瓣結(jié)合肌肉筋膜對(duì)手部皮膚軟組織和伸肌腱復(fù)合缺陷相關(guān)疾病開展治療。該方法具有以下幾方面的優(yōu)點(diǎn)：①骨間后動(dòng)脈穿支皮瓣血管自身的分布位置和形態(tài)有利于解剖，不會(huì)對(duì)肢體供區(qū)的其他動(dòng)脈造成損傷，能在同一麻醉下完成同側(cè)肢體的修復(fù)手術(shù)[15]；②術(shù)中僅切取尺側(cè)伸腕肌肌肉筋膜，對(duì)伸指、伸腕功能基本無(wú)影響，前臂中上段后動(dòng)脈有較大面積可用于切取，且寬度不足5cm的創(chuàng)面能夠直接進(jìn)行縫合，僅留1條線性瘢痕，對(duì)供區(qū)外觀影響小；③肌肉筋膜與皮瓣相連，血供有保證，較游離肌腱移植愈合快，不易粘連，前臂側(cè)的肌膚同手部的肌膚較為接近，在完成治療后易于恢復(fù)；④借助皮瓣前側(cè)后支神經(jīng)和受區(qū)神經(jīng)可實(shí)現(xiàn)對(duì)皮瓣保護(hù)性感覺的恢復(fù)，但這一操作對(duì)技術(shù)的要求較高，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和難度。

手術(shù)過(guò)程中的注意事項(xiàng)：①盡管骨間后動(dòng)脈穿支血管位置較為恒定且出現(xiàn)率較高，但仍有一定概率存在穿支血管缺如變異，術(shù)前需利用超聲多普勒仔細(xì)進(jìn)行穿支血管的定位，對(duì)穿支的部位進(jìn)行系統(tǒng)檢測(cè)，明確穿支的具體數(shù)目和粗細(xì)，并對(duì)骨間后動(dòng)脈的連續(xù)性進(jìn)行檢測(cè)；②皮瓣切取時(shí)沿皮瓣軸線先切開皮瓣一側(cè)（一般為尺側(cè)緣），注意保護(hù)并游離皮下淺靜脈，并使深筋膜同皮膚的縫合區(qū)域進(jìn)行固定，防止穿支血管在實(shí)際使用過(guò)程中出現(xiàn)撕脫。然后依據(jù)穿支點(diǎn)的位置，對(duì)皮瓣的位置重新進(jìn)行調(diào)整，在臨床治療中可采用分葉皮瓣的設(shè)計(jì)；③手術(shù)過(guò)程中應(yīng)避免對(duì)穿支及骨間后神經(jīng)造成損傷，切取過(guò)程中注意保護(hù)肌肉筋膜與皮瓣，與穿支血管連接的筋膜應(yīng)盡可能減少接觸，依據(jù)治療需要切取穿支血管周邊的部分肌肉；④盡可能多吻合靜脈，穿支血管的伴行靜脈管徑小、管壁薄，術(shù)后易被壓迫造成靜脈危象，在吻合穿支血管的伴行靜脈時(shí)應(yīng)吻合皮下淺靜脈以改善皮瓣靜脈回流；應(yīng)吻合通過(guò)皮瓣的前臂后側(cè)皮神經(jīng)以恢復(fù)皮瓣感覺。

綜上，結(jié)合肌肉筋膜的游離骨間后動(dòng)脈穿支皮瓣雖然需要較高的顯微吻合技術(shù)，但該皮瓣解剖恒定，在修復(fù)手部軟組織缺損的同時(shí)可修復(fù)伸肌腱缺損，是臨床上手部復(fù)合組織缺損的理想選擇。