王韶屏 劉嚴慈 吳錚 鄭澤 彭紅玉 趙東暉 李芳 程姝娟 柳景華

心力衰竭（heartfailure，HF）是全球性疾病，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心病，coronary artery disease，CAD）是HF的最常見原因之一［1-4］。對CAD合并左心室射血分數(shù)（lef t ventricular ejection fraction，LVEF）減低的患者，在優(yōu)化藥物治療基礎(chǔ)上，積極的血運重建治療包括經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary in terven tion，PCI）［5-7］和冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）［8］能夠改善心肌缺血，逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)［9-12］，進而提升患者的遠期預后。然而，目前仍缺少隨機對照臨床試驗，比較CAD合并左心室功能不全患者進行PCI或CABG的有效性。

而現(xiàn)有的觀察性研究得出的結(jié)論并不一致。有些研究發(fā)現(xiàn)接受CABG組患者生存率優(yōu)于PCI組患者［13-16］，有些研究發(fā)現(xiàn)兩組患者生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義［5，17-19］，而有些發(fā)現(xiàn)CABG組患者生存率更低［20］。由于缺少明確的最優(yōu)化的血運重建策略，2018年歐洲心臟病學會指南［21］建議，對于合并左心室收縮功能不全的CAD患者，血運重建策略由以下因素決定：臨床特征（例如冠狀動脈解剖特征、是否合并糖尿病、是否合并慢性腎病）、左心室收縮功能不全的程度、患者選擇傾向、臨床判斷以及介入心內(nèi)科醫(yī)師和心外科醫(yī)師之間的會診意見。

本研究基于真實世界的數(shù)據(jù)庫，比較了CAD且LVEF降低（≤35%）患者接受PCI［應用藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）］或CABG治療的有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究回顧性篩查自2005年1月1日至2014年12月31日，于首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院接受PCI（應用DES）或CABG治療的CAD患者，依據(jù)本院術(shù)前1個月內(nèi)的超聲心動圖檢查結(jié)果，術(shù)前LVEF≤35%的CAD患者納入本研究。患者納入以及排除情況見圖1。本研究方案通過首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院倫理委員會批準，同時于中國臨床試驗注冊中心登記注冊（No.ChiCTR2100044378）。

圖1 患者選擇和研究流程Figure 1 Patient selection process and study protocol

1.2 數(shù)據(jù)收集與定義

通過住院病歷資料收集了患者的人口學信息、病史資料、實驗室檢查結(jié)果、冠狀動脈解剖信息以及手術(shù)信息。通過病歷和電話聯(lián)系獲得隨訪數(shù)據(jù)。基線人口學和臨床特征、LVEF值和血管造影參數(shù)從本院的病歷中獲得?；€肌酐水平在術(shù)前30 d內(nèi)測量。估算的腎小球濾過率（estimated glomeru lar filtration rate，eGFR）由腎病研究中的飲食修改簡化公式計算。超聲心動圖檢查由本院檢查完成。PCI或CABG術(shù)前30 d內(nèi)測量術(shù)前LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（lef t ventricular end-systolic d ia m eter，LVESD）以及是否存在二尖瓣反流（m itral regurgitation，MR）。血運重建后3～12個月的超聲心動圖檢查作為術(shù)后超聲隨訪。對于術(shù)后有多次超聲心動圖測量的患者，采用在血運重建3個月后的首次超聲心動圖檢測數(shù)據(jù)。MR通過半定量數(shù)據(jù)描述，即：無/未發(fā)現(xiàn)（0）、輕度（1）、中度（2）、重度（3）。左主干病變定義為造影直視下，左主干血管內(nèi)直徑狹窄≥50%。多支血管病變定義為3支主要心外膜血管中有1支以上冠狀動脈管腔直徑狹窄≥70%。完全血運重建定義為3支冠狀動脈及其主要分支中，所有造影有意義的病變（直徑狹窄≥70%）都達到介入治療成功的標準（殘余狹窄＜30%）。上述判斷由進行介入手術(shù)的心臟科醫(yī)師目測確定。對于CABG，手術(shù)對于每一支直徑狹窄≥70%的主要冠狀動脈提供了橋血管移植，則認為是完全血運重建。

1.3 研究終點

研究的主要終點指標是短期（術(shù)后30 d內(nèi)）和長期全因死亡率。次要終點指標為因HF再入院發(fā)生率、再次血運重建率。此外，還評估了主要不良心臟事件（包括長期全因死亡、因HF再入院和再次血運重建）和心原性死亡率。除非存在明確的非心原性因素，所有死亡均被判定為心原性死亡。當死亡發(fā)生在初次血運重建住院期間，亦判定為心原性死亡。因HF再入院，定義為初次手術(shù)出院后再次入院，且住院診斷為HF。再次血運重建包括任何非計劃的二次PCI或CABG。按計劃出院后90 d內(nèi)進行的二次PCI（21例）不被判定為再次血運重建。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用Stata 14.0（Stata Co rp LLC）軟件進行統(tǒng)計分析。PCI組和CABG組患者的基線特征差異通過1∶1匹配協(xié)議來進行傾向性評分匹配。對匹配前后所有基線協(xié)變量（包括年齡、性別、合并癥、冠狀動脈病變等）的標準化差異進行估算。標準差＜10.0%提示在兩個隊列中給定的協(xié)變量是匹配的。累積發(fā)病率用K ap lan-M eier法估計，用Log-rank檢驗進行比較。在匹配的隊列中，使用Cox比例風險回歸模型分析。所有統(tǒng)計分析均基于雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基線特征

905例術(shù)前LVEF≤35%的CAD患者納入研究。其中418例（46.2%）為PCI組，487例（53.8%）為CABG組。兩組患者基線特征見表1。共498例患者完成1∶1傾向性評分匹配，PCI組和CABG組各249例。在匹配的隊列中，PCI組完全血運重建的比例（24.9%）顯著低于CABG組（77.9%）（OR0.09，95%CI0.06～0.14，P＜0.001）。

表1 CABG 和PCI 組患者傾向性評分匹配前后基線資料特征比較Table1 Baseline characteristics before and after propensity score matching in patients who underwent PCI or CABG

2.2 短期結(jié)果

與CABG組相比，PCI組術(shù)后30 d死亡率更低（HR0.29，95%CI0.09～0.88，P=0.029）。兩組術(shù)后30 d因HF再入院的風險相似（HR0.50，95%CI0.05～5.51，P=0.571）。兩組患者在術(shù)后30 d內(nèi)均未發(fā)生非計劃的再次血運重建。

2.3 長期結(jié)果

平均隨訪時間為4.5年（中位數(shù)為3.7年）。最長隨訪期為11.5年，81.7%的患者完成隨訪。與CABG組相比，PCI組全因死亡的風險差異無統(tǒng)計學意義（HR1.00，95%CI0.67～1.50，P=0.990；圖2）。兩組間心原性死亡風險也相似（HR1.00，95%CI0.64～1.56，P＞0.999；圖3）。與CABG組相比，PC I組因H F再入院的風險差異無統(tǒng)計學意義（HR0.81，95%CI0.40～1.64，P=0.561；圖4），但PC I組再次血運重建的風險顯著增加（HR14.46，95%CI3.43～60.98，P＜0.001；圖5），差異有統(tǒng)計學意義。兩組間發(fā)生主要不良心臟事件的風險相似（HR1.26，95%CI0.90～1.77，P=0.171；圖6）。

圖2 PCI 和CABG 的全因死亡風險比較Figure 2 PCI versus CABG for risk of all-cause death

圖3 PCI 和 CABG 的心原性死亡風險比較Figure 3 Comparison of cardiogenic death risk betw een PCI and CABG

圖4 PCI 和CABG 的因心力衰竭再入院風險比較Figure 4 PCI versus CABG for risk of heart failure hospitalization

圖5 PCI 和CABG 的再次血運重建風險比較Figure 5 PCI versus CABG for risk of repeat revascularization

圖6 PCI 和 CABG 的主要不良心臟事件比較Figure 6 Comparison of major adverse cardiac events between PCI and CABG

2.4 LVEF改善

為了比較PCI及CABG對LVEF和左心室重構(gòu)改善作用，對308例術(shù)后3～12個月有超聲心動圖隨訪的患者進行了傾向性評分匹配。共150例患者完成1∶1傾向性評分匹配，PCI組和CABG組各75例。PCI組超聲心動圖隨訪在術(shù)后5.5（3.3，7.0）個月完成，CABG組在術(shù)后6.9（5.1，9.6）個月進行。PCI組患者比CABG組有更顯著的LVEF改善（交互作用P=0.031）（表2，圖7）。PCI組術(shù)后左心室大小有顯著性（LVESD，P＜0.001）或接近顯著性 （LVEDd，P=0.073）的縮小。然而，兩種治療策略（PCI與CABG）之間差異無統(tǒng)計學意義（LVESD，交互作用P=0.136；LVEDd，交互作用P=0.312）。PCI和CABG對MR的嚴重程度差異均無統(tǒng)計學意義（交互作用P=0.710）。

表2 CABG 和PCI 組患者傾向性評分匹配后左心室重構(gòu)比較Table 2 Left ventricular remodeling in propensity score-matched cohort

表2 CABG 和PCI 組患者傾向性評分匹配后左心室重構(gòu)比較Table 2 Left ventricular remodeling in propensity score-matched cohort

注：CABG，冠狀動脈旁路移植術(shù)；PCI，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；LVEF，左心室射血分數(shù)；LVEDd，左心室舒張末期內(nèi)徑；LVESD，左心室收縮末期內(nèi)徑；MR，二尖瓣反流。

特征 基線 隨訪 P 值 交互作用P 值LVEF（%）PCI 31.75±3.85 43.49±11.22 ＜0.001 0.031 CABG 31.42±3.30 39.53± 9.75 ＜0.001 LVESD（mm）PCI 48.34±9.13 44.06±10.94 ＜0.001 0.136 CABG 49.24±7.18 47.36±11.10 0.154 LVEDd（mm）PCI 60.48±7.82 58.53± 9.41 0.073 0.312 CABG 61.07±6.80 60.49± 9.63 0.673 MR 分級PCI 0.99±0.80 0.99± 0.81 ＞0.999 0.710 CABG 1.20±0.66 1.15± 0.69 0.599

圖7 PCI 和CABG 患者血運重建前后的LVEF 值分布Figure 7 Individual preoperative and postoperative LVEF distribution among patients who underwent PCI or CABG

3 討論

C A D合并LV E F降低（≤35%）患者中，與CABG相比，PCI患者術(shù)后30 d死亡率更低，LVEF改善更多，但再次血運重建的風險較大。遠期死亡率及因HF再入院風險，PCI組與CABG組相似。

在對比PCI與CABG的臨床試驗中，合并左心室功能不全的CAD患者在很大程度上被排除在外或被嚴重低估［22-25］。至今尚未有隨機對照的多中心研究，比較PCI與CABG在左心室功能不全患者的臨床獲益。一些觀察性研究發(fā)現(xiàn)，與CABG相比，PCI術(shù)后患者的遠期死亡率更高［13-15］。而另一些研究發(fā)現(xiàn)，PCI與CABG術(shù)后患者生存率相似［5，17-19］。

在比較不同研究的結(jié)果時，需要考慮研究設(shè)計以及研究納入患者的基線差異。例如，患者臨床特征和冠狀動脈解剖特征在不同的研究中存在差異，這可能會影響左心室功能不全患者接受PC I或CABG的預后。與本研究相比，M a r u i等［14］研究中的患者年齡更大（69.0歲比66.7歲），腎功能更差［eGFR，51.9 m l/（m in·1.73 mm2）比83.09 m l/（m in·1.73 mm2）］，三支血管病變的發(fā)生率更高（CABG組：100%比48.2%；PCI組：100%比47.0%）。上述這些因素都可能影響PCI與CABG之間的比較。另外，與本研究相比，Yang等［5］研究人群有更高的完全血運重建率，PCI組和CABG組分別為92%和95%。在本研究中，PCI組和CABG組分別為24.9%和77.9%。Marui等［14］和Nagendran等［13］的研究納入的患者中部分使用裸金屬支架或僅完成經(jīng)皮冠狀動脈血管成形術(shù)。這些因素可能會在PCI和CABG的對比中，更多地體現(xiàn)出CABG的優(yōu)勢。術(shù)前左心室收縮功能（LVEF）損傷程度是否會影響PCI和CABG的獲益對比，也值得進一步研究［12］。

目前比較兩種血運重建方式對左心室功能不全患者LVEF改善效果的臨床數(shù)據(jù)十分有限。在本研究中，發(fā)現(xiàn)PCI能更好地改善LVEF。這與既往研究在LVEF中度降低的患者（36%≤LVEF≤40%）中的結(jié)果不同［12］。在這些患者中，PCI與CABG帶來的LVEF改善相似。存活心肌數(shù)量、糖尿病、術(shù)前LVEF值以及LVEDd可能與血運重建后LVEF的改善程度有關(guān)［26-28］。雖然在本研究中，陳舊性心肌梗死病史、糖尿病和術(shù)前LVEF值都通過傾向性評分予以了匹配，但是否有其他相關(guān)因素影響了不同血運重建方式對LVEF的改善程度，可能需要更大樣本量的前瞻性研究進一步證實。

這是一項單中心的非隨機觀察性研究。隨訪日期來自醫(yī)療記錄和電話聯(lián)系，但并未對所有患者進行完全跟蹤。因此，與任何其他觀察性研究一樣，本研究可能會受到選擇偏倚的限制。本研究嘗試應用傾向性評分匹配用以降低兩組患者基線偏倚的發(fā)生。但并沒有冠狀動脈解剖風險評分（SYNTAX評分）和存活心肌的評價等相關(guān)數(shù)據(jù)。因此，這些變量并未出現(xiàn)在傾向評分匹配中。此外，本研究樣本量相對有限，資料并未區(qū)分第一代和第二代DES，這可能會給PCI組帶來一定混淆。無論采取何種血運重建策略，隨訪期間的優(yōu)化藥物治療仍然是HF治療的基礎(chǔ)。在缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)的前提下，本研究未能納入這些因素。更大樣本量的前瞻性隨機對照研究有助于進一步證實，PCI和CABG對CAD合并LVEF降低患者臨床獲益的影響。

在CAD合并LVEF降低（≤35%）患者的血運重建治療中，PCI和CABG有相似的長期死亡和HF住院風險。PCI有較低的短期死亡風險和更多的LVEF改善，但再次血運重建風險較高。以增加再次血運重建的風險為代價，PCI有可能成為CABG的替代選擇。CAD合并LVEF降低患者最佳的血運重建策略仍然是未來需要探討的問題。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突