葉雅芳

廈門大學附屬中山醫(yī)院胃腸外科，福建 廈門 361004

胃腸道腫瘤是全球公共健康問題，隨著近年來發(fā)病率及致死率逐年升高，胃腸道腫瘤已成為全球人口死亡的主要原因［1］。終末期腫瘤患者失去手術(shù)、放化療、分子靶向治療的機會，存活期＜6個月，在死亡逼近時表現(xiàn)出極度恐懼心理，不僅承受病痛折磨，同時造成嚴重的心理障礙［2］。既往臨床采用常規(guī)護理干預(yù)，但缺乏對患者身心狀況及生命態(tài)度的準確評估，導(dǎo)致護理效果不理想。安寧療護又稱為臨終關(guān)懷，是腫瘤患者臨終照護中的重要部分，能夠緩解不可治愈疾病患者的身心痛苦，改善其生活質(zhì)量［3］。Watson 關(guān)懷理論是美國護理學家Watson 提出的一種“人文關(guān)懷照護理論”，認為人性關(guān)懷有利于促進患者康復(fù)，護理時需關(guān)注患者身心兩方面，為患者提供注重心理支持的護理服務(wù)［4］。鑒于此，本研究探討基于Watson 關(guān)懷理論的安寧療護干預(yù)在終末期胃腸道腫瘤患者中的應(yīng)用效果，為臨床護理提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2022 年4 月廈門大學附屬中山醫(yī)院收治的64 例終末期胃腸道腫瘤患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)表法分為對照組與研究組，每組各32 例。對照組男18例，女14 例；年齡51～77 歲，平均年齡（65.84±4.35）歲；疾病類型為胃癌21 例，腸癌11 例；TNM 分期為III 期13例，IV 期19 例。研究組男17 例，女15 例；年齡54～78 歲，平均年齡（66.12±4.87）歲；疾病類型為胃癌20 例，腸癌12 例；TNM 分期為III 期14 例，IV 期18 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究征得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意，納入患者均簽署知情同意書，符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 入選標準

納入標準：（1）均經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學檢查、病理組織學檢查證實，符合終末期胃腸道腫瘤的診斷標準。（2）預(yù)計生存期＜6 個月。（3）已知自身病情。（4）具有正常的溝通、閱讀能力，意識清晰，可配合完成調(diào)查。（5）臨床病歷資料完整。排除標準：（1）伴精神疾病或認知障礙。（2）伴視聽障礙。（3）病情危重，嚴重失能。（4）同期參與其他臨床試驗。

1.3 方法

對照組患者采用常規(guī)護理干預(yù)。強化患者的基礎(chǔ)護理，根據(jù)患者的癌痛程度實施相應(yīng)措施緩解疼痛，注意患者的飲食及生活起居，保證患者飲食營養(yǎng)均衡，鼓勵家屬多關(guān)懷、陪伴患者，為患者營造溫馨、和諧的家庭環(huán)境，對患者進行心理疏導(dǎo)，為患者提供精神依靠，鼓勵患者調(diào)整心態(tài)，減輕心理負擔。

研究組患者實施基于Watson 關(guān)懷理論的安寧療護干預(yù)。（1）組建安寧療護團隊。由科室護士組成安寧療護團隊，組員均接受過安寧療護培訓，熟悉Watson 關(guān)懷理論，掌握安寧療護的干預(yù)方法及內(nèi)容，具有扎實的理論知識及熟練的操作技能?；颊呷朐汉笥芍髦吾t(yī)師初步評估其疾病狀況及死亡態(tài)度，了解患者的安寧療護需求，通過在萬方醫(yī)學網(wǎng)、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫查閱相關(guān)文獻，了解終末期癌癥患者的安寧療護現(xiàn)狀及存在的問題，篩選護理對策，根據(jù)自身臨床工作經(jīng)驗及科室人力、物力資源等情況，制定基于Watson 關(guān)懷理論的安寧療護方案。（2）構(gòu)建關(guān)懷性人際關(guān)系。良好的人際關(guān)系是維持終末期癌癥患者心理狀態(tài)穩(wěn)定的重要原因。在患者入院后，團隊成員主動與患者溝通交流，交流時態(tài)度需親切、平和，語調(diào)低，語速適中，鼓勵患者積極表達內(nèi)心想法，耐心傾聽患者的主訴，適當運用關(guān)切的眼神、肯定的語言，予以患者充分的情感關(guān)懷，讓患者感受到被尊重與關(guān)愛，拉近醫(yī)患之間的關(guān)系；引導(dǎo)患者正確表達自身情感，積極接受他人的善意，幫助患者化解對家屬的不滿，對家屬進行健康宣教，為家屬提供感情宣泄場所，鼓勵家屬情緒表達，幫助家屬從哀傷中抽離，積極參與患者護理中，引導(dǎo)家屬更好地關(guān)愛患者，多關(guān)心、肯定患者，為患者提供良好的家庭氛圍；鼓勵患者在身體能夠承受的范圍內(nèi)，積極投身于公益活動，將從他人及社會中獲得的關(guān)愛反饋給他人，增強患者被需要的感受，幫助患者找到自我價值。（3）死亡教育。通過傾聽、觀察、咨詢等方法，了解患者的死亡態(tài)度，根據(jù)患者的性格特點，采用書籍、圖片、視頻等工具，通過引導(dǎo)、啟發(fā)、暗示、鼓勵等方法，對患者開展個性化死亡優(yōu)逝教育，教育方式包括座談式、參與式、輔導(dǎo)式，幫助患者領(lǐng)悟死亡的本質(zhì)就是生命過程的終結(jié)，引導(dǎo)患者重塑生命意義，指導(dǎo)患者珍惜眼前，鼓勵患者以坦然的心態(tài)面對死亡。（4）回首人生。團隊成員每日至少在床旁陪伴患者30 min，每周至少陪伴患者到室外活動2次，陪伴患者時，可通過親切交流引導(dǎo)患者回首人生，鼓勵患者講述其人生經(jīng)歷，如童年往事、校園時光、戀愛經(jīng)歷、工作成就等，通過回首人生幫助患者體驗過去的快樂時光，幫助患者發(fā)現(xiàn)自我價值，幫助患者緩解負面思想情緒。（5）癥狀控制。終末期癌癥患者存在癌痛、食欲不振、失眠等癥狀困擾，團隊成員可采用癌癥三階梯止痛法緩解患者癌痛程度，通過音樂療法、注意力分散法、自我暗示法等非藥物方法，幫助患者控制疼痛；根據(jù)患者的身體狀況及飲食習慣制定科學的營養(yǎng)食譜，注重食物搭配及口感，提供患者喜歡的食物，減輕食欲不振癥狀；根據(jù)患者的實際情況，為其選擇適宜的運動方式，為患者營造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，指導(dǎo)患者睡前喝熱牛奶、聽音樂，改善患者的睡眠質(zhì)量。兩組患者均干預(yù)1個月。

1.4 觀察指標

（1） 死亡態(tài)度。 采用中文版死亡態(tài)度描繪量表（DAP-R）［5-6］評估兩組患者干預(yù)前及干預(yù)1個月后的死亡態(tài)度。DAP-R 量表包括死亡恐懼、死亡逃避、逃離接受、自然接受、趨近接受5 個維度及32 個條目，各條目采用Likert 5 級評分法分別計為1～5 分，評分越高，表示患者越傾向此維度的死亡態(tài)度。（2）生存質(zhì)量。采用癌癥治療功能評估-通用量表（FACT-G）［7-8］評估兩組患者干預(yù)前及干預(yù)1 個月后的生存質(zhì)量。FACT-G 量表包括生理、社會/家庭、情感、功能4 個維度及27 個條目，每個條目的評定采用4 級評分法分別計為1～4 分，總分為27～108 分，評分越高，表明患者生存質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后DAP-R量表評分情況

干預(yù)前，兩組患者DAP-R 量表各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組患者DAP-R 量表中死亡恐懼、死亡逃避、逃離接受維度評分均明顯低于對照組，自然接受、趨近接受維度評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后DAP-R量表評分情況（±s）分

表1 兩組患者干預(yù)前后DAP-R量表評分情況（±s）分

組別干預(yù)前研究組（n=32）對照組（n=32）t值P值干預(yù)后研究組（n=32）對照組（n=32）t值P值死亡恐懼死亡逃避逃離接受自然接受趨近接受30.64±3.74 30.12±3.22 0.596 0.553 21.24±3.24 21.75±3.27-0.627 0.533 22.38±2.21 22.45±2.43-0.258 0.797 15.45±1.92 15.37±1.88 0.168 0.867 33.34±2.87 33.26±2.91 0.111 0.912 23.57±2.15 27.44±2.85-6.132＜0.001 14.83±2.13 18.07±2.95-5.037＜0.001 17.40±1.56 20.51±1.89-7.179＜0.001 21.20±1.64 18.25±1.12 8.403＜0.001 40.42±3.43 36.10±2.25 7.351＜0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后FACT-G量表評分情況

干預(yù)前，兩組患者FACT-G 量表中各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組患者FACT-G量表中各維度評分及總分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后FACT-G量表評分情況（±s）分

表2 兩組患者干預(yù)前后FACT-G量表評分情況（±s）分

組別干預(yù)前研究組（n=32）對照組（n=32）t值P值干預(yù)后研究組（n=32）對照組（n=32）t值P值生理社會/家庭情感功能總分14.45±1.42 14.62±1.36-0.489 0.627 16.38±1.41 16.20±1.55 0.486 0.629 16.20±0.71 16.18±0.66 0.117 0.908 15.62±0.75 15.83±0.83-1.062 0.292 62.65±4.09 62.83±3.72-0.184 0.855 21.39±2.67 17.38±2.03 6.763＜0.001 22.30±2.87 19.29±2.12 4.772＜0.001 22.31±1.63 18.10±1.08 12.18＜0.001 21.75±1.62 18.19±1.34 9.579＜0.001 87.75±5.63 72.96±4.94 11.179＜0.001

3 討論

隨著醫(yī)學領(lǐng)域的進步，在各種先進的醫(yī)療技術(shù)及治療手段下，終末期腫瘤患者即使進入生命末期，仍可以延長生命以獲得更長的生理存活時間，但延續(xù)生命支持的同時，如果有效改善終末期腫瘤患者的生存質(zhì)量，幫助其實現(xiàn)優(yōu)逝，是當前急需解決的焦點問題［9］。安寧療護是終末期腫瘤患者的重要護理措施，是一種支持性及姑息性的護理方法。通過早期識別、積極評估、癥狀控制、心理改善等方式，為患者提供軀體、心理、精神等方面的照料及人文關(guān)懷，幫助患者有尊嚴地、安詳?shù)?、舒適地度過生命的最后時光，提高患者人生最后階段的生存質(zhì)量［10］。但安寧療護是系統(tǒng)化的，受個人角色、人生經(jīng)歷、文化背景及家庭觀念的影響，不同患者的安寧療護需求存在差異，且會隨著疾病發(fā)展而呈現(xiàn)動態(tài)變化，若針對不同患者實施傳統(tǒng)的、不變的安寧療護干預(yù)，會導(dǎo)致安寧療護服務(wù)質(zhì)量下降，難以滿足患者的安寧療護需求，影響患者的生存質(zhì)量。

Watson 關(guān)懷理論的本質(zhì)是人文關(guān)懷，強調(diào)人性化，重視人文關(guān)懷的力量，指出護理工作要以患者需求為核心，從患者的生命精神領(lǐng)域出發(fā)，要求護士內(nèi)化獲取的護理知識，予以患者情感付出，構(gòu)建真誠的、充滿關(guān)愛的護患關(guān)系，尊重患者的人格尊嚴及生命意義，為患者提供真誠、信任的人文關(guān)懷及人性化的就醫(yī)體驗［11-12］。李慧鋒等［13］研究表明，基于Watson 關(guān)懷理論，構(gòu)建終末期腫瘤患者ACP輔助干預(yù)體系，能夠規(guī)范臨終服務(wù)，讓患者及其家屬感受到被幫助及關(guān)愛。本研究基于Watson 關(guān)懷理論，注重理論與實踐結(jié)合，構(gòu)建終末期腫瘤患者的安寧療護方案，更符合Watson 關(guān)懷理論的人文特質(zhì)，同時可提高臨終安寧療護服務(wù)質(zhì)量，讓患者可舒適、有尊嚴地度過人生的最后階段。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組患者DAP-R 量表中死亡恐懼、死亡逃避、逃離接受維度評分均明顯低于對照組，自然接受、趨近接受維度評分均明顯高于對照組；研究組患者FACT-G 量表中各維度評分及總分均明顯高于對照組，說明對終末期胃腸道腫瘤患者實施基于Watson 關(guān)懷理論的安寧療護干預(yù)，可轉(zhuǎn)變患者死亡態(tài)度，改善其生存質(zhì)量。分析其原因在于，組建安寧療護團隊負責專業(yè)護理工作，通過評估其疾病狀況及死亡態(tài)度，了解患者的安寧療護現(xiàn)狀、需求及存在的問題，根據(jù)自身臨床工作經(jīng)驗及科室人力、物力資源等情況，以Watson 關(guān)懷理論為基礎(chǔ)，制定安寧療護方案，從患者的生命精神領(lǐng)域出發(fā)，構(gòu)建真誠的、關(guān)懷性的人際關(guān)系，幫助患者找到自我價值，了解患者的死亡態(tài)度，根據(jù)患者的性格特點開展個性化死亡教育，幫助患者重塑生命意義，坦然面對死亡，引導(dǎo)患者回首人生，鼓勵患者講述其人生經(jīng)歷，體驗過去的快樂時光，改善負面情緒，積極采取干預(yù)措施，減輕患者癌痛、食欲不振、失眠等癥狀困擾，從而提高患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，基于Watson 關(guān)懷理論的安寧療護干預(yù)在終末期胃腸道腫瘤患者中應(yīng)用，能夠有效改善患者面對死亡的態(tài)度，提高其生存質(zhì)量。