黃阿美，尚美美，王興莉，龐增粉，楊 靜，許子涵，陳艷紅，侯文紅，王 迪，孟英濤

山東第一醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院（山東省腫瘤防治研究院 山東省腫瘤醫(yī)院），山東 250117

胃癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，也是全球第三大最常見的癌癥死亡原因。據(jù)2020 年全球相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計，胃癌新增病例超過100 萬例，約占所有癌癥診斷人數(shù)的6%，新增死亡例數(shù)約76.8 萬例，約占所有癌癥死亡人數(shù)的8.2%[1]。由于胃癌缺乏特異性臨床表現(xiàn)，很多病人確診時已處于胃癌中晚期，喪失手術治療時機，化療成了首選治療方法，但由于腫瘤機械性因素造成的消化道梗阻、腫瘤本身直接導致的消化吸收不良以及化療帶來的食欲缺乏、惡心嘔吐等不良反應，導致機體組織及器官正常的生理功能嚴重紊亂[2]。研究表明，晚期胃癌化療病人營養(yǎng)風險或可疑營養(yǎng)不良發(fā)生率可達84.27%[3]。而營養(yǎng)不良會直接影響病人的臨床結局，包括化療耐受性差、生活質量下降，甚至影響病人的預后[4]。

生物電阻抗技術（bioelectrical impedance analysis，BIA）被廣泛用于人體成分分析、營養(yǎng)狀況評估、干預效果監(jiān)測等[5-6]。其主要是利用人體細胞內外液及細胞膜的電學性質測量不同電頻率下的電阻和容抗，通過預測公式估算人體成分及其變化。相位角（phase angle,PA）是生物電阻抗技術衍生出的一項指標，是根據(jù)人體細胞內外液實際測得的電阻和容抗計算所得，反映細胞膜的完整性和細胞內外水分分布情況，可用于評估營養(yǎng)狀況[7]。PA 可預測疾病營養(yǎng)狀況已在不少疾病中得到驗證[8-10]，然而在不同疾病以及種族中PA 的臨界值有著不同的界定，但在胃癌化療病人中還未進行報道。本研究分析胃癌化療病人PA 與營養(yǎng)狀況的關系，探討PA 對營養(yǎng)不良的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年8 月—2022 年6 月在我院治療的180例胃癌化療病人為研究對象。納入標準：1）經(jīng)病理確診為胃惡性腫瘤；2）行化學治療；3）病人知情同意。排除標準：1）安裝心臟起搏器或動脈支架術后的病人；2）體內有金屬物體；3）伴有不同程度的腹水、四肢水腫者；4）無法配合完成本研究者。所有病人均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 病人一般資料

包括年齡、性別、體重、腫瘤分期、行為狀態(tài)評分（Karnofsky Performance Score，KPS）等。

1.2.2 營養(yǎng)篩查與評估

營養(yǎng)篩查工具選用營養(yǎng)風險篩查-2002（Nutrition Risk Screening，NRS-2002），NRS-2002 包括疾病狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)、年齡得分≥3 分即有營養(yǎng)風險[11]；營養(yǎng)評估工具選用病人主觀整體評估（Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA），PG-SGA 是專門針對腫瘤病人設計的特異性營養(yǎng)評估量表，能主觀反映病人營養(yǎng)相關癥狀與需求。PG-SGA 由病人自我評估和醫(yī)務人員評估2 部分組成，第1 部分由病人自己評估，包括體重、飲食、癥狀、體征、活動和功能；第2部分由醫(yī)務人員評估，包括疾病、年齡、代謝應激狀態(tài)、體格檢查。PG-SGA 定性評價評估結果為：0～1 分為營養(yǎng)良好(A)；2～8 分為可疑或中度營養(yǎng)不良(B)；≥9分為重度營養(yǎng)不良(C)[12-13]。

1.2.3 人體成分分析

使用AiNST 多頻臨床營養(yǎng)檢測分析儀測定人體成分，測量PA 數(shù)據(jù)。由接受過統(tǒng)一正規(guī)操作流程培訓的工作人員完成測量。選定10:00～12:00、14:00～17:00 2 個時間段檢測，病人在檢測前2 h 不能進食、大量飲水，保持赤足站立位進行測量。測量指標包括基礎代謝、身體細胞量、體脂百分比、去脂體重、體脂肪、腰臀比、內臟脂肪面積、蛋白質、骨骼肌、上臂圍度、上臂肌肉圍度、四肢骨骼肌質量指數(shù)、肌肉量、軀干肌肉量、細胞外水分、細胞內水分和總水分。

1.2.4 生化學指標

包括血清白蛋白、前白蛋白、總蛋白、三酰甘油、總膽固醇、超敏C 反應蛋白、血糖、血紅蛋白、淋巴細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法

將所得數(shù)據(jù)錄入SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用方差分析，定性資料采用χ2檢驗進行比較。采用受試者工作特征（ROC）曲線來評估診斷效能，相關分析采用Pearson相關分析，計算低PA 組發(fā)生營養(yǎng)不良的相對危險度（risk ratio，RR）。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 180 例胃癌化療病人PA 值影響因素的單因素分析

180 例胃癌化療病人整體PA 值為（5.32±1.00）°，影響胃癌化療病人PA 值單因素分析結果見表1。

表1 180 例胃癌化療病人PA 值的單因素分析結果（±s）單位：°

表1 180 例胃癌化療病人PA 值的單因素分析結果（±s）單位：°

項目性別分類P男女統(tǒng)計值t=2.047 0.042 KPS 評分F=6.1710.003年齡F=1.2110.300腫瘤分期70～＜80 分80～＜90 分≥90 分≤50 歲＞50～＜65 歲≥65 歲Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期例數(shù)116 64 9 55 116 29 84 67 6 16 56 102 PA 5.43±0.92 5.11±1.12 5.07±0.85 4.96±1.00 5.51±0.97 5.05±0.77 5.36±0.94 5.37±1.15 5.39±0.90 5.06±0.79 5.24±1.04 5.40±1.02 F=0.6770.567

2.2 PA 與營養(yǎng)指標的相關性

PA 與體重、體質指數(shù)、總白蛋白、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、上臂圍、骨骼肌質量指數(shù)、骨骼肌、肌肉量、去脂體重、體脂肪和腰臀比呈正相關（P＜0.05）。PA 與NRS-2002、PG-SGA 評分呈負相關（P＜0.05），詳見表2。

2.3 PA 的ROC 曲線分析

以PG-SGA 評分為標準，繪制PA 的ROC 曲線，得到PA 診斷營養(yǎng)不良的ROC 曲線下面積為0.859，進一步尋找最佳截斷值，當以PA＜5.26°作為截斷值時，敏感度為0.892，特異度為0.908，約登指數(shù)為0.8，見圖1。

圖1 PA 對胃癌化療病人營養(yǎng)不良的診斷ROC 曲線

2.4 低PA 組與正常PA 組胃癌化療病人營養(yǎng)狀況比較

根據(jù)截斷值5.26°進行分組，其中低PA 組91 例，正常PA 組89 例。低PA 組病人的體重、體質指數(shù)、肌肉量、白蛋白、去脂體重、骨骼肌質量指數(shù)、骨骼肌、血紅蛋白、前白蛋白、總白蛋白、腰臀比、體脂肪和基礎代謝率低于正常PA 組；低PA 組病人NRS-2002和PG-SGA 高于正常PA 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組營養(yǎng)狀況比較（±s）單位：°

表3 兩組營養(yǎng)狀況比較（±s）單位：°

項目年齡（歲）體重（kg）體質指數(shù)（kg/m2）NRS-2002 評分（分）PG-SGA 評分（分）白蛋白（g/L）血紅蛋白（g/L）前白蛋白（g/L）總白蛋白（g/L）總膽固醇（mmol/L）三酰甘油（mmol/L）血肌酐（μmol/L）去脂體重（kg）骨骼肌質量指數(shù)（kg/m2）骨骼?。╧g）肌肉量（kg）腰臀比體脂肪（kg）基礎代謝率（kcal/d）正常PA 組（n=89）59.80±7.73 65.45±11.65 23.42±3.53 1.64±1.04 1.47±2.80 41.62±6.73 120.38±19.05 0.20±0.75 69.66±7.24 4.32±1.15 1.32±0.59 73.51±59.10 49.35±8.86 7.16±0.48 27.07±5.39 46.57±8.40 0.88±0.08 15.05±7.46 1 436.06±191.31低PA 組（n=91）59.21±11.64 51.63±9.75 18.95±3.03 3.34±1.05 5.22±4.01 39.12±6.15 112.21±20.43 0.17±0.85 66.78±9.12 4.11±0.97 1.18±0.72 62.09±40.88 44.65±7.64 6.85±0.47 23.71±4.35 42.03±7.28 0.82±0.08 11.09±6.25 1 334.50±165.12 t 值0.399 8.621 9.120-10.956-7.292 2.601 2.758 2.163 2.331 1.203 1.383 1.502 3.809 4.442 4.592 3.872 5.994 3.854 3.815 P 0.690＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.010 0.006 0.032 0.021 0.231 0.169 0.137＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.5 低PA 與營養(yǎng)不良的關系

低PA 組營養(yǎng)風險的比例（75.82%）高于正常PA組（11.24%），與正常PA 組相比，低PA 組的RR 為6.179[95%CI（3.431，11.128）]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；低PA 組營養(yǎng)不良的比例（91.12%）高于正常PA 組（11.24%），與正常PA 組相比，低PA 組的RR 為8.445[95%CI（4.684，15.224）]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；低PA 組前白蛋白偏低的比例（82.22%）稍高于正常PA 組（72.73%），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組相位角與不同營養(yǎng)狀況組間的關系單位：例（%）

3 討論

PA 是由生物電阻抗技術衍生出的營養(yǎng)狀況測量指標[13]，是反映細胞膜的完整性及細胞外與細胞內水分分布情況，基本原理是將人體看作導電的圓柱體，細胞內、外液視為電阻、細胞膜因其具有電壓差視為電容，對電流產(chǎn)生容抗。而PA 是表示電阻與容抗之間關系的一項指標。高PA 被認為是細胞增多、細胞膜完整性和細胞功能良好的標志[14-15]，低PA 表示細胞膜完整性和功能降低，進而提示病人營養(yǎng)不良，因此，PA能夠作為人體的營養(yǎng)學指標，反映細胞的營養(yǎng)和健康狀況，同時又因其結果客觀，不受研究者測量的影響，在國內外被廣泛應用[14-15]。研究顯示，PA 是許多疾病，如透析病人[16-18]、炎癥性腸病病人[19-20]、慢性乙型肝炎病人[21]、惡性腫瘤病人[22-24]、肺結核病人[25]、慢性阻塞性肺疾病病人[26-27]的預后指標，不同種類的腫瘤有不同的PA 臨界值，如喉癌病人PA 臨界值為5.89°[24]，肺癌病人為6.00°[28]。本研究根據(jù)ROC 曲線，PA 的臨界值為5.26°，低PA 組病人NRS-2002 評分和PG-SGA評分高于正常PA 組，且PA 與NRS-2002和PG-SGA 評分均呈負相關，即胃癌化療病人PA 值越低，NRS-2002評分和PG-SGA 評分越高，表明病人營養(yǎng)狀況越差。在效度評價方面，敏感度為0.892，特異性為0.908，且ROC 曲線下面積為0.859，提示本研究探索的PA 臨界值作為營養(yǎng)不良的預測值有較高的診斷價值，是早期發(fā)現(xiàn)胃癌病人營養(yǎng)不良的敏感指標。

本研究結果顯示，PA 與體重、體質指數(shù)、總白蛋白、血紅蛋白、清蛋白、前白蛋白、上臂圍、骨骼肌質量指數(shù)、骨骼肌、肌肉量、去脂體重、體脂肪和腰臀比呈正相關，與NRS-2002、PG-SGA 得分呈負相關。低PA組病人的體重、體質指數(shù)、總白蛋白、血紅蛋白、清蛋白、前白蛋白、骨骼肌質量指數(shù)、骨骼肌、肌肉量、去脂體重、腰臀比、體脂肪和基礎代謝率低于正常PA 組。骨骼肌質量指數(shù)降低是營養(yǎng)不良的顯著特征，也是肌肉減少癥的重要特點，PA 與骨骼肌質量指數(shù)變化意味著胃癌化療病人營養(yǎng)風險增加，這與周紅等[29]研究食管癌病人營養(yǎng)狀況的研究結果一致。

美國腸外腸內營養(yǎng)學會（America Society for Parenteral and Enternal Nutrition，ASPEN）指出，營養(yǎng)診療的3個關鍵步驟為營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估和營養(yǎng)干預，且營養(yǎng)篩查與評估與營養(yǎng)干預同等重要[30]。NRS-2002不僅作為住院病人營養(yǎng)篩查的首選工具[31]，還可動態(tài)監(jiān)測病人營養(yǎng)變化，及時篩選有營養(yǎng)風險的病人[32]。PG-SGA 是腫瘤病人營養(yǎng)評估工具，通過由病人自我評估部分及醫(yī)務人員評估部分2 部分組成的定性及定量評估[33-34]。此外，前白蛋白水平也可作為營養(yǎng)狀態(tài)的評估手段[35]。本研究結果顯示，低PA 組有營養(yǎng)風險的比例高于正常PA 組；低PA 組營養(yǎng)不良的比例高于正常PA 組，與高飛等[35]的研究結果不一致，分析原因可能與樣本量有關。常規(guī)的NRS-2002 和PG-SGA營養(yǎng)篩查和評估工具各有優(yōu)缺點，如評估量表問題條目多、耗時多，體格檢查需專業(yè)人員進行，且容易受到主觀因素影響，PA 通過多頻營養(yǎng)檢測分析儀測量得出，測量數(shù)據(jù)準確。因此，PA 可作為胃癌病人營養(yǎng)風險篩查和評估的指標。

4 小結

本研究中人體成分檢測PA 與營養(yǎng)篩查評估指標NRS-2002 評分、PG-SGA 評分、體質指數(shù)及生化學指標等具有較好的相關性，并且測量省時、數(shù)據(jù)精確、不受主觀因素影響，可作為早期預測胃癌病人營養(yǎng)不良的有效指標。未來將嚴格進行質量控制，進一步擴大樣本量，深入研究PA 對臨床預后的預測價值，以期及時識別營養(yǎng)不良，及早對病人進行營養(yǎng)干預，改善病人營養(yǎng)狀態(tài)，繼而改善臨床結局。