原蘇芮 蔡瑞娟 毛啟遠 張楚楚 黎 雪 劉 藝 尹炳驛 程倩雯 林洪生

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,北京,100029; 2 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科,北京,100053; 3 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所,北京,100700; 4 證仁醫(yī)院,北京,100054)

肺癌是我國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤,據(jù)統(tǒng)計2020年我國肺癌平均新增81.6萬例,平均死亡71.5萬例,約占我國所有新增和死亡腫瘤病例的17.9%和23.8%[1-2]。隨著肺癌早篩早診精準化探索的不斷深入,肺癌的早期診斷率呈現(xiàn)上升趨勢,Ⅰ期肺癌從2011年的15.68%增至2018年的40.79%[3]。早期肺癌以外科手術(shù)為首選治療方式。盡管以胸腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)在一定程度上降低了術(shù)后并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生率,但肺癌術(shù)后表現(xiàn)出的咳嗽、胸悶、氣短、疼痛、疲乏等癥狀仍影響著患者的生命質(zhì)量[4-5]。ⅠA期、ⅠB期術(shù)后無高危因素者以復(fù)查隨訪為主[6],雖不需要西醫(yī)輔助治療,但其面臨的復(fù)發(fā)風(fēng)險不容忽視。數(shù)據(jù)顯示,Ⅰ期非小細胞肺癌患者的5年生存率為73%～90%[7],其失敗的主要原因是復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。目前,醫(yī)學(xué)界對中晚期肺癌及肺癌輔助治療研究較多,對早期肺癌的研究多集中在肺癌的篩查與診斷上,對于早期肺癌術(shù)后患者關(guān)注相對較少,其術(shù)后癥狀負擔(dān)及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險未得到充分重視。臨床研究證明,肺癌術(shù)后輔以中醫(yī)藥治療可減輕術(shù)后不良反應(yīng)、加速術(shù)后康復(fù)、延緩復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、改善生命質(zhì)量[8-10]。

林洪生教授是中國中醫(yī)科學(xué)院首席研究員、首都國醫(yī)名師,臨證經(jīng)驗豐富,創(chuàng)新性地提出了“固本清源”的腫瘤防治理論——“固本”即固護人體正氣之根本,“清源”即從源頭清除邪毒積聚。二者相互配合,共奏抗腫瘤之功。林教授認為,早期肺癌術(shù)后患者因未行輔助治療,在治療中應(yīng)區(qū)別于中晚期及輔助治療期間的肺癌患者,當作為獨立的疾病階段進行規(guī)范化診治,以中醫(yī)鞏固治療為主[11]。我們有幸跟老師學(xué)習(xí),現(xiàn)將林洪生教授在“固本清源”理論指導(dǎo)下早期肺癌術(shù)后的中醫(yī)鞏固治療經(jīng)驗進行總結(jié)。

1 病因病機

中醫(yī)古籍中無肺癌的病名,根據(jù)其臨床癥狀可將其歸屬于“肺積”“息賁”“咳嗽”“胸痛”等病證的范疇。林洪生教授認為,腫瘤發(fā)病以正虛為本,因虛致實,正如《活法機要》所云“壯人無積,虛人則有之,脾胃怯弱,氣血兩衰,四時有感,皆能成積”。肺為嬌臟,為華蓋,易受六淫、邪毒侵襲,導(dǎo)致肺氣受損。肺氣虧虛則失于宣發(fā)肅降,津液代謝失常聚而成痰;氣機不利,血行受阻,痰瘀膠結(jié)于肺,日久變生癌毒積聚。癌毒日久化熱,耗傷陰液,灼傷肺氣,肺氣陰虛損更甚。手術(shù)屬攻伐之術(shù),可“外損筋骨”“內(nèi)損臟腑里膜”(《醫(yī)學(xué)入門·折傷》),既消有形之積聚,亦傷無形之精氣。肺臟直接受金刃所傷,術(shù)中氣隨血脫,術(shù)后乃“氣血俱虛也”(《醫(yī)學(xué)入門·破傷》),虧損更甚。脾為肺之母,肺虛日久則盜母氣,致脾氣不足;腎為肺之子,肺虧日久傷津耗血,必損及腎之陰陽;脾腎虧虛,氣血生化乏源,從而虛者更虛,正氣無以得復(fù)。林教授認為,手術(shù)雖已清除有形實邪,但痰、瘀、毒等致病因素仍在,癌毒未盡,加之患者正氣未復(fù),亦未行西醫(yī)輔助治療,機體抗邪、祛邪無力,尚存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。因此林教授認為,肺癌發(fā)病總以氣陰兩虛為本,痰瘀毒互結(jié)為標;術(shù)后以氣血虧虛、脾腎不足為主,兼有余邪未盡;術(shù)前屬本虛標實,術(shù)后則以本虛為主,病位在肺,與脾腎相關(guān)。

2 治則治法

2.1 扶正以“固本”:益氣養(yǎng)陰、脾腎同調(diào) “固本”即扶正固本,是通過補、益、調(diào)、和等方法恢復(fù)機體平衡,改變腫瘤生長的“土壤”,以固護正氣,增強抗邪之力[12]。林教授素來重視培護正氣,正所謂“故治積者,當先養(yǎng)正則積自除”(《活法機要》)。對于肺癌,林教授指出但凡用藥,首當順應(yīng)肺之生理特性——肺為嬌臟、喜潤惡燥,故尤宜重視益氣養(yǎng)陰藥的應(yīng)用以恢復(fù)肺之生理功能。術(shù)后佐以養(yǎng)血之品,既可復(fù)手術(shù)已失之陰血,亦可陰中求陽,使正氣有所依附。此外林教授認為肺癌治療“不離乎肺,然不止于肺”,腎為先天之本,脾胃為氣血生化之源,脾腎共補,一則先后天同養(yǎng)以助氣血生成與運化,使氣旺血生,正氣得復(fù);二則取培土生金、金水相生之意,共益肺之氣陰。

2.2 祛邪以“清源”:解毒抗癌,兼以化痰祛瘀散結(jié) “清源”即祛邪清源,從源頭上清除痰、瘀、毒等致病因素,消滅腫瘤細胞生長的“種子”,以抑制腫瘤的發(fā)生發(fā)展[12]。林教授認為,早期肺癌術(shù)后雖有形實邪已消,然體內(nèi)余邪極易乘虛或受新邪引動而發(fā),治療仍當解毒抗癌?！锻庾C醫(yī)案匯編》云“氣郁則理之,血郁則行之,腫則散之,堅則消之”,林教授臨證多采用清熱解毒、化痰祛瘀、軟堅散結(jié)等法從根本上消除癌毒化生之源,并根據(jù)患者的臨床癥狀有側(cè)重地調(diào)整解毒、化痰、祛瘀等藥物的比重,靈活施治,以防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

2.3 靈活把握“固本”與“清源”的關(guān)系 “固本”與“清源”并非對立,而是互根互用的辯證關(guān)系?！肮瘫尽睘椤扒逶础碧峁┪镔|(zhì)基礎(chǔ),“清源”為“固本”進一步掃除障礙,正所謂“去其所害,氣血自生”(《醫(yī)學(xué)啟蒙匯編》)。在臨證診療中,需要注意患者當前階段的主要矛盾,適時調(diào)整“固本”與“清源”的比重。林教授認為,肺癌術(shù)后1～2個月內(nèi)患者氣血未復(fù),治療當以減輕手術(shù)并發(fā)癥、調(diào)補氣血為主,重在固本,此所謂“大要緩而圖之,生胃津,潤肺燥……以復(fù)肺之清肅”(《醫(yī)門法律》)。待正氣漸復(fù),對于術(shù)后無須接受輔助治療的早期患者,可適當增強抗癌之力,以防復(fù)發(fā)為主,扶正與祛邪并重。術(shù)后不可一味扶正而不祛邪,亦不可急攻而更損正氣,“邪正盛衰,固宜詳審”(《活法機要》),理當謹守病機,因人制宜謹慎用藥。

3 臨證組方配伍特色

3.1 重視清補氣陰 氣陰兩虛貫穿肺癌始終,林教授臨證常以黃芪、白術(shù)、天冬、麥冬作為基礎(chǔ)用藥,以益氣固表、滋陰潤肺。黃芪甘溫,歸脾、肺經(jīng),可補諸虛不足、益元氣、壯脾胃,為“補氣諸藥之最”;白術(shù)苦甘性溫,歸脾、胃經(jīng),《本草備要》云其“在血補血,在氣補氣”,為補氣健脾佳品;二者相伍,可培土生金,大補脾肺之氣。術(shù)后因部分肺葉切除,肺功能下降,會導(dǎo)致氣短、乏力較前明顯,或伴有汗出增多、易外感等癥狀,此為氣虛肺衛(wèi)不固之象。林教授以黃芪、白術(shù)伍防風(fēng)以祛風(fēng)解表,三藥配伍取玉屏風(fēng)散之意,正如柯韻伯在《名醫(yī)方論》中所云:“夫以防風(fēng)之善驅(qū)風(fēng),得黃芪以固表,則外有所衛(wèi),得白術(shù)以固里,則內(nèi)有所據(jù)?！贝?味既可補益脾肺之氣,固表實衛(wèi),又可解表散邪,補中寓散,固表而不留邪。天冬甘苦性寒,入肺腎二經(jīng),《藥鑒》云“補虛損勞傷,且強骨髓,潤五臟”,可養(yǎng)陰潤燥,清肺生津。麥冬甘苦微寒,歸心肺胃三經(jīng),《藥鑒》云“陽乃肺藥,微陰去肺中之伏火”,可養(yǎng)陰潤肺,益胃生津。二者相伍,肺胃腎同補,陰津得復(fù)。陰虛甚者,可伍以北沙參、知母、石斛等,取沙參麥冬湯之意,以強滋陰之力。臨證可根據(jù)患者氣虛與陰虛的偏重靈活選用藥物,氣陰兩虛者可2組藥物共用。此外,現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明黃芪[13-14]、白術(shù)[15]、防風(fēng)[16]、天冬[17]、麥冬[18]等藥物均具有抗腫瘤和調(diào)節(jié)免疫的藥理作用。

3.2 善用養(yǎng)血,兼以活血 血虛是術(shù)后患者的一大特點,加之術(shù)后患者氣虛行血乏力,久而易致血脈瘀阻,臨證治療當養(yǎng)血為主,兼以活血防瘀。林教授臨證喜用雞血藤、白芍藥對以養(yǎng)血。雞血藤苦甘性溫,歸肝腎二經(jīng)走血分,可“去瘀血,生新血,流利經(jīng)脈”(《飲片新參》)。白芍苦酸而性微寒,入肝脾二經(jīng),功可養(yǎng)血斂陰,《本草經(jīng)集注》云其擅于“通順血脈,緩中,散惡血,逐賊血”。術(shù)后患者以虛為主,正氣未復(fù),且腫瘤負荷已去,瘀象多不明顯,以養(yǎng)血防瘀為主。雞血藤、白芍二者相伍,補血不留瘀,活血不傷正,無耗氣傷血之弊,力緩而效佳?，F(xiàn)代藥理研究證實,雞血藤不僅可以刺激骨髓造血、改善血流動力學(xué),而且可以通過促進腫瘤細胞凋亡與自噬、阻滯細胞周期而發(fā)揮抗腫瘤作用[19-20]。對于術(shù)中出血多或素體血虛甚者,亦可少伍熟地黃、阿膠等養(yǎng)血之品,同時兼以健脾益腎,先后天同養(yǎng)以助氣血生化。此外,在臨證中,林教授對于活血藥的應(yīng)用極為謹慎,處方常選用川牛膝、郁金、丹參、牡丹皮、延胡索等平正輕靈之品以緩圖其效,以防引起術(shù)后出血或加快腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。對于舌質(zhì)紫暗等有瘀滯之征明顯者,方才選用莪術(shù)、三棱等活血力稍強之品,且用藥同時必增強組方中扶正及抗癌之力,囑患者用藥時間不宜久,中病即止。

3.3 解毒抗癌防復(fù)發(fā) 早期肺癌術(shù)后患者雖已清除腫瘤負荷,但癌毒的致病因素仍在。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是腫瘤患者治療失敗最主要的原因,而“未病先防”作為中醫(yī)藥治療的一大特色,在腫瘤防治領(lǐng)域尤為關(guān)鍵。林教授在益氣養(yǎng)陰、扶助正氣的基礎(chǔ)上,以解毒抗癌為法以防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。在肺癌的治療中,林教授最常選用金蕎麥、土茯苓。金蕎麥性涼味澀微辛,專入肺經(jīng),《本草綱目》載其“主癰疽惡瘡毒腫……”功擅清熱解毒、排膿祛瘀。土茯苓甘淡性平歸肝、胃經(jīng),《本草綱目》謂其“健脾胃,強筋骨,祛風(fēng)濕,利關(guān)節(jié)……惡瘡癰腫”,《本草備要》言其“治楊梅瘡毒,瘰疬瘡腫”,利濕導(dǎo)熱之中更長于解毒。此外,亦常伍白英、白花蛇舌草、蛇莓、預(yù)知子、蜂房等常用抗癌中藥,擬方常擇取2～3味,并定期進行更換,以防日久耐藥及藥物毒性蓄積損傷肝腎功能。患者術(shù)后未行西醫(yī)輔助治療,抗邪清源之力較弱,待患者正氣漸復(fù),需要適當增加抗癌藥物3～4味,以防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。對于早期肺癌術(shù)后的患者,林教授一般建議其行2～3年的中醫(yī)藥治療,待度過高風(fēng)險復(fù)發(fā)期復(fù)查穩(wěn)定時方可停藥。

3.4 謹守病機,隨癥化裁 術(shù)后患者往往會伴有一系列不適癥狀[21]。林教授在謹守病機的基礎(chǔ)上,針對患者術(shù)后的癥狀進行化裁加減。術(shù)中插管麻醉易造成氣道黏膜或聲帶受損,從而出現(xiàn)咽喉不適、聲音嘶啞,給予薄荷、牛蒡子、桔梗清利咽喉;口干咽干者,給予天花粉、石斛、麥冬生津潤燥。術(shù)后發(fā)生肺部感染者,給予金銀花、連翹、蒲公英等清熱解毒;手術(shù)易損傷肋間神經(jīng),從而引起術(shù)區(qū)疼痛,給予延胡索、川楝子、郁金等活血行氣止痛;手術(shù)后因炎癥物質(zhì)滲出出現(xiàn)胸膜粘連者,給予佛手、枳殼、大腹皮、香附等理氣之品。術(shù)后咳嗽咳痰者,選用桔梗、前胡藥對,宣降相濟以恢復(fù)肺之氣機,以桑白皮、浙貝母、枇杷葉潤肺化痰止咳;痰中帶血者,給予仙鶴草、白茅根等收斂止血;痰多嚴重者給予川貝粉早晚分沖以清解肺熱、止咳化痰。術(shù)后焦慮抑郁、情志不暢者,給予柴胡、梔子、郁金等疏肝理氣;眠差者,陰陽之氣不能相交,正氣無以來復(fù),給予酸棗仁、柏子仁、夜交藤等養(yǎng)心安神,伍合歡皮疏肝解郁安神。肺氣虧虛日久,病及母臟致脾氣不足,日久則納呆便溏,給予茯苓、黨參、薏苡仁等健脾益氣,給予焦三仙、雞內(nèi)金助運,給予芡實、訶子、肉豆蔻澀腸止瀉;對于年老體弱的患者或久病損及腎中陰陽者,林教授也常予菟絲子、杜仲、續(xù)斷、淫羊藿等溫補脾腎,培元固本。

4 驗案舉隅

某,女,56歲,2018年9月24日初診。主訴:右肺中葉鱗狀細胞癌術(shù)后,ⅠB期。患者于2018年5月體檢查胸部CT示:雙肺散在多發(fā)結(jié)節(jié),較大位于右肺中葉。2018年7月23日于北京腫瘤醫(yī)院行手術(shù),術(shù)后病理示:右肺中葉腫物1.4 cm×1.2 cm×1.0 cm,癌侵及臟層胸膜,未見脈管內(nèi)癌栓及神經(jīng)侵犯,支氣管斷端及血管斷端未見癌,淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移(LM 0/8);結(jié)合免疫組織化學(xué),符合低分化鱗狀細胞癌;病理分期:pT2aN0。術(shù)后未行其他治療?？滔掳Y:咳嗽,少痰,乏力,氣短,精神差,近半年消瘦8斤,納眠尚可,大便偏干,1次/d。舌淡,苔白,脈沉細。西醫(yī)診斷:右肺鱗癌術(shù)后。中醫(yī)診斷:肺積,證屬氣陰兩虛、余毒未清。治法:以益氣養(yǎng)陰、解毒抗癌為主,輔以養(yǎng)血活血、止咳化痰。處方:生黃芪15 g、焦白術(shù)10 g、防風(fēng)10 g、天麥冬各10 g、雞血藤20 g、白芍10 g、紫蘇梗10 g、佛手10 g、柏子仁10 g、合歡皮10 g、紅景天18 g、靈芝10 g、浙貝母10 g、枇杷葉10 g、覆盆子10 g、肉蓯蓉12 g、金蕎麥15 g、預(yù)知子15 g、凌霄花15 g、白花蛇舌草15 g、川貝粉4 g。共30劑,每日1劑,水煎服,早晚分服。中成藥予威麥寧膠囊1.6 g/次,3次/d;貞芪扶正顆粒5 g/次,2次/d。

2018年12月31日二診:復(fù)查胸部CT示右肺下葉微小結(jié)節(jié)約0.3 cm,基本同前。刻下癥:咳嗽、咳痰較前明顯好轉(zhuǎn),劇烈活動后氣短,晨起口苦,易感冒,納可,眠易醒,大便稍干。舌淡紅,苔白,脈沉細。中醫(yī)治則仍以益氣養(yǎng)陰、解毒抗癌為主。處方:蜜黃芪20 g、焦白術(shù)10 g、防風(fēng)10 g、天麥冬10 g、白芍10 g、佛手10 g、柏子仁10 g、肉蓯蓉12 g、紅景天18 g、靈芝10 g、覆盆子10 g、金蕎麥15 g、預(yù)知子15 g、凌霄花15 g、土茯苓15 g。共30劑,每日1劑,水煎服,早晚分服。給予參一膠囊20 mg/次,2次/d。

2019年7月20日三診:復(fù)查CT基本同前,全血、生化、腫標均未見異常。刻下癥:胸骨下時有疼痛,休息后可自行緩解,喉間偶有痰,畏寒怕冷,易感冒,納眠可,二便調(diào)。舌紅,苔白,脈沉細。用藥仍以益氣養(yǎng)陰、解毒抗癌為主。處方:生黃芪15 g、焦白術(shù)10 g、防風(fēng)10 g、天麥冬10 g、玄參10 g、雞血藤20 g、佛手10 g、桑白皮10 g、露蜂房6 g、紅景天18 g、靈芝10 g、菟絲子10 g、焦神曲15 g、凌霄花15 g、預(yù)知子15 g、白花蛇舌草15 g。共30劑,每日1劑,水煎服,早晚分服。中成藥予貞芪扶正顆粒5 g/次,參一膠囊20 mg/次,均2次/d。

2020年1月8日四診:復(fù)查基本同前,全血、生化、腫標未見異常。刻下癥:腹脹、矢氣多,喉間偶有痰,鼻干,體力較前好轉(zhuǎn),納眠可,二便調(diào)。舌淡紅,苔白,脈沉細。中醫(yī)治則同前。處方:蜜黃芪15 g、焦白術(shù)10 g、防風(fēng)10 g、白芍10 g、雞血藤20 g、郁金10 g、知母10 g、天麥冬10 g、桑白皮10 g、大腹皮10 g、川續(xù)斷10 g、石斛15 g、紅景天12 g、白英15 g、預(yù)知子15 g、半邊蓮15 g、白花蛇舌草15 g、玄參10 g。共30劑,每日1劑,水煎服,早晚分服。中成藥繼予貞芪扶正顆粒?；颊呤胤椒幇肽旰笾T癥好轉(zhuǎn),無明顯不適,復(fù)查腫瘤標志物、CT等未見異常,遂遵醫(yī)囑停藥,規(guī)律復(fù)查至今未見疾病復(fù)發(fā),身體恢復(fù)良好。

按語:患者中年女性,肺癌術(shù)后兩月前來就診?；颊咝g(shù)后未行西醫(yī)輔助治療,中醫(yī)當以鞏固治療為主。患者初診時咳嗽、咳痰、乏力、氣短明顯,結(jié)合舌脈,辨證屬氣陰兩虛、余毒未清,治療以益氣養(yǎng)陰、解毒抗癌為主,兼以養(yǎng)血活血、止咳化痰。林教授以生黃芪、焦白術(shù)、防風(fēng)、天麥冬、紅景天、靈芝益氣養(yǎng)陰,雞血藤、白芍養(yǎng)血活血,浙貝母、枇杷葉、川貝粉止咳化痰,紫蘇梗、佛手理氣散結(jié),柏子仁、合歡皮安神助眠,覆盆子、肉蓯蓉溫陽益腎,固護元陽。大隊藥物培本扶正,伍以金蕎麥、預(yù)知子、凌霄花、白花蛇舌草解毒抗癌。二診時患者咳嗽咳痰好轉(zhuǎn),氣短仍明顯,去浙貝母、枇杷葉,易生黃芪為蜜黃芪,并加大用量,以強益氣養(yǎng)血之力。三診時患者氣短較前明顯好轉(zhuǎn),新出現(xiàn)胸骨下疼痛、畏寒,遂在益氣養(yǎng)陰、解毒抗癌的基礎(chǔ)上加雞血藤養(yǎng)血活血、菟絲子溫補腎陽。四診時患者肺系癥狀基本消失,出現(xiàn)腹脹、矢氣多、鼻干等癥狀,加大腹皮、郁金以暢行中焦氣機,知母、石斛以養(yǎng)陰潤燥,同時參《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中錫純之意,黃芪佐知母,扶正不助火。林教授在此患者的診治中,始終以益氣養(yǎng)陰、解毒抗癌為法,根據(jù)癥狀變化調(diào)整用藥,在預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的同時提高患者生命質(zhì)量。林教授用藥平和,多選藥食同源之品,緩緩糾偏以助正氣,有抗癌祛邪之效卻不妄攻,處方可久服而無不耐受。

5 小結(jié)

早期肺癌患者經(jīng)手術(shù)治療后以定期隨訪復(fù)查為主,但患者術(shù)后往往會出現(xiàn)一系列手術(shù)相關(guān)癥狀,影響患者的生命質(zhì)量,且術(shù)后未行輔助治療,隨訪期間仍面臨著疾病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。因此,減輕術(shù)后癥狀、促進術(shù)后康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是早期肺癌術(shù)后中醫(yī)治療的重點。林洪生教授在“固本清源”理論指導(dǎo)下,謹守病機,以益氣養(yǎng)陰、解毒抗癌為治療大法,佐以養(yǎng)血活血、健脾益腎等治法,臨證化裁加減,用藥平和,療效顯著。林教授在早期肺癌術(shù)后的中醫(yī)鞏固治療經(jīng)驗可為惡性腫瘤的中醫(yī)藥防治提供借鑒與參考。

利益沖突聲明:無。