盛明潔 楊美玉 唐龍妹 楊磊

摘 要隨著我國城鎮(zhèn)化進程加快，建成環(huán)境和居民生活方式發(fā)生巨大變化，致使超重和肥胖快速流行，嚴重威脅人民健康。近年來，西方學界對超重和肥胖誘發(fā)機制的關注從個體因素轉向環(huán)境風險因素，認為城市環(huán)境的“致胖化”是促進超重和肥胖流行的根本原因。然而，國內(nèi)相關研究尚處于起步階段。在梳理國內(nèi)外相關文獻的基礎上，基于2017—2018年《河北省人口與家庭健康狀況調(diào)查》數(shù)據(jù)，采用多層線性模型解析10分鐘生活圈和居住小區(qū)層面的建成和社會環(huán)境因素對居民超重和肥胖的影響。結果顯示，在控制了個體因素后，10分鐘生活圈層面的土地混合熵、不健康食品售賣點密度、綠地與開敞空間面積，以及居住小區(qū)層面的房價水平與居民超重和肥胖顯著相關。初步揭示出中國情境下社區(qū)致胖環(huán)境的基本特征及其機制，為從城市規(guī)劃視角控制超重和肥胖的流行提供一定依據(jù)。

關 鍵 詞致胖環(huán)境；超重和肥胖；10分鐘生活圈；居住小區(qū)；影響機制；社區(qū)

文章編號 1673-8985（2023）03-0047-06 中圖分類號 TU984 文獻標志碼 A DOI 10.11982/j.supr.20230307

0 引言

超重和肥胖（overweight and obesity）指“可損害健康的異?；蜻^量脂肪累積”[1]，可誘發(fā)高血壓、糖尿病等一系列慢性非傳染性疾病，被世界衛(wèi)生組織列為全球引起死亡的第5大風險因素[2]。近年來超重和肥胖在全球范圍內(nèi)流行，《2019年全球疾病負擔研究》顯示：1975—2016年，全球18歲及以上的成人超重和肥胖率由24.5%升至52.3%[3]。隨著我國城鎮(zhèn)化進程加快，建成環(huán)境和居民生活方式發(fā)生了巨大變化，超重和肥胖的流行趨勢更為嚴峻。據(jù)中國營養(yǎng)學會發(fā)布的報告顯示：2020年，中國50.7%的成人超重或肥胖[4]；其中肥胖人口總量已于2014年超過美國躍居世界首位[5]。據(jù)預測，2030年我國由超重和肥胖產(chǎn)生的醫(yī)療費用將達到4 180億元人民幣，占總醫(yī)療費用的21.5%，給國民經(jīng)濟造成沉重負擔[6]。控制超重和肥胖的流行迫在眉睫。

超重和肥胖流行的任務與城市環(huán)境的“致胖化”密切相關。致胖環(huán)境（obesogenic environ-ment）一詞最早由Swinburn等[7]， [8]50于1999年提出，指“通過影響個體和群體的致胖行為，促進超重和肥胖流行的一系列環(huán)境特征的總和”。既有文獻表明，致胖環(huán)境通過影響飲食、體力活動、睡眠和心理壓力等個體行為和心理因素，進而影響個體能量的攝入與消耗，最終增加超重和肥胖的風險。

目前，關于致胖環(huán)境的實證研究涉及區(qū)域、城市、社區(qū)多個空間層次。其中，社區(qū)層次的致胖環(huán)境被認為對居民超重和肥胖產(chǎn)生關鍵性影響[9]。大量實證研究揭示出社區(qū)建成環(huán)境和社會環(huán)境要素與居民的超重和肥胖狀態(tài)存在顯著關聯(lián)，社區(qū)環(huán)境因素可歸納為：社區(qū)形態(tài)、公共交通設施、食物環(huán)境、步行友好環(huán)境、休閑型體力活動環(huán)境、社會環(huán)境6個維度（見圖1）。

（1）社區(qū)形態(tài)方面，隨著社區(qū)密度和土地利用混合度的增加，居民使用步行和騎行等交通方式的概率增加，體力活動水平相應增加，進而有利于降低超重和肥胖的風險[10-11]。如Frank等[12]針對美國亞特蘭大13個社區(qū)的研究發(fā)現(xiàn)，隨著距離居住區(qū)1 km范圍內(nèi)的密度和土地利用混合度增加，居住區(qū)內(nèi)白人超重和肥胖率隨之下降。

（2）公共交通設施方面，隨著居住地周邊公交設施的完善，居民使用機動車的概率將降低，進而提高體力活動水平，降低超重和肥胖的風險[13-14]。如Rundle等[15]基于美國紐約調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，公交站點密度與居民超重和肥胖率呈負相關關系。這主要與公交站點提升居民步行的可能性有關。

（3）食物環(huán)境方面，隨著居住地周邊健康食品可獲得性的增加、不健康食品可獲得性的降低，居民的飲食行為更加健康，進而降低超重和肥胖的風險[16-17]。如Juliana等[18]基于巴西446名居民數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)查者家1.6 km的緩沖區(qū)范圍內(nèi)，居民的超重和肥胖率隨著健康食品可獲得性的增加而降低，隨不健康食品可獲得性的增加而增加。

（4）步行友好環(huán)境（主要通過密度、多樣目的地、步行友好設計等指標進行測度）的改善，將促進居民進行交通型體力活動，進而改善居民超重和肥胖狀態(tài)[19]1093，[20]。如Ken等[21]基于美國猶他州鹽湖縣564個街區(qū)的調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)增加社區(qū)的步行性可有效緩解居民超重和肥胖風險。其中，隨著密度、多樣目的地、步行友好設計的增加，居民超重和肥胖率隨之降低。

（5）休閑型體力活動環(huán)境主要體現(xiàn)為體育設施密度和種類、綠地和開敞空間密度和面積等，將影響休閑型體力活動，進而影響居民超重和肥胖狀態(tài)[22-23]。如Giles-Corti等[24]基于澳大利亞1 803名成人調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，鄰里環(huán)境中體育設施密度與居民超重和肥胖率呈負相關關系，其中主要與居民的體力活動增加有關；Coombes等[25]基于英國布里斯托爾調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)據(jù)調(diào)查者家800 m緩沖區(qū)范圍內(nèi)，綠地的可達性與超重和肥胖率存在負相關性，與居民體力活動水平存在正相關性。

（6）社會環(huán)境方面，社區(qū)的安全程度將影響居民從事體力活動的意愿、睡眠情況和心理壓力，進而影響超重和肥胖狀態(tài)[19]1095，[26]8；社區(qū)社會經(jīng)濟水平和社會融合程度將影響居民的健康生活意識，通過影響飲食、體力活動和心理壓力，進而影響居民超重和肥胖狀態(tài)[27-28]。Catlin等[29]基于美國密蘇里州的調(diào)查顯示，社區(qū)安全感知與居民超重狀態(tài)呈負相關性。Estabrooks等[30]的研究表明，體力活動設施隨社區(qū)社會經(jīng)濟水平的增加而增加，社會經(jīng)濟水平較低的社區(qū)體力活動設施數(shù)量約為社會經(jīng)濟水平較高的社區(qū)體力活動設施數(shù)量的1/2，導致居民體力活動水平較低，增加了超重和肥胖的風險。Cuevas等[31]基于美國1 501名成人的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)融合度越高，居民超重和肥胖水平越低，與社區(qū)融合改善居民的心理健康和促進體力活動有關。

因此，社區(qū)規(guī)劃可成為改善致胖環(huán)境、控制超重和肥胖流行的重要工具。相較于傳統(tǒng)的醫(yī)學干預，社區(qū)規(guī)劃可以通過對環(huán)境主動式的干預，達到預防性、低成本、不易逆轉的效果。例如，紐約“綠色家族”（La Familia Verde）項目通過在社區(qū)中增加社區(qū)菜園和農(nóng)產(chǎn)品市場，推行健康飲食模式，最終降低居民超重和肥胖的風險。波士頓的“改善薩默維爾”（Shape Up Sommerville）計劃采取了改善社區(qū)可步行性和可騎行性、增加社區(qū)農(nóng)產(chǎn)品市場等環(huán)境干預措施，有效控制了超重和肥胖的流行。

相比之下，我國社區(qū)致胖環(huán)境研究才剛剛起步，實證研究較為匱乏。我國城市化階段與西方不同，建成環(huán)境和社會經(jīng)濟背景與西方城市

均存在顯著差異，既有研究揭示出西方結論并不完全適用于中國城市[32-34]，難以指導中國城市社區(qū)致胖環(huán)境的改善，亟需探索我國城市情境下的社區(qū)致胖環(huán)境特征和機制。因此，本文在梳理國內(nèi)外相關文獻的基礎上，基于2017—2018年《河北省人口與家庭健康狀況調(diào)查》數(shù)據(jù)，從“10分鐘生活圈—居住小區(qū)”2個層次構建致胖環(huán)境指標，采用多層線性模型探究其對居民超重和肥胖狀態(tài)的影響，以期厘清中國情境下社區(qū)致胖環(huán)境的基本特征，為從環(huán)境視角控制超重和肥胖的流行提供一定依據(jù)。

1 數(shù)據(jù)來源與研究方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與指標構建

本文采用的個體數(shù)據(jù)來自2017—2018年開展的《河北省人口與家庭健康狀況調(diào)查》。該調(diào)查由河北醫(yī)科大學受河北省衛(wèi)生和計劃生育委員會委托開展，采用多階段分層整群抽樣方法，覆蓋河北省全部11個地級市，分為農(nóng)村和城市2個層次，本文采用城市數(shù)據(jù)。城市抽樣中，每個城市隨機抽取1個區(qū)，每個區(qū)按GDP分為2個層次，每層各抽1個街道，共隨機抽取2個街道；每個街道根據(jù)管轄的社區(qū)建設年代分為2個層次，每層各抽取1個社區(qū)，每個社區(qū)隨機抽取30戶，最終抽取來自11個城市44個社區(qū)的1 320戶城市家庭。本文根據(jù)研究慣例剔除了體重過輕的樣本和無法核實信息的社區(qū)，最終采用來自11個地級市42個城市社區(qū)的1 572份樣本。根據(jù)既有文獻，構建性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、是否患有慢性病、吸煙頻率、飲酒頻率等7項個體層面的自變量（見表1）。

社區(qū)層面自變量包括10分鐘生活圈和居住小區(qū)2個空間層次。10分鐘生活圈數(shù)據(jù)由百度地圖等開放網(wǎng)站爬取獲得。10分鐘生活圈范圍界定為：以受訪者居住小區(qū)出入口為起點，800 m的步行距離內(nèi)所有可通行街道的緩沖區(qū)范圍。10分鐘生活圈層次選取的指標包括：建筑密度、土地混合熵、公共汽車站點密度、健康食品售賣點密度、不健康食品售賣點密度、目的地密度、體育設施密度、綠地與開敞空間面積（見表1）。居住小區(qū)數(shù)據(jù)由百度地圖、百度街景、安居客等開放網(wǎng)站爬取。居住小區(qū)層次選取的指標包括建筑密度、是否為開放社區(qū)、房價水平（見表1）。其中，由于數(shù)據(jù)的限制，社會環(huán)境方面僅考慮了社會經(jīng)濟水平對居民超重和肥胖狀態(tài)的影響，并用房價水平指標進行測度。

因變量為超重或肥胖狀態(tài)（體重正常＝0，超重或肥胖＝1）。采用身體質量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）衡量居民超重和肥胖狀態(tài)。根據(jù)《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南（試行）》，BMI24.0—27.9為超重，BMI≥28.0為肥胖。本文中49%的受訪者為超重或肥胖。

1.2 研究方法

考慮到數(shù)據(jù)的空間嵌套關系，本文采用多層線性模型（Hierarchical Linear Model，HLM）中的雙層HLM模型進行分析。模型設置如下：

個體層面：

式中：Yij表示個體層面的超重或肥胖狀態(tài)；XiJ表示個體層面的影響因素；WiJ表示10分鐘生活圈和居住小區(qū)層面的影響因素，i個體嵌套于j個空間單元中；β0j、β1j是隨機變量，分別取決于10分鐘生活圈和居住小區(qū)層面解釋變量與隨機效應。

本文構建零模型、隨機效應模型和隨機截距模型3個模型。零模型分析解釋變量中的組間效應與組內(nèi)效應；隨機效應模型分析個體層面變量對超重和肥胖的影響；隨機截距模型在控制個體層面變量后，分析10分鐘生活圈和居住小區(qū)層面因素對居民超重和肥胖的影響。

2 分析結果

2.1 零模型與隨機效應模型結果

零模型的組內(nèi)相關系數(shù)為2.73%，屬于低強度關聯(lián)[35]，即認為個體超重和肥胖中約有2.73%的變異來自10分鐘生活圈和居住小區(qū)層面（見表2）。由于本文采用42個社區(qū)的1 572個樣本，平均組內(nèi)樣本較大（每個社區(qū)37.4個樣本），客觀上會降低組間變異對整體變異的貢獻[36]。加之考慮到數(shù)據(jù)的嵌套結構，因此采用多層線性模型仍是必要的。

隨機效應模型中，僅考慮個體層面因素對超重和肥胖的影響時，年齡、性別、婚姻狀況、是否患有慢性病、飲酒頻率均會對居民超重和肥胖產(chǎn)生顯著影響（見表3）。已婚、男性、年齡越大、患有慢性病、經(jīng)常飲酒的受訪者，超重和肥胖的風險更大。上述結論與既有研究揭示的規(guī)律基本一致。

2.2 隨機截距模型結果

在控制個體層面的變量后，分析10分鐘生活圈和居住小區(qū)層面的變量對居民超重和肥胖的影響。結果顯示：10分鐘生活圈層面的土地混合熵、不健康食品售賣點密度、綠地與開敞空間面積，以及居住小區(qū)層面的房價水平與居民的超重和肥胖顯著相關（見表3）。

10分鐘生活圈層面的土地利用混合熵與居民超重和肥胖顯著正相關，即表明土地利用混合度越高，居民超重和肥胖風險越高。該結論與西方研究結論相反。西方文獻顯示，居住地周邊的土地利用混合度越高、各類目的地越集聚，居民采用步行、騎行等方式出行的比例越高，進而提升體力活動水平，降低超重和肥胖的風險[37-38]。造成這種差異的原因可能在于：第一，相比西方城市，中國城市明顯呈現(xiàn)高密度、高混合度的特征，加之中國城市家庭小汽車普及率遠不如西方，因此中國城市居民不得不采取步行、騎行等出行方式。過高的土地利用混合度，不僅不能顯著提升居民步行、騎行的比例，反而會縮短居民的出行距離，使得體力活動水平降低，進而增加超重和肥胖風險。第二，土地利用混合度越高，意味著大量商業(yè)、公共服務設施和居住功能的混合，有可能提高不健康食品售賣點的可達性，增加居民對高糖、高脂的不健康食品的攝入量，進而增加超重和肥胖的風險[39-40]。第三，土地利用混合度較高，可能帶來人流過多、噪聲等消極影響，增加居民的不安全感，導致心理壓力增加，進而增加超重和肥胖風險[41]。

10分鐘生活圈層面的不健康食品售賣點密度與居民超重和肥胖顯著正相關，即10分鐘生活圈內(nèi)不健康食品售賣點的密度越高，居民超重和肥胖的風險越高。該結論與西方結論一致。而本文中健康食品售賣點密度并未體現(xiàn)出顯著影響，其可能的原因在于：西方發(fā)達國家飲食結構為“富裕型”模式，特征為高脂高糖、低膳食纖維；我國飲食結構大體為“溫飽型”模式，特征為低脂低糖、膳食纖維充足[8]52。我國城市中售賣蔬菜、水果等健康食品的零售點普遍存在，該類型零售點適度增加或減少，并不顯著影響居民對健康食品的攝入；相反，售賣西式快餐、含糖飲料、糕點、糖果等不健康食品零售點的增加，將引導居民的飲食結構向“西方化”轉型，增加超重和肥胖的風險。

10分鐘生活圈層面的綠地與開敞空間面積與居民超重和肥胖顯著正相關，即10分鐘生活圈內(nèi)綠地與開敞空間面積越大，居民超重和肥胖的風險越高。這與西方研究結論相反。西方研究顯示，居住地周邊綠地和開敞空間面積越高，將有利于居民進行休閑型體力活動，進而提高居民的體力活動水平，降低超重和肥胖風險[42-43]。造成這種差異的原因可能在于，中國城市管理中，綠地大多數(shù)不可進入，因此，過多的綠地面積反而會擠占本就有限的體力活動空間，造成體力活動水平下降、超重和肥胖風險增加（見圖2）。同時，本文主要依據(jù)衛(wèi)星影像來提取綠地和開敞空間面積，沒有考慮綠地和開敞空間的權屬問題，也可能是造成該指標顯著的原因之一。

居住小區(qū)層面的房價水平與居民超重和肥胖顯著負相關，即居住小區(qū)居民的平均社會經(jīng)濟水平越高，居民超重和肥胖的風險越低。該結論與西方結論基本一致：隨著社區(qū)社會經(jīng)濟水平的提升，健康生活方式會更流行，居民更傾向于購買健康食品、經(jīng)常進行體育鍛煉[44-45]；同時，社區(qū)社會經(jīng)濟水平越高，往往安全性越高，能降低居民的心理壓力，間接降低超重和肥胖發(fā)生的風險[26]6。

3 結論與討論

本文基于河北省11個地級市42個城市社區(qū)的1 572份樣本，采用多層線性模型分析與居民超重和肥胖顯著關聯(lián)的環(huán)境特征。研究結果顯示，中國城市致胖環(huán)境特征與西方城市存在較大差異：中國城市中，隨著居住地周邊的土地利用混合度提升，居民超重和肥胖的風險反而增加；綠地和開敞空間面積的增加，也將增加居民超重和肥胖的風險。此外，10分鐘生活圈的建筑密度、公共汽車站點密度、健康食品售賣點密度、目的地密度、體育設施密度，以及居住小區(qū)的建筑密度、是否為開放社區(qū)等指標，在本文中均未與居民超重和肥胖狀態(tài)顯著關聯(lián)。中西方城市建成環(huán)境密度、居民出行方式和基礎飲食結構的差異是造成上述致胖環(huán)境特征與機制差異的重要原因。

因此，為減緩我國超重和肥胖的流行趨勢，本文提出以下規(guī)劃建議：

（1）提倡社區(qū)健康規(guī)劃納入健康影響評估分析，合理優(yōu)化社區(qū)土地功能

明確居民在健康方面的核心需求和主要問題，合理優(yōu)化社區(qū)土地利用功能。可通過對社區(qū)進行健康影響評估分析，從而基于現(xiàn)狀診斷結果對社區(qū)用地布局進行調(diào)整。如居民時空行為分析，可通過明確促進體力活動和社會交往的土地功能要素，進而增加體育設施或綠地和開敞空間、健身步道等；不健康食品暴露的時空特點分析，可通過明確社區(qū)中不健康食品售賣點的主要集聚區(qū)、類型、影響范圍，進而提出用地功能方面的優(yōu)化措施。

（2）構建“食物地圖”系統(tǒng)，優(yōu)化社區(qū)食物環(huán)境

為降低不健康食品售賣點的密度，可構建社區(qū)“食物地圖”，分析食品售賣點選址的影響因素、不同類型鄰里食品售賣點的空間分布差異性、不健康食品暴露的時空特點、不同類型食品售賣點出售食物品種和價格的差異等，得出社區(qū)“食物地圖”現(xiàn)狀評價結果，從而針對不健康食品聚居區(qū)區(qū)域進行優(yōu)化改造，以優(yōu)化社區(qū)食物環(huán)境。

（3）提高綠地對體力活動的兼容性，促進健康行為

在不擴建、不降低植被覆蓋率的前提下，增加可步入式綠地空間，如林下廣場、可步入式草坪，進而增加公園體力活動空間。其中，增加林下廣場可通過在喬木圍合的開闊綠地，通過鋪設植草磚或鵝卵石、調(diào)整樹木排列形式、改變場地地形等措施，進而提高空間的可使用性。可步入式草坪可通過選取適宜、耐踩踏的草種，增加綠地的可進入性，為居民提供更多的活動空間。同時，還可推進學校運動場地分時段向社會開放。

（4）通過讓公眾參與致胖環(huán)境干預決策，促進社區(qū)健康生活意識的流行

應鼓勵社區(qū)居民廣泛參與到致胖環(huán)境干預的各個環(huán)節(jié)中，從而提升居民的健康生活意識。可通過建立健全與公眾的溝通機制，包括組織致胖環(huán)境服務委員組、構建致胖環(huán)境服務專欄等，幫助公眾參與干預決策和信息反饋。同時可通過舉辦社會活動，如“繪畫食物地圖”“空間改造節(jié)”等，促進社會對致胖環(huán)境干預的認知與參與，為社區(qū)居民營造公眾參與的氛圍。此外，社區(qū)部門還可以通過深入開展健康知識培訓，對社區(qū)居民開展健康宣傳教育，鼓勵居民參與致胖環(huán)境干預決策。

由于數(shù)據(jù)的限制，本文僅識別了與超重和肥胖存在顯著關聯(lián)的環(huán)境因素，未檢驗其作用路徑和中介變量；未能獲取不同個體屬性對于環(huán)境指標的主觀感知差異，缺乏對部分社會環(huán)境要素的考慮。未來的研究中可以嘗試將個體的飲食、體力活動、睡眠和心理壓力等指標作為中介變量納入分析；同時增加實地調(diào)研并自行設計、收集問卷，增加對主觀感知數(shù)據(jù)的收集。以解析中國情境下社區(qū)致胖環(huán)境的具體影響路徑，進一步明確應對超重和肥胖的城市規(guī)劃干預重點。

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