□ 戴淑萍DAI Shu-ping 范麗芳FAN Li-fang 顏勤明YAN Qin-ming

信息技術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展的必然需求，國家衛(wèi)計(jì)委和國家中醫(yī)藥局發(fā)布的《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃(2018—2020 年)》[1]中提出：鼓勵(lì)醫(yī)院利用“互聯(lián)網(wǎng)+”信息技術(shù)。近年來，隨著全國靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS) 的普及和PIVAS工作強(qiáng)度的增大，很多醫(yī)院為了滿足自身需求在不同工作環(huán)節(jié)應(yīng)用了信息化手段[2-3]，取得了很好的效果。我院是浙江省地市級三甲綜合性醫(yī)院，緊跟現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)發(fā)展需求，積極引入各項(xiàng)信息設(shè)備應(yīng)用于實(shí)踐。本研究主要介紹了我院PIVAS 利用信息技術(shù)及智能機(jī)器提高PIVAS 工作質(zhì)量的實(shí)踐，為臨床提供更好藥學(xué)服務(wù)提供參考。

前置審方信息化軟件應(yīng)用

處方前置審核是指醫(yī)生發(fā)送到藥劑科的用藥醫(yī)囑或處方，經(jīng)過藥師對用法用量、有無存在有害的藥物相互作用、配伍禁忌、溶媒選用是否適宜等內(nèi)容進(jìn)行是否合理判定，如處方或醫(yī)囑用藥合理，再進(jìn)入計(jì)費(fèi)及調(diào)配的步驟。沒有經(jīng)過審核或判為不合理的醫(yī)囑或處方是不能進(jìn)入收費(fèi)或調(diào)配環(huán)節(jié)的。處方前置審核是藥師參與合理用藥工作的一個(gè)重要組成環(huán)節(jié)，也是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的重要方向[4]。目前，處方前置審核包括信息系統(tǒng)自動(dòng)審核、全人工審核、信息系統(tǒng)審核與人工審核相結(jié)合等多種模式。我院PIVAS 采用軟件審核+人工審核相結(jié)合的方法對病區(qū)醫(yī)囑進(jìn)行審核。2016 年我院PIVAS 引入“逸曜合理用藥管理系統(tǒng)”，將其嵌入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)中。“逸曜合理用藥管理系統(tǒng)”前置審核系統(tǒng)中原已自帶有審核規(guī)則600 余萬條，藥師再根據(jù)臨床科室用藥特點(diǎn)、當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策等相關(guān)內(nèi)容對醫(yī)囑前置審核系統(tǒng)進(jìn)行精細(xì)化修訂，對審核規(guī)則庫進(jìn)行增補(bǔ)完善，從用法用量、相互作用、適應(yīng)證、遴選藥品、禁忌證、重復(fù)用藥等維度進(jìn)行用藥審核。首先，醫(yī)師開具醫(yī)囑，經(jīng)過HIS 發(fā)送到藥劑科的智能審方系統(tǒng)，該系統(tǒng)會(huì)調(diào)取強(qiáng)大的預(yù)設(shè)規(guī)則知識庫，自動(dòng)進(jìn)行警示級別的判定。根據(jù)用戶設(shè)定規(guī)則，警示級別在6 級及以下的醫(yī)囑會(huì)采取自動(dòng)通過。警示級別大于6 級的醫(yī)囑(其中包括含有重點(diǎn)監(jiān)控、醫(yī)保限制使用、細(xì)胞毒等高風(fēng)險(xiǎn)類通常設(shè)置成8 級)必須要經(jīng)過審方藥師的人工判定步驟。對于存在不確定性的醫(yī)囑，審方藥師則可在系統(tǒng)上輸入不合理的理由相關(guān)內(nèi)容，彈窗發(fā)送給醫(yī)師處方開具界面，醫(yī)師則把反饋信息和處方再次返回到藥師的審方系統(tǒng)，藥師做權(quán)衡再?zèng)Q定是否通過。為提高工作效率，還設(shè)置了審方手機(jī)專線，可以與醫(yī)師開展實(shí)時(shí)溝通。審方信息軟件嵌入HIS系統(tǒng)結(jié)合人工審核，這種前置審核模式可以快速又有效地實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑(處方)的審核，是值得推廣的工作模式。2021 年我院引入“臨床用藥決策系統(tǒng)”，運(yùn)作模式為當(dāng)醫(yī)師在線提交處方后，首先由AI 根據(jù)知識庫規(guī)則進(jìn)行審核，通過則直接進(jìn)入處方流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)，反之則退回到醫(yī)師處。如果醫(yī)師進(jìn)行了修改，AI 再次審核通過則進(jìn)入下一環(huán)節(jié)，如果醫(yī)師不采納AI 意見，則處方流轉(zhuǎn)至藥師處，由藥師進(jìn)行人工審核，藥師可通過系統(tǒng)與處方醫(yī)師實(shí)時(shí)溝通，對存在嚴(yán)重問題的處方實(shí)行二次攔截，從源頭確保醫(yī)囑用藥的合理性。對于不合理的處方，系統(tǒng)通過事后評估可實(shí)現(xiàn)基于知識庫的醫(yī)囑分析，并持續(xù)性地反饋給知識庫，使知識庫不斷迭代優(yōu)化。智能決策系統(tǒng)使系統(tǒng)具備類似“醫(yī)師+藥師”的專家思維機(jī)制[5]，具備了融合深度學(xué)習(xí)模型，不斷升級更新的醫(yī)學(xué)知識庫和患者信息進(jìn)行決策推理的強(qiáng)大功能。

智能貼簽排藥機(jī)應(yīng)用

我院PIVAS 的工作模式為審方藥師對病區(qū)醫(yī)囑進(jìn)行審核后，依據(jù)用藥時(shí)間、給藥方式、藥物特性、患者液體量等信息進(jìn)行綜合分析，按照同一天內(nèi)給藥時(shí)間順序分為7 個(gè)調(diào)配批次，再按不同病區(qū)逐個(gè)打印輸液標(biāo)簽貼簽擺藥。然而，相同品規(guī)的藥物在各個(gè)病區(qū)的醫(yī)囑中都會(huì)使用，在擺藥工作中，需要多次取藥，存在往返重復(fù)操作的弊端。在智能貼簽系統(tǒng)應(yīng)用前，至少需7 名藥師承擔(dān)人工貼簽擺藥和分批次擺筐，長時(shí)間重復(fù)機(jī)械化的操作易使人精神疲憊，容易疏忽導(dǎo)致所貼輸液品種錯(cuò)誤[6]。2021 年P(guān)IVAS 引入兩套某智能系統(tǒng)有限公司生產(chǎn)的智能貼簽機(jī)(TQ-110 型)和藥品統(tǒng)排機(jī)(ZQ-312 型)，實(shí)現(xiàn)了按藥品品種進(jìn)行統(tǒng)排貼簽工作模式。智能化的貼簽機(jī)打印與流水化的人工擺藥相結(jié)合，簡化流程環(huán)節(jié)，明顯提高擺藥貼簽工作效率，也減少了相關(guān)差錯(cuò)事件，降低了人員勞動(dòng)強(qiáng)度[7](僅需1 名工勤人員、3 名藥師參與)。此外，在傳統(tǒng)的人工貼簽分揀模式下，貼簽、擺藥、核對職責(zé)的藥師常頻繁穿插，擺藥排筐占地面積大，來回走動(dòng)耗時(shí)費(fèi)力，工作高峰期整個(gè)PIVAS 現(xiàn)場的排藥車多，履行排藥、貼簽、核對職能的藥師人數(shù)較多，藥架上排放的藥品凌亂，環(huán)境嘈雜、空間雜亂無序。自動(dòng)化智能貼簽系統(tǒng)應(yīng)用的統(tǒng)排模式由智能貼簽、統(tǒng)一擺藥、流程清晰簡明，工作現(xiàn)場安靜有序，有效避免了人工貼簽錯(cuò)誤和混淆輸液批次情況的發(fā)生，并且貼簽用時(shí)明顯縮短，貼簽的準(zhǔn)確性和效率均顯著提高，大大節(jié)省了人力成本。

配藥機(jī)器人應(yīng)用

PIVAS 部門的工作量繁重，傳統(tǒng)的手工配液操作效率相對低下，需要較多的人員配備。而員工因?yàn)殚L期重復(fù)高頻率、高強(qiáng)度的配置工作，手部關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重勞損或者變形的病態(tài)現(xiàn)象，偶爾還會(huì)發(fā)生意外刺傷，導(dǎo)致員工產(chǎn)生消極的工作情緒。此外，手動(dòng)反復(fù)穿刺操作會(huì)導(dǎo)致微粒容易出現(xiàn)，成品輸液質(zhì)量得不到保障。配置人員的手套表面的微生物，亦會(huì)加大成品輸液被污染的風(fēng)險(xiǎn)。有報(bào)道認(rèn)為，靜脈輸液污染是引起醫(yī)院院內(nèi)感染的重要原因之一[8]。我院PIVAS 引入某醫(yī)療機(jī)器人有限公司配藥機(jī)器人，適用于大部分西林瓶包裝藥品的配置(除了極難溶的藥品)，可用于配置細(xì)胞毒藥品、抗菌藥物和各種普通藥物。配藥機(jī)器人固定置于封閉的潔凈操作臺面上，配置人員在機(jī)器的觸屏界面進(jìn)行配制參數(shù)的設(shè)定，在機(jī)器上夾好需配的藥品和對應(yīng)的輸液袋，配藥機(jī)器人自動(dòng)靈活地進(jìn)行抽吸操作，完成定量藥物配制。配藥機(jī)器人預(yù)設(shè)了多種溶解方式，在藥液配制過程中，沖配人員可以不用直接接觸藥物，避免了職業(yè)暴露與職業(yè)傷害，降低了勞動(dòng)強(qiáng)度，有效提升了職業(yè)幸福感，也減少了配藥過程藥品的交叉污染。經(jīng)過對比測算，人工與機(jī)器的配藥速度基本相當(dāng)，而大量同種西林瓶藥物的配制，機(jī)器人配置速度可稍占優(yōu)勢。不過此類型配藥機(jī)器人在性能上也有一些缺陷，比如藥瓶品種夾具配備尚不夠齊全，20 毫升以上的西林瓶藥品和2 毫升以下的安瓿藥品尚不能安裝在配液機(jī)器上操作。此外，對于一些需要特別要求進(jìn)行配置的藥物，比如化療藥紫杉醇白蛋白(結(jié)合型)在配制時(shí)不能搖晃，因此也無法在該類型機(jī)器上配置，這些缺點(diǎn)亟待機(jī)器工程師進(jìn)行優(yōu)化。

自動(dòng)分揀機(jī)應(yīng)用

早期傳統(tǒng)的PIVAS 在輸液成品分揀環(huán)節(jié)是人工手動(dòng)模式，工作環(huán)節(jié)繁瑣，分揀用時(shí)較長，分揀準(zhǔn)確度人為干擾因素較多。2021 年我院PIVAS 引入某公司的FJ-316 型成品輸液智能分揀機(jī)，該裝置可對50mL、100mL、250mL 和500mL 軟袋輸液進(jìn)行自動(dòng)識別分類，完成多個(gè)步驟的自動(dòng)分揀，如核對確認(rèn)，自動(dòng)分揀，并清點(diǎn)相應(yīng)科室存放筐中的產(chǎn)品，分揀時(shí)速達(dá)到2000 袋/小時(shí)。目前，我院的PIVAS 約95%的成品輸液使用該機(jī)器進(jìn)行流水式自動(dòng)分揀。PIVAS承擔(dān)了全院27 個(gè)臨床科室的臨時(shí)和長期輸液醫(yī)囑的配置，日平均配置量約3300 袋，除外細(xì)胞毒藥品、腸外營養(yǎng)液和瓶裝輸液，每天需要將約3000 袋配置液體在2 個(gè)時(shí)段內(nèi)分成7 個(gè)批次進(jìn)行分揀：7 ∶30～12 ∶30 分揀01～04 批次，14∶00～16∶30 分揀05～07 批次。各個(gè)批次藥品配置完成后，成品輸液傳出至配置倉，排入分揀機(jī)傳送帶，機(jī)器識別輸液袋標(biāo)簽二維碼后通過機(jī)械臂分揀后送至相應(yīng)臨床科室。既往手工分揀的模式工序繁瑣、完成一個(gè)批次分揀需4 名藥師和3 名工人，而且分錯(cuò)科室的現(xiàn)象頻發(fā)，臨床負(fù)面反饋意見較多，滿意度不高。自智能機(jī)械分揀模式實(shí)行后，輸液配制與分揀的自動(dòng)化等級提高，一次分揀只需要2 名藥劑師和2 名工人負(fù)責(zé)，減少了人員數(shù)量，工作程序也變得簡便流暢。各種類型的錯(cuò)誤率都有明顯降低，特別是“分錯(cuò)部門”的錯(cuò)誤率有較明顯下降，保障了臨床及時(shí)、準(zhǔn)確用藥。

氣動(dòng)物流傳輸系統(tǒng)應(yīng)用

“專職遞送隊(duì)伍＋手推車+多部電梯”一直是多數(shù)醫(yī)院的物流現(xiàn)狀[9]，該傳統(tǒng)模式明顯存在著不足之處：物流和人流、患者和醫(yī)護(hù)人員在電梯、樓梯上頻繁交叉流動(dòng)無形中增加了交叉感染和疾病傳播的危險(xiǎn)性，工作效率低下極大影響了急需藥品等物品在傳遞過程中的安全性和及時(shí)性。我院PIVAS 引入兩套氣動(dòng)物流傳輸系統(tǒng)，用于中小型醫(yī)療用品在密封管道中傳輸[10]，保證了臨床急需藥品的快速運(yùn)輸，保障了藥品運(yùn)輸過程的安全性。我院配備的兩套氣動(dòng)物流傳輸系統(tǒng)共有35 個(gè)站點(diǎn)，覆蓋全院臨床、醫(yī)技科室，每個(gè)站點(diǎn)有專用數(shù)字代碼，以用于藥品和檢驗(yàn)樣本的快速精準(zhǔn)傳遞?；颊咝栌玫募本人幤?，由護(hù)士電話通知藥師，藥師將配好的藥品置于氣動(dòng)子內(nèi)并放入管道，輸入需求科室代碼，通過氣動(dòng)物流傳輸系統(tǒng)送達(dá)臨床科室，確?；颊呒皶r(shí)用藥，提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。氣動(dòng)物流傳輸系統(tǒng)不足之處是氣動(dòng)子可容納的體積較小，只適合少量緊急藥品或小物品的傳送。

結(jié)語

信息化、智能化是改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的重要技術(shù)手段。在PIVAS 的工作中，降低人力成本、提高工作效率和質(zhì)量、提高PIVAS 中心運(yùn)行安全性需要引入有效的信息智能化軟件和設(shè)備，讓機(jī)器代替人工完成機(jī)械重復(fù)性操作，使藥師有更多精力關(guān)注用藥安全工作，提高患者用藥合理性。目前藥品使用信息化、智能化系統(tǒng)與設(shè)備還處于探索階段，技術(shù)尚不完全成熟，使用過程中難免會(huì)出現(xiàn)意外事件。需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對各個(gè)系統(tǒng)、設(shè)備制訂相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，保障工作流程的正常順利運(yùn)行。實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，不同的系統(tǒng)、設(shè)備由于標(biāo)準(zhǔn)、功能、接口不同，面臨著進(jìn)一步整合、優(yōu)化等工作，以使工作效率最大化。隨著自動(dòng)化和信息化技術(shù)的迅速發(fā)展和PIVAS 工作的需要，智能化設(shè)備將越來越多應(yīng)用于醫(yī)院診療工作。